1、消化道早期癌的內(nèi)鏡下治療,概 述,食管癌,胃癌,結(jié)直腸癌,消化道惡性腫瘤,概 述,Most frequent cancers: both sexes of the world,胃腸道腫瘤嚴重危害人類健康，有較高的發(fā)病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers: both sexes of China,概 述,中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌列第5、2、6位,GLOBOCAN 2008,流行病學(xué),流行病學(xué)-食管癌發(fā)病率,我國食管癌2008年新發(fā)病例259235余例，年齡標化發(fā)病

2、率16.7/10萬,日本食管癌2008年新發(fā)病例17497萬余例，年齡標化發(fā)病率3.6 /10萬,韓國食管癌2008年新發(fā)病例2057例，年齡標化發(fā)病率3.1 /10萬,流行病學(xué)-食管癌病死率,我國食管癌2008年死亡病例211084例，年齡標化死亡率13.4/10萬,日本食管癌2008年死亡病例11746例，年齡標化死亡率3.6/10萬,韓國食管癌2008年死亡病例1479例，年齡標化死亡率2.2/10萬,流行病學(xué)-胃癌發(fā)病率,我國胃癌2008年新發(fā)病例464439余例，年齡標化發(fā)病率29.9/10萬,日本胃癌2008年新發(fā)病例102040余例，年齡標化發(fā)病率31.1/10萬,韓國胃癌200

3、8年新發(fā)病例27098萬余例，年齡標化發(fā)病率41.4/10萬,流行病學(xué)-胃癌病死率,我國胃癌2008年死亡病例352315例，年齡標化死亡率22.3/10萬,日本胃癌2008年死亡病例56156例，年齡標化死亡率13.5/10萬,韓國胃癌2008年死亡病例10218例，年齡標化死亡率14.6/10萬,流行病學(xué)-結(jié)直腸癌發(fā)病率,我國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例231313例，年齡標化發(fā)病率14.2/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例101656例，年齡標化發(fā)病率31.5/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例23075例，年齡標化發(fā)病率35.2/10萬,流行病學(xué)-結(jié)直腸癌病死率,我國結(jié)直腸癌2

4、008年死亡病例110486例，年齡標化死亡率6.9/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年死亡病例43349例，年齡標化死亡率11.8/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年死亡病例7137例，年齡標化死亡率10.2/10萬,意義：,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，對高發(fā)區(qū)及高危人群定期行胃腸鏡檢查，從中可以發(fā)現(xiàn)癌前病變及時治療，降低癌癥的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，減少經(jīng)濟損失。,消化道早期癌,消化道早癌是指病變浸潤不超過粘膜下層，局限于黏膜層和黏膜下層的腫瘤。 其中局限于粘膜層的癌稱為“粘膜內(nèi)癌”。,早期癌內(nèi)鏡治療方法,激光治療（ Nd:YAG 激光治療 鈥激光治療） 微波凝固治療 光動力學(xué)療法(Phot

5、odynamic Therapy, PDT) 氬離子血漿凝固術(shù)(Argon Plasma Coagulation，APC) 射頻消融(Radiofrequency Ablation，RFA) 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection, EMR） 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD) 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM） 內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除(submucosal tunneling endoscopic resection, STER),一、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(

6、Endoscopic Mucosal Resection, EMR）,EMR即內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（E ndoscopic Mucosal Resection）是對扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。,適應(yīng)癥（EMR）,胃：病理類型為分化型腺癌；內(nèi)鏡下判斷癌細胞的浸潤深度限于黏膜層（m）；病灶直徑2cm；病變局部不合并潰瘍。 食管：腫瘤浸潤深度為M1或M2且病灶表面累及食管腔半圈以下。 結(jié)腸、直腸：20mm的平坦平坦隆起型或10mm的凹陷型癌。,二、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submuco

