1、petco2監(jiān)測的臨床意義,內(nèi)容：,概述 petco2 監(jiān)測原理及方法 正常petco2波形及其意義 常見異常petco2波形及意義 petco2監(jiān)測的臨床應用,一、概述,呼氣末二氧化碳（petco2）作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，已越來越多地應用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護中，它具有高度的靈敏性，被認為是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(asa)已規(guī)定petco2為麻醉期間的基本監(jiān)測指標之一。 petco2和二氧化碳（co2)曲線圖對判斷肺通氣和血流變化具有特殊的臨床意義。因此， petco2在臨床麻醉、心肺腦復蘇、院前急救、重癥監(jiān)護、麻醉后恢復室都有重

2、要的應用價值。,二、 petco2監(jiān)測的原理,組織細胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒危诤魵鈺r排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（vco2）和肺通氣量（va）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（petco2）即petco2=vco20.863/va,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的常數(shù)。 由于co2通過呼吸膜彌散快，動脈血co2分壓（paco2）相當于肺泡氣co2分壓（ paco2 ）。最后呼出的氣體應為肺泡氣，正常人petco2 paco2 paco2 。 但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流（v/q）及交流（qs/qt）的變化， petco2就不能代表paco2 。,petco2監(jiān)測的方法,呼氣末二氧

3、化碳的測定有紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法三種，臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類。 旁流式：氣體傳感器置于監(jiān)護儀中，通過取樣管從氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體樣本送到紅外線測量室中再測量。 主流式：氣體傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，直接與氣流接觸。,主流型與旁流型比較,主流式 旁流式 氣管導管接頭脫落 可檢出 可檢出 延遲測定 不發(fā)生 發(fā) 生 氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生 反應時間 很 快 快 探頭損壞 有時發(fā)生 不發(fā)生 非氣管插管病人使用 不能 能 水汽堵塞 極少 經(jīng)常,主流型與旁流型波形比較,主流型正常波形,旁流型正常波形,三、正常petco2波形及其意義,petco2波形與呼

4、吸波形,正常petco2波形及其意義,1）相：吸氣基線，應處于零位，是呼氣的開始，部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。 （2）相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣。 （3）相：呈水平形，稱呼氣平臺，是混合肺泡氣，終點為呼氣末氣流，為petco2值。 （4）相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進入氣道。,四、petco2的波形需要觀察的指標,1、petco2為定量指標，正常情況下稍低于paco2 約25mmhg 。 2、數(shù)值：3545mmhg 。 3、波形： （1）基線：吸入氣的co2濃度，一般應等于零。（2）高度：代表petco2濃度。（3）形態(tài)：正常co2

5、的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率。（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能。,五、常見異常petco2的波形及意義,1、 petco2降低,1)突然降到零附近,氣管插管誤入 食管 通氣環(huán)路接頭脫 落 呼吸道梗阻,2）突然降至非零水平、形態(tài)異常,呼吸系統(tǒng)漏氣 麻醉面罩連接 不好,3）短期內(nèi)呈指數(shù)性降低,心跳驟停 肺栓塞 嚴重肺低 灌注,4）petco2逐漸降低，曲線形態(tài)正常,低體溫 全身或肺灌 注降低 過度通氣,5）持續(xù)低濃度，且無平臺,平臺的缺失說 明吸氣前肺換 氣不徹底支 氣管痙攣、分 泌物增多造成 小氣道阻塞 呼出氣被新鮮 氣流所稀釋,6）持續(xù)降低狀態(tài)但肺泡平臺

6、良好,過度通氣 過大的生理 性死腔(見于各 種原因引起的 肺血管床減少 肺血流減少或 肺血管栓塞),常見異常petco2的波形及意義,2、petco2升高,1）petco2逐漸增加,體溫升高 co2外源性吸收 增多 vt降低氣道 阻塞、通氣機 小量漏氣,2）petco2突然升高,靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶,3）基線和petco2同時逐漸升高,活瓣關(guān)閉失靈 co2吸收劑失效 co2重復吸入,六、 petco2監(jiān)測的臨床應用,1、影響petco2的因素,petco2,petco2監(jiān)測的臨床應用,2、 petco2監(jiān)測的臨床 應用及意義,（一）監(jiān)測通氣功能,無明顯心肺疾病的患者v/q比值正常。一定

7、程度上petco2可以反映paco2，故petco2逐漸增高是反映通氣不足。 全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)petco2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。,（二）確定氣管導管的位置,目前公認證明氣管導管在氣管內(nèi)的正確方法有： 1、肯定看到導管在聲門內(nèi)。 2、臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導管位置的“金標準”，但使用不便 。 3、看到petco2的圖形。 4、看到正常的順應性環(huán)（pv環(huán)），由此可以避免發(fā)生氣管導管誤入食管內(nèi)的錯誤判斷。,（三）及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障,如接頭脫落，回路漏氣，導管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機械故障等。,（四）調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和

8、指導呼吸機的撤除,（1）調(diào)節(jié)通氣量； （2）選擇最佳peep值，一般來說最小pa-et co2值的peep為最佳peep值； （3）petco2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導呼吸機的暫時停用，當自主呼吸時spo2和petco2保持正常，可以撤除呼吸機；應注意異常的petco2存在，必要時應用血氣對照。,（五）監(jiān)測體內(nèi)co2產(chǎn)量的變化,靜脈注入大量nahco3、體溫升高、突然放松止血帶以及惡性高熱，均使co2產(chǎn)量增多, petco2增加；而且，petco2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標。,（六）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化,paco2為有血液灌注的肺泡的paco2、petco2為有通氣的paco

9、2 ，若petco2低于paco2 ，pa-etco2增加或co2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少。 側(cè)臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。,（七）監(jiān)測循環(huán)功能,休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，co2濃度迅速為零，co2波形消失，petco2作為復蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標，而且判斷其預后價值更大，此時，petco2水平與心輸出量為相應變化。,（八）二氧化碳分壓的不足之處,心肺嚴重疾病患者v/q 比例失調(diào)，pa-etco2差值增大， 經(jīng)鼻氧管采樣測定的 petco2不能作為通氣功能的判斷指標，需同時測定paco2作為參考。 采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響petco2的監(jiān)測結(jié)果。 若呼吸頻率太快，呼出氣體不能 在呼氣期完全排出，同時co2監(jiān)測儀來不及反應，均可產(chǎn)生petco2的監(jiān)測誤差。 旁流式co2監(jiān)測儀可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與 氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差。,小結(jié),總之，petco2監(jiān)測在臨床麻