1、頭痛診斷及分類,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科 張永巍,概述,頭痛是顱內(nèi)外痛覺敏感組織受到病理刺激而引起的主觀感覺。 頭痛有狹義和廣義之分。 狹義頭痛是指眉弓心目及后發(fā)際以前的顱腦部頭痛。 廣義頭痛則泛指頭面部甚至枕項部的疼痛。,頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),痛覺敏感組織 顱外: 皮膚、皮下組織、肌肉、血管、帽狀腱膜、骨膜、第1、2、3頸神經(jīng)，以及眼、耳、口腔鼻黏膜、牙齦等。 顱內(nèi):絕大部分腦實質(zhì)對痛覺不敏感 顱底部硬腦膜，靜脈竇及其回流靜脈，腦底部動脈環(huán)及其近端分支，腦膜前、中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，腦干室周灰質(zhì)，丘腦感覺等,頭痛的病理基礎(chǔ),顱內(nèi)外血管擴張或痙攣； 顱內(nèi)

2、外痛覺敏感組織的炎癥； 顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽拉或移位； 顱外肌肉持續(xù)收縮和緊張； 痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)的損傷或炎癥； 五官疾病的擴散。 精神因素 涉及的機理可能和痛閾降低、血管擴張等多種因素有關(guān),頭痛分類,根據(jù)病因和病程分類 急性或突然起病 病程在2周內(nèi) 亞急性起病 病程在3個月內(nèi) 慢性經(jīng)過 病程3個月 反復(fù)發(fā)作性,急性或突然起病,常見病因： 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦實質(zhì)內(nèi)出血 腦（膜）炎 急性腦積水 高血壓危象 眼球疾?。毙郧喙庋邸⒑缒ぱ祝?首次發(fā)作的偏頭痛或叢集性頭痛 其他全身感染性疾病,少見病因： 腰穿后頭痛 高血壓腦病 癇性發(fā)作,亞急性起病,顱內(nèi)占位（腫瘤、膿腫、硬膜下血腫） 巨細胞動脈炎、慢性腦

3、膜炎、良性顱內(nèi)高壓綜合征、癌性腦膜病 慢性經(jīng)過者 轉(zhuǎn)化型偏頭痛 緊張型頭痛 皰疹后神經(jīng)痛 外傷后頭痛綜合征 不典型面痛。,反復(fù)發(fā)作性,偏頭痛 叢集性頭痛 三叉神經(jīng)痛 良性用力或咳嗽所致的頭痛 間歇性腦積水 Brun綜合征 發(fā)作性高血壓 嗜鉻細胞瘤等,頭痛疾患的國際分類（第二版）The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition,原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛 頭和（或）頸部外傷 顱腦和頸部血管疾病 非血管性顱內(nèi)疾病 物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷 感染 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào) 頭顱、頸部、眼、

4、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造 精神疾病 顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛 其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛,偏頭痛(Migraine),偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管疾患,人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰 女性比男性多見 近半數(shù)患者可有家族史,偏頭痛危害很大,發(fā)病率和患病率高 發(fā)作頻繁: 平均每月發(fā)作1.5次,50%患者超過2次 持續(xù)時間長: 平均持續(xù)24小時,25%患者持續(xù)超過2天 發(fā)作影響大: 1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班,2/3因發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作效率下降一半以上,人群的4% -5% 為慢性每日頭痛 其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來

5、30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān) 50% -70%的病因不明,發(fā)作性偏頭痛,慢性偏頭痛,2800萬,1000萬,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏頭痛是進展性疾病,偏頭痛的危害,與多種疾病伴隨: 偏頭痛增加缺血性卒中的危險 偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變 偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān) 偏頭痛與多種精神障礙相關(guān) 其他,發(fā)病機制,皮層擴散抑制（CSD）學(xué)說 遺傳因素 三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說 5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說 離子學(xué)說,無先兆偏頭痛,有先兆偏頭痛,伴有典型先兆的偏頭痛性頭痛,伴有典型先兆的非偏頭痛性頭痛,典型先