7、sal Dissection，ESD),ESD即內(nèi)鏡下粘膜整片切除術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層。,適應(yīng)癥（ESD）,分化型腺癌，浸潤深度限于黏膜層，不合并潰瘍，不論病灶大??； 分化型腺癌，浸潤深度限于黏膜層，雖合并潰瘍，但病灶直徑3cm； 分化型腺癌，浸潤深度已達黏膜下層淺層，但不合并潰瘍，病灶直徑3cm; 低分化型腺癌，不合并潰瘍，但病灶直徑2cm。,禁忌癥（EMR/ESD）,禁忌癥：有胃腸鏡檢查禁忌癥者； 凝血功能障礙，有出血傾向者； 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者； 超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上

8、者。,ESD VS EMR,ESD優(yōu)點： 可一次性切除較大范圍的病灶； 可以取得完整標本，有利于病理醫(yī)生對病變是否完整切除、 局部淋巴結(jié)或脈管有無轉(zhuǎn)移等情況進行評價； 降低腫瘤局部殘留率及復(fù)發(fā)率。,三、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）,經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)。主要步驟包括：食管黏膜層切開，分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”，胃鏡直視下切開環(huán)形肌，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。,適應(yīng)癥（POEM）,適應(yīng)證:確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可進

9、行POEM手術(shù) 食管明顯擴張,甚至呈S形或U形的患者,既往外科Heller和POEM手術(shù)失敗或癥狀復(fù)發(fā)者,術(shù)前曾接受過其他治療者(如球囊擴張肉毒素注射和支架治療等),可進行POEM手術(shù),但手術(shù)難度可能較高,禁忌癥（POEM）,禁忌證:合并嚴重凝血功能障礙嚴重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者,以及食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者為POEM手術(shù)的禁忌證食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者,作為POEM手術(shù)的相對禁忌證。,內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除(submucosal tunneling endoscopic resection, STER) 適用于腫瘤位于食管、賁門固有肌層的瘤體，包

10、括平滑肌瘤、脂肪瘤、間質(zhì)瘤等。,術(shù)后護理,1、心理護理 2、一般生活指導(dǎo)； 1）囑患者絕對臥床休息3 7天，術(shù)中出血者需適當延長臥床天數(shù)。避免用力過猛的動作，防止穿孔及出血。 2）對上消化道病變者，應(yīng)向患者解釋可能1 2天的咽痛及咽后壁異物感，幾天后可消失。加強口腔衛(wèi)生。 3、密切觀察病情變化：觀察生命體征、尿量、意識等變化，觀察嘔血、黑便的次數(shù)及量、性狀及伴隨癥狀。 4、術(shù)后及時補液：抑酸藥、抗生素。 5、飲食：一般禁食2 3天，如無腹痛及便血等癥狀，可48h后進流質(zhì)飲食，72h后進無渣飲食1周。 6、出院指導(dǎo)：保持大便通暢；保持心情舒暢；適當鍛煉；按時作息；定期復(fù)查，術(shù)后第6及第12個月復(fù)

11、查內(nèi)鏡。,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,一、出血 預(yù)防： 1、完善各種血液檢查 2、為減少胃腸蠕動及痙攣，術(shù)前解痙及鎮(zhèn)靜 3、對小兒、耐受性差者可在全麻下 進行，以免手術(shù)時間長， 患者難以耐受。 4、術(shù)前建立靜脈通道，以在出血是及時補 液。 5、對較大病變者，電切時可用混合電流，或邊切邊凝。 處理： 1、注硬化劑 2、噴灑正腎素鹽水，或粘膜下注射副腎素鹽水，或電凝止血或氬氣止血。 3、小動脈出血者可用止血夾止血。 4、術(shù)后出血者，可在內(nèi)鏡下止血，必要時手術(shù)。,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,二、穿孔 預(yù)防： 1、對下消化道病變者，做好充分的腸道準備。 2、預(yù)先準備好止血夾、胃管、胃腸減壓器等 3、掌握好粘膜下注射的量、進針部位，正確的判斷抬舉征，掌握好切割時機。 4、指導(dǎo)患者避免劇烈惡心嘔吐、咳嗽等腹壓增加的動作。 處理