1、血液凈化,中心靜脈導(dǎo)管建立與維護(hù),歷 史,1960年，華盛頓大學(xué)的Belding Scribner 和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂層的塑料管子發(fā)展了一種允許血液進(jìn)出裝置，應(yīng)用于尿毒癥病人生命支持治療的重復(fù)血液透析。 1961年Shaldon, Chiandussi, 和 Higgs 引進(jìn)靜脈臨時透析導(dǎo)管，之后一直作為緊急透析的主要手段。,Quinton W,Dillard D,Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Organs1960

2、;6:104-113 Shaldon, S, Chiandussi, L, Higgs, B: Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet 1961 2:857,簡介,中心靜脈 中心靜脈導(dǎo)管 血液透析導(dǎo)管,臨時 透析 導(dǎo)管,長期 透析 導(dǎo)管,臨時透析導(dǎo)管,1,適應(yīng)癥,2,禁忌癥,3,穿刺部位選擇,4,注意事項(xiàng),保留時間,5,不推薦使用三腔管,臨時透析導(dǎo)管適應(yīng)癥,1,急癥血液凈化治療患者,2,治療持續(xù)時間有限的住院患

3、者,3,長期血管通路短期不能應(yīng)用且需要血液透析的患者等,臨時透析導(dǎo)管禁忌癥,1,穿刺部位感染的患者,2,不能配合的患者,3,穿刺血管存在血栓的患者,4,有明顯出血傾向等不適合行血液凈化治療的患者等,禁忌癥,臨時透析導(dǎo)管穿刺部位選擇,1,右頸內(nèi)靜脈,2,左頸內(nèi)靜脈,3,股靜脈,4,鎖骨下靜脈,不同穿刺部位并發(fā)癥,Central Venous CatheterizationAlan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D.N

4、Engl J Med 2007; 356:e21May 24, 2007,中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）發(fā)生率高達(dá)22%29%,臨時透析導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)化流程,臨時透析導(dǎo)管穿刺注意事項(xiàng),1,不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管,2,超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況,3,穿刺中注意無菌操作及防護(hù),5,穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教,4,股靜脈穿刺常規(guī)備皮,臨時透析導(dǎo)管留置時間,1,股靜脈導(dǎo)管一般不超過5天,2,無隧道透析導(dǎo)管不超過3周,Montagnac R, Bernard C, Guillaumie J, et al. In

5、dwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:772775,Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:9098.,3,及早拔除,臨時透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充,1,股靜脈置管須嚴(yán)格臥床,2,換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次 ，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底

6、,3,不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏,4,不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI,長期透析導(dǎo)管,1,結(jié)構(gòu),2,設(shè)計,3,進(jìn)展,長期透析導(dǎo)管結(jié)構(gòu),長期透析導(dǎo)管設(shè)計（以頸內(nèi)靜脈為例）,頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系 頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng) 上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè) 下段：位于頸總動脈前外側(cè) 后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)） 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈 口徑 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm,左側(cè)無名靜脈較右側(cè)無名靜脈長約4cm，所以左側(cè)長期透析導(dǎo)管選用長度最少40cm。,頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖,頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖,甲狀腺 手術(shù)中

7、 為充分 暴露手 術(shù)視野,頸內(nèi)靜脈解剖變異圖,左,右,中線,設(shè)計的目的,1,提高成功率,2,規(guī)避風(fēng)險,3,改善預(yù)后,不好好設(shè)計的后果,以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計,Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查 Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在第三肋間、Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等 Tips3、左側(cè)選擇長度大于40cm導(dǎo)管，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管，邊擴(kuò)皮變活動導(dǎo)絲，遇到阻力不可強(qiáng)入，可邊退擴(kuò)皮器變進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)） Tips4、置管結(jié)束用20ml注射器反復(fù)測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況 Tips5、結(jié)束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等,走向成

8、功,長期透析導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)化流程,長期透析導(dǎo)管 置管操作過程,導(dǎo)管尖端位置不佳,長期透析導(dǎo)管日常維護(hù),1,嚴(yán)格無菌操作，定期宣教，避免CRBSI,2,避免血液長時間存留管內(nèi),3,局部保護(hù),5,4,避免消毒劑進(jìn)入管腔,每次處理后確定導(dǎo)管夾閉,防治長期透析導(dǎo)管功能不良,診斷標(biāo)準(zhǔn) 原因分析 處理方法 預(yù)防措施,診斷標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)三次透析血流不足300ml/min 連續(xù)三次透析血流不足200ml/min 通常發(fā)生在置管2周以上 需要采取調(diào)整體位、動靜脈端接頭反接、尿激酶溶栓等措施,原因分析,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 25.9% 纖維蛋白鞘形成 位置變化 Hb、Hct過高 高脂血癥 APTT CVP 心力衰竭、慢性咳嗽等,98%,處理措施,尿激酶應(yīng)用 調(diào)整位置 拔管、換管 自體動靜脈內(nèi)瘺 人造血管