6、兆不伴頭痛,家族性偏癱性偏頭痛,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,基底型偏頭痛,常為偏頭痛前驅(qū)的 兒童周期綜合癥,周期性嘔吐,腹型偏頭痛,兒童良性發(fā)作性眩暈,視網(wǎng)膜性偏頭痛,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),無梗死的持續(xù)先兆,偏頭痛性梗死,偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作,可能的偏頭痛,很可能的無先兆偏頭痛,很可能的有先兆偏頭痛,很可能的慢性偏頭痛,偏頭痛,臨床分類,無先兆偏頭痛（普通型偏頭痛）,前驅(qū)癥狀不明顯 先兆可為輕微的視覺模糊，或根本無先兆 疼痛可為單側(cè)或雙側(cè) 疼痛性質(zhì)為跳痛或脹痛 伴隨癥狀有惡心、嘔吐、倦怠等 持續(xù)時間較長，歷時1-3天不等。,無先兆偏頭痛診斷標準,A至少5次的發(fā)作下述BD,B、頭痛持

7、續(xù)4-72小時 (未經(jīng)治療或無效的治療),C、頭痛至少有下列的2個,D、頭痛中至少有下列的1項,E、不能歸因于其他疾病,單側(cè)性,搏動性,程度為中到重度,上樓或其他類似的 日常活動使之加重,畏光及畏聲,惡心和/或嘔吐,有先兆偏頭痛（典型偏頭痛）,前驅(qū)癥狀： 可在頭痛前24小時或更長的時間內(nèi)出現(xiàn)情緒改變、神經(jīng)癥狀、食欲改變、瞌睡、打哈欠、倦怠等。 先兆：歷時數(shù)秒 常視覺改變，不成形的白色亮光或多彩的亮光（閃光幻覺）或黑朦 可視物模糊，伴口唇、面部、雙手、雙腳的麻木或麻刺感，輕微肢體無力，思維模糊、失語、構(gòu)音障礙、頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)等,有先兆偏頭痛,頭痛期： 隨著先兆的逐步消退，出現(xiàn)單側(cè)鈍痛或脹痛

8、，疼痛程度逐漸加強，數(shù)分鐘到一小時后達高峰，呈跳痛或鉆痛 伴隨癥狀有惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏、精神萎靡、面色蒼白、懶言少語 疼痛持續(xù)數(shù)小時到一天，很少超過三天，一般在睡眠后疼痛消失 頭痛后期： 疲勞、倦怠、注意力不集中、不愉快感,有先兆偏頭痛的典型先兆,先兆至少包括以下中的一條，但無活動力弱 可完全恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 可完全恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（麻木） 可完全恢復(fù)的言語困難 至少符合以下中的兩條 雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展，時間5分鐘和/或不同先兆癥狀接連出現(xiàn)5

9、分鐘 每個癥狀5分鐘且60分鐘，在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,有先兆偏頭痛的診斷,如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點，應(yīng)診斷為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點，則診斷為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 先兆也可以不伴有頭痛，為典型先兆不伴頭痛,特殊類型的偏頭痛,偏癱型偏頭痛 主要見于嬰兒、兒童或成年人 表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛伴偏癱，后者持續(xù)時間可長于頭痛 有些家庭為常染色體顯性遺傳，亦稱家族性偏癱型偏頭痛，此型偏頭痛可能是一些青年女性和中年人中風(fēng)的原因 散發(fā)性病例與家族性病例患病率相近，臨床表現(xiàn)類似，需要神經(jīng)影像等排除其他病因,偏癱性偏頭

10、痛診斷標準,至少兩次發(fā)作符合下述標準,家族性偏癱性偏頭痛,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱 和前面提到的偏頭痛典型先兆,在先兆期或先兆癥狀后60min 之內(nèi)出現(xiàn)無先兆偏頭痛表現(xiàn),至少有1個一級或二級親屬有多次 符合上述特點的發(fā)作,特殊類型的偏頭痛,基底型偏頭痛 曾稱基底動脈型偏頭痛 多為年輕女性，部分有家族史 先兆癥狀起源于腦干和/或同時起源于雙側(cè)大腦半球，但一般無活動力弱 癥狀有構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)同時出現(xiàn)的感覺異常等,可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征,周期性嘔吐 病史和內(nèi)科查體無胃腸疾病征象

