1、急性胃腸損傷(AGI) 關注重癥患者的胃腸道功能,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.,胃腸道是機體應激的中心，重癥患者的高應激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導致胃腸損傷或功能障礙 胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達60-70%,重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高,胃腸道功能障礙嚴重威脅重癥患者預后,胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后,胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間,胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Ga

2、stroenterol. 2006 Jun 22;6:19,P0.001,P0.001,38%,為什么胃腸道功能障礙對患者預后有如此大的影響呢？,GIF：胃腸功能衰竭,機械通氣時間,ICU住院時間,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,胃腸道至關重要，是人體的第一道屏障,機械屏障,生物屏障,化學屏障,免疫屏障,胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能,重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關注,1956,2012,Irving提出了“腸功能衰竭”的概念, 定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收,仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面, 而忽視了腸黏膜屏障的功

3、能,臨床已開始廣泛關注胃腸道屏障功能,胃腸道功能與重癥患者的預后息息相關，一直都受到臨床的廣泛關注，隨著危重病醫(yī)學發(fā)展,對胃腸道功能障礙的認識與研究也在逐漸深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,急性胃腸損傷(AGI)的定義,急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙 -歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM) AGI按嚴重程度分為級： 級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險 級：胃腸功能障礙 級：胃腸功能衰竭 級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙,AGI級定義及常見癥狀,Reintam Blaser

4、 A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹瀉 腹腔內(nèi)高壓（IAH）I 級(IAP= 12-15mmHg) 胃內(nèi)容物或糞便中可見出血 存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達到20kcal/kg BW/day目標),AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干

5、預的基礎上，或者當腹部手術 造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGI級,胃腸道不具備完整的消化和吸收功能， 無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求,定義,基本原理,癥狀舉例,AGI級定義及常見癥狀,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI級的治療及推薦意見,胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 1.推薦靜脈注射胃復安和或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B) 2.不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)。 3.應盡可能地避免、減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。,AGI級的治療及推薦意見,

6、胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 4.如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時應該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。 5.不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔。,AGI級的治療及推薦意見,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：基本治療包括補充液體和電解質、維持血流動力學穩(wěn)定和臟器保護(例如糾正低血容量以預防腎功能損害)(1D)。同時還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。,AGI級的治療及推薦

7、意見,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。對于嚴重的或復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2c)。,AGI級的治療及推薦意見,喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達到20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 需要采取措施維護恢復胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的

8、藥物使用促胃腸動力藥物和或瀉藥(1C)，控制腹內(nèi)高壓。應不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。,AGI級的治療及推薦意見,喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達到20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應該考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)(2D)。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比。延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(2B)。,延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率,任何感染,呼吸道或 肺部感染,血液感染,傷口感染,一項納入4640例ICU患者的多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低

9、ICU患者的感染發(fā)生率,Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17,2020/9/14,17,可編輯,AGI級的治療及推薦意見,腹腔內(nèi)高壓(IAH)是指至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12 mmHg或者更高兩次測量間隔為l一6 h。 處理： 1.必須進行監(jiān)測以避免過度的液體復蘇(1C) 2.對術后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)。,AGI級的治療及推薦意見,腹腔內(nèi)高壓(IAH)處理： 3.建議使用鼻胃管結腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)。 4.對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(I

10、C)。 5.神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低lAP。但是由于不良反應較多，僅對特定的患者才考慮使用(2C),AGI級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,IAH-腸內(nèi)壓過高,對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等) 亦無改善，導致MODS持續(xù)存在或惡化,給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善,定義,基本原理,癥狀舉例,AGI 級定義及常見癥狀,腸道擴張出現(xiàn)或加重 IAH進展至級(IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降(APP60mmHg),治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在 胃大量潴留

11、持續(xù)胃腸道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI 級的治療及推薦意見,下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。 處理： 1.應盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關的因素(如高血糖、低鉀血癥)。 (1C),AGI 級的治療及推薦意見,下消化道麻痹處理： 2.由于瀉藥起效時間較慢，應該早期開始或者預防性應用(1D)。 3.由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗

12、劑(2B)。 4.促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯的明則刺激小腸和結腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標準化地應用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(diào)(1D)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴張是指結腸直徑超過6 cm(盲腸超過9 cm)或者小腸直徑超過3 cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。 處理： 1.糾正水電解質失衡，進行鼻胃管減壓 (1D） 2.在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴張?zhí)幚恚?3.對于盲腸直徑大于10 cm并且經(jīng)

13、2448 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結腸鏡行非手術減壓(1C)。結腸鏡減壓對超過80的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風險。結合結腸鏡進行保守治療的患者可以觀察4872 h，除非盲腸直徑大于12 cm(2C)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴張?zhí)幚恚?4.如果保守治療無效就有手術指征，因為可能會導致致命性的腸穿孔(1D)。對于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強腹腔手術后的腸道功能(1B)并可預防腸擴張。,AGI 級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸 道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔 間隔室綜合癥(ACS),患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能