1、如何提出臨床問題 提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵： “提出一個好的問題，用可靠的方法 來回答這個問題” 研究者（doer）-證據(jù)提供者 應(yīng)用者（used）-證據(jù)應(yīng)用者,為什么要提出臨床問題,一個構(gòu)建好的問題 在有限的時間內(nèi)，更好的進(jìn)行查證、用證 有利于回答問題 有利于與他人交流問題更加清晰 利于教學(xué) 知識更新 主要來源于日常醫(yī)療實踐 （病史和體格檢查、病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷性試驗、預(yù)后、治療、預(yù)防） 間接來源于患者,提出臨床問題的意義,背景問題（background questions）： 是關(guān)于患者及所患疾病一般性知識的問題 前景問題（foreground questions）： 是臨床醫(yī)生

2、在對患者的診治過程中從專業(yè)角度提出的問題，涉及到疾病診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后的所有環(huán)節(jié)及與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等,問題的種類,背景知識,前景知識,背景知識與前景知識的關(guān)系圖,A,B,C,背景問題： 通常包括兩個基本成分 1）問題詞根（WHO/WHAT/HOW/WHERE/WHEN/WHY?）+動詞 2）一種疾病或疾病的某個方面 eg.“我患得什么??？” 前景問題： 通常包括三、四個基本成分（PICO） 患者或問題（patient或problems, P） 干預(yù)措施（intervention, I） 對比措施（comparison, C） 測量指標(biāo)（outcome, O）,問題的構(gòu)

3、建,Patient /Population OR Problem 問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一 組病人?” 注意準(zhǔn)確和簡潔 例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律 Intervention 問：“哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？” 注意專指性 例：“增加抗凝劑（warfarin)用 于心衰的常規(guī)治療” Comparison Intervention 問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？” 注意專指性。 例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰,Outcomes 問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？” ？ “什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？” 注意專指性。 例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或發(fā)病率。 這足以值

4、得冒增加出血的風(fēng)險嗎？,構(gòu)建不好的問題 問題1：抗凝劑對腦卒中患者有效嗎？,前景問題構(gòu)建實例,干預(yù)措施,患者類型,構(gòu)建好的問題 問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善 急性缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后嗎？,前景問題構(gòu)建實例,患者類型,臨床結(jié)局,干預(yù)措施,對比措施,患者類型,優(yōu)先回答的問題： 關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。 確定問題的范圍： 提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個體病人治療參考帶來不利的影響。,優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍,P Patients 竇性心律心力衰竭患者 I

5、Intervention 口服抗凝劑 C Comparison 口服抗凝劑與安慰劑比較 O Outcome 能否降低心力衰竭患者總 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的發(fā)生率,臨床問題提問（舉例）,研究的受試對象 主要的干預(yù)措施 研究的重要結(jié)果 研究的設(shè)計方案,臨床問題的構(gòu)建（創(chuàng)證）,舉例： 阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？隨機對照試驗的系統(tǒng)評價,研究對象 干預(yù)措施 研究結(jié)果 設(shè)計方案,急性腦梗死 阿司匹林 短期死亡率 隨機對照試驗,研究的受試對象 確定疾病種類或類型 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定研究對象特征 年齡、性別、種族、教育程度、疾病類型、疾病的某些特征 研究亞組人群應(yīng)有依據(jù) 主要的干

6、預(yù)措施 確定研究的干預(yù)措施 確定對照組的措施 例如： 干預(yù)措施：阿司匹林常規(guī)治療 對照組措施：常規(guī)治療,研究的重要結(jié)果 療效和副作用、重視選擇終點指標(biāo) 選擇重要的研究結(jié)果 明確結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn) 副作用的報告：不要簡單列出所有的副作用，應(yīng)分為“嚴(yán)重”和“輕度”副作用，并做相應(yīng)描述,判效指標(biāo)的WHO分類 病理生理：如實驗室檢查、影像學(xué)指標(biāo) 病損：癥狀體征量表 生活能力 生活質(zhì)量（Quality of life）,越上邊的指標(biāo)客觀性越好但與患者關(guān)系小，越下邊的指標(biāo)客觀性越差，但與病人關(guān)系越大，越有實用價值,研究的設(shè)計方案 確定納入研究的設(shè)計方案： 隨機對照試驗 半隨機對照試驗 隨訪時間 根據(jù)研究問題確定研究的設(shè)計方案 抓住主要矛盾、突出關(guān)鍵問題 確定問題范圍 關(guān)注患者所關(guān)注問題 為臨床科研提出問題 面對眾多問題而時間有限時,18,證據(jù)分類,19,證據(jù)分級：老五級新五級新九級,老五級證據(jù),20,新 五 級 證 據(jù),Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001),21,0,22,新九級證據(jù),來源：Medical Research Li