11、 兒童自限性周期性發(fā)作疾病，發(fā)作間期完全正常 腹型偏頭痛 20偏頭痛兒童傾向于出現(xiàn)發(fā)作性腹痛 排除胃腸道或腎臟疾病 疼痛足以影響正常生活，大多數(shù)此類患兒以后會出現(xiàn)偏頭痛 兒童良性發(fā)作性眩暈 發(fā)作性眩暈和眼震，平均6-8周發(fā)作一次 發(fā)作期間聽力、前庭功能正常 數(shù)月或數(shù)年后眩暈自然停止 EEG正常，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 至少5次發(fā)作，常伴眼震或嘔吐，可有單側(cè)波動性痛,周期性嘔吐診斷標準,至少5次發(fā)作符合標準2-3 周期性刻板樣發(fā)作，劇烈惡心、嘔吐，持續(xù)1小時至5天 發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時，至少持續(xù)1小時 2次發(fā)作間期癥狀完全緩解 不歸因于其他疾病,腹型偏頭痛診斷標準,至少5次發(fā)作符合標準2-4

12、腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1-72小時（未治療或治療不成功） 腹部疼痛具備以下特點： 位于中線、臍周或者難以定位 性質(zhì)為鈍痛或者難以描述 程度為中到重度 腹痛期間至少有以下中的兩項： 食欲減退 惡心 嘔吐 面色蒼白 不能歸因于其他疾病,視網(wǎng)膜型偏頭痛,視網(wǎng)膜偏頭痛和單眼失明 此為典型偏頭痛的一種亞型 由于視網(wǎng)膜小動脈收縮而損害單眼視力，伴有或無閃光幻覺 眼科檢查正常 隨后出現(xiàn)頭痛（或眼眶后痛） 此型不常見，必須排除視神經(jīng)受壓迫和起源于同側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIAs,偏頭痛的并發(fā)癥,慢性偏頭痛 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 不伴腦梗死的持續(xù)先兆 偏頭痛性腦梗死 偏頭痛誘發(fā)癲癇發(fā)作,偏頭痛的并發(fā)癥,慢性偏頭痛 無藥物過量的情

13、況下，偏頭痛每月發(fā)作不少于15天，連續(xù)3個月以上 符合無先兆偏頭痛診斷標準的頭痛 注意：如果有藥物過量的情況，需要停藥觀察2個月以上，如果癥狀未改善才考慮診斷 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 符合無先兆偏頭痛的特點 持續(xù)時間超過72小時 重度疼痛 需要排除藥物過量等因素,偏頭痛的并發(fā)癥,不伴腦梗死的持續(xù)先兆 先兆癥狀持續(xù)超過1周，無腦梗死的影像學(xué)依據(jù) 持續(xù)先兆少見，多為雙側(cè) 缺乏有效治療手段，乙酰唑胺、丙戊酸鈉在部分病例有效 偏頭痛性腦梗死 有先兆偏頭痛發(fā)作期間出現(xiàn)的腦梗死 偏頭痛誘發(fā)癲癇 有先兆偏頭痛發(fā)作期間或發(fā)作后1小時內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作,緊張型頭痛（tension type headache,TTH),也稱

14、肌收縮性頭痛，雙側(cè)枕頸部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛 依據(jù)臨床表現(xiàn)，排除顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病等，通常都能確診,緊張型頭痛(TTH)的分類,非頻繁發(fā)作性緊張型頭痛 伴顱周壓痛的少發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 不伴顱周壓痛的少發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛 不伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛,慢性緊張型頭痛 伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛 不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛 可能的緊張型頭痛 可能少發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 可能的頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 可能的慢性緊張型頭痛,非頻繁發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準,A、每月不滿1日(每年不滿12日) ,共發(fā)

15、作10次以上，符合診斷標準B-D； B、頭痛持續(xù)30分鐘至7天； C、頭痛至少有以下特點中的2個： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非博動性）； 輕到中度頭痛； 日常活動如行走或上樓梯不加重頭痛； D、符合以下兩條： 無惡心和嘔吐（可以厭食）； 畏光或畏聲中不超過一個； 不能歸于其他疾病,頻繁發(fā)作性緊張型頭痛,A、每月超過1日,不足15日(每年超過12日,但不滿180日) ,共發(fā)作10次以上，并符合診斷標準B-D B、頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)性 C、頭痛至少有以下特點中的2個： 雙側(cè)頭痛 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非博動性） 輕到中度頭痛 日常活動如行走或上樓梯不加重頭痛 D、符合以下兩條 畏光、畏

16、聲或輕度惡心中不超過一個 無中到重度的惡心和嘔吐 E、不歸因于其它疾病,慢性緊張型頭痛,A、每月發(fā)作大于15天，每年發(fā)作180天，并符合診斷標準B-D）； B、頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)發(fā)作； C、頭痛至少有以下特點中的2個： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非博動性） 輕到中度頭痛； 日?；顒尤缧凶呋蛏蠘翘莶患又仡^痛； D、符合以下兩條： 畏光、畏聲功輕度惡心中不超過一個； 無中度和嚴重的惡心或嘔吐； E、不能歸于其他疾病。,叢集性頭痛及其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛,叢集性頭痛,陣發(fā)性偏側(cè)頭痛,伴結(jié)膜充血和流淚的 短暫性單側(cè)神經(jīng)性頭痛 SUNCT,可能的三叉神經(jīng) 自主神經(jīng)性頭痛,發(fā)作性叢集性頭痛,

17、慢性叢集性頭痛,發(fā)作性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛,慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛,可能的叢集性頭痛,可能的陣發(fā)性偏側(cè)頭痛,可能的SUNCT,叢集性頭痛Cluster headache,叢集性頭痛(Cluster headache)又稱組胺性頭痛，以男性2050歲多見 是一類原因未明的原發(fā)性頭痛，至少有5次符合下列條件的發(fā)作： 嚴重的一側(cè)性眼眶，眶上或顳部疼痛，持續(xù)15180分鐘 疼痛側(cè)至少伴有下列癥狀中一個癥狀 結(jié)膜充血水腫 流淚 鼻粘膜充血 鼻塞 前額和面部出汗 瞼下垂 瞼水腫 發(fā)作頻率從隔日一次至每日8次 特殊檢查除外其它疾病,B發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的 重度、極重度的單側(cè)頭痛，如 不治療疼痛持續(xù)15-180分

18、鐘,C頭痛伴有以下至少一項： 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚 同側(cè)鼻出血和/或流涕 同側(cè)眼瞼水腫 同側(cè)前額、面部出汗 同側(cè)瞳孔縮小和/或上瞼下垂 感覺躁動或不安,D發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次,A符合2-4項標準， 發(fā)作5次以上,E不能歸因于其他疾病,叢集性頭痛診斷標準,叢集性頭痛,發(fā)作性叢集性頭痛,慢性叢集性頭痛,符合診斷標準,持續(xù)7-365天的 叢集期，無痛緩 解期1個月,符合診斷標準,發(fā)作超過1年 不緩解或緩 解期小于1個月,叢集性頭痛通常持續(xù) 2-3周之間,臨床分類,發(fā)作性叢集性頭痛 占80-90% 間歇期長 一般發(fā)作期在2-3周，緩解期3月3年 慢性叢集性頭痛 占10-20% 間歇期短或無緩

19、解 病人自發(fā)生頭痛后即無緩解，此之謂原發(fā)性慢性叢集性頭痛 個別由1類轉(zhuǎn)化而來，此之謂繼發(fā)性慢性叢集性頭痛,慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛（chronic paroxysmal hemicrania CPH),非常少見 頭痛特點和伴隨癥狀以及體征均與叢集性頭痛相似，但持續(xù)時間更短，一般2-30分鐘 成人發(fā)病，男女比為1：3 吲哚美辛有效 每日劑量150mg口服或直腸給藥，或100mg肌注 小劑量維持,B發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的 針刺或搏動樣單側(cè)痛，持續(xù) 5-240秒,C頭痛伴有同側(cè)結(jié)膜充血和流淚,D發(fā)作頻率為每日3-200次,A符合B-D項標準， 發(fā)作20次以上,E不能歸因于其他疾病,伴結(jié)膜充血和流淚的短

20、暫性單側(cè)神經(jīng)性頭痛（SUNCT）診斷標準,繼發(fā)性SUNCT綜合征的 病灶常位于后顱凹或與腺 垂體有關(guān)。 SUNCT合并三叉神經(jīng)痛時 鑒別困難,其他原發(fā)性頭痛,原發(fā)性針刺樣頭痛 原發(fā)咳嗽性頭痛 原發(fā)勞力性頭痛 與性生活相關(guān)的原發(fā)性頭痛 性高潮前頭痛 性高潮性頭痛 睡眠性頭痛 原發(fā)霹靂性頭痛 持續(xù)性偏側(cè)頭痛 新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（NDPH）,原發(fā)性針刺樣頭痛,頭痛位于三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域 持續(xù)數(shù)秒，每日可以多次發(fā)作 無伴隨癥狀 常見于偏頭痛（約40%）和叢集性頭痛（約30%）患者 有報導(dǎo)吲哚美辛有效,原發(fā)咳嗽性頭痛,突然發(fā)生，持續(xù)1秒-30分鐘 由咳嗽、用力和Valsalva手法引起 40%為癥狀

21、性，多為Arnald-Chiari畸形型，其他原因還有腦動脈瘤等 影像檢查重要 原發(fā)性咳嗽性頭痛多為雙側(cè)性，發(fā)病多40歲以上 吲哚美辛有效,原發(fā)勞力性頭痛,有體力勞動誘發(fā)，僅在活動期間或活動后出現(xiàn) 持續(xù)5分鐘-48小時 初發(fā)者需要排除SAH和動脈夾層 易發(fā)生在熱天或高海拔地區(qū) 酒石酸麥角胺可預(yù)防 吲哚美辛對多數(shù)病例有效,睡眠性頭痛,鈍性頭痛，程度輕到中度，持續(xù)15-180分鐘，2/3為雙側(cè)性 僅發(fā)生于睡眠期間，可痛醒 至少符合以下中的2項 每月發(fā)作大于15次 覺醒后持續(xù)超過15分鐘 首次發(fā)作年齡大于50歲 無自主神經(jīng)癥狀或僅有惡心、畏光、畏聲中的一種 咖啡因或碳酸鋰有效,原發(fā)霹靂性頭痛,突然發(fā)

22、生，1分鐘內(nèi)達高峰，持續(xù)1小時至10天 發(fā)作后數(shù)周-數(shù)月無規(guī)律發(fā)作 CSF和影像正常 必須除外顱內(nèi)血管病 SAH！ 血管夾層 CVT ,持續(xù)性偏側(cè)頭痛,頭痛超過3個月 具備以下特點 固定于一側(cè)的單側(cè)性頭痛 頭痛每天發(fā)作并持續(xù)，無疼痛間歇期 中度疼痛，可陣發(fā)性加重 加重期間至少有以下疼痛同側(cè)自主神經(jīng)癥狀中的1項： 結(jié)膜充血和/或流淚 鼻充血和/或流涕 上瞼下垂和/或瞳孔縮小 治療劑量吲哚美辛可以緩解 不能歸因于其他疾病,新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（NDPH）,De novo慢性頭痛、伴有急性發(fā)作的慢性頭痛 頭痛超過3個月，發(fā)作后或發(fā)作后3天內(nèi)持續(xù) 至少符合以下疼痛特點中的2項 雙側(cè)疼痛 頭痛為壓迫性或緊

23、箍性（非搏動性） 輕到中度 頭痛不因日?；顒尤缟蠘翘莸燃又?符合以下2項 僅有畏光、畏聲或輕度惡心中的一項 無中到重度惡心、嘔吐,繼發(fā)性頭痛,與外傷有關(guān)的頭痛 急性外傷后頭痛 嚴重頭外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 輕微頭外傷而無明顯體征 外傷后慢性頭痛 嚴重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)系統(tǒng),非血管性疾病相關(guān)頭痛 低顱壓 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)結(jié)節(jié)病和非炎性病 與鞘內(nèi)注射相關(guān)頭痛 顱內(nèi)腫瘤 與顱內(nèi)其它疾病相關(guān)者,繼發(fā)性頭痛,與血管有關(guān)的頭痛 急性缺血性腦血管病 TIA 血栓栓塞性中風(fēng) 顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外） 嚴重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)體征 蛛網(wǎng)膜下腔出血 囊狀動脈

24、瘤 未破裂的血管畸形 AVM,動脈炎 巨細胞動脈炎 系統(tǒng)性動脈炎 原發(fā)性腦動脈炎 頸動脈或椎動脈痛 靜脈血栓形成 高血壓 與其它血管病相關(guān)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,與物質(zhì)或物質(zhì)戒斷性頭痛 急性用藥或接觸性頭痛 如：笑氣，谷氨酸鈉，一氧化碳，酒精，及其它藥誘發(fā)之頭痛。 慢性藥物性頭痛 麥角咖啡因，濫用止痛片，及其它藥物 戒斷性頭痛 戒酒，麥角咖啡因片，咖啡等 作用機制不明的藥物性頭痛 如避孕藥及其它,繼發(fā)性頭痛,與感染有關(guān)的頭痛 顱內(nèi)感染 系統(tǒng)感染 HIV/AIDS慢性感染后的頭痛 由于內(nèi)環(huán)境失調(diào) 低氧 高碳酸血癥 透析 動脈高壓 甲狀腺功能低下、禁食、心源性頭痛,繼發(fā)性頭痛,五官相關(guān)性頭、面部痛 頸

25、椎病、青光眼、屈光不正、急慢性副鼻竇炎、牙齒、顳頜關(guān)節(jié)疾病 精神疾患 軀體化障礙、精神分裂癥 腦神經(jīng)痛，中樞源性面痛 帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、Tolosa-Hunt綜合征、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、 其他頭痛,頭痛診斷流程,詳細的病史和體檢,警示表現(xiàn),排除繼發(fā)頭痛,考慮原發(fā)性 表現(xiàn)不典型?,再排除繼發(fā)頭痛,無,無,原發(fā)性頭痛,診斷,可按發(fā)作頻率和持續(xù)時間的時程推斷屬于哪種類型: 按每月的平均發(fā)作頻率分作兩類:低頻中頻( 15天/月)和高頻( 15天/月) 按發(fā)作的平均持續(xù)時間,將原發(fā)性頭痛分成兩類:短時程( 4小時)或長時程( 4小時),診斷,長時程的低頻中頻頭痛類型包括:偏頭痛和少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張型頭痛。 長時程的高頻頭痛類型包括: 慢性偏頭痛、慢性緊張型頭痛、每日持續(xù)性頭痛和叢集性頭痛 低或高頻的短時程的頭痛類型,應(yīng)考慮頭痛發(fā)作有無觸發(fā)因素,如咳嗽、用力、Vasalva手法、奮力、性活動、睡眠。 高頻、短時程、無以上觸發(fā)因素的頭痛類型包括:發(fā)作性和慢性叢集性頭痛、發(fā)作性和慢性陣發(fā)性半側(cè)顱痛、睡眠頭痛和SUNCT綜合征。,頭痛的診斷遵循原則,家族史、心境和睡眠狀況 發(fā)病的形式，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素 先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等 體格檢