1、第四章 社區(qū)健康管理,溫州醫(yī)學(xué)院 李萍,學(xué)習(xí)要求requirements,掌握社區(qū)健康普查的定義、篩檢的定義、居民健康檔案的定義、種類 熟悉健康危險(xiǎn)因素、健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、健康普查的步驟和評(píng)價(jià)、居民健康檔案的基本內(nèi)容、建立、管理和利用 了解健康及社區(qū)健康的概念、健康管理背景及原因、健康普查的目的與意義、內(nèi)容、建立健康檔案的目的和作用,社區(qū)健康管理概念,是基于管理理論和新健康理念對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過(guò)程。 實(shí)施社區(qū)健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。 社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高

2、社會(huì)公平性、發(fā)揚(yáng)社區(qū)能動(dòng)性、最大力度解決民生問(wèn)題的全方位優(yōu)勢(shì)。,健康管理背景 國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部在2005年10月正式推出“健康管理師”這一新的職業(yè)，說(shuō)明我國(guó)政府已經(jīng)意識(shí)到健康管理的重要性和必要性。,社區(qū)健康管理的重大意義,1發(fā)展社區(qū)健康管理是全面建設(shè)小康社會(huì)、堅(jiān)持黨的基本路線和改革開(kāi)放的方針政策，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)宗旨的具體體現(xiàn)。,健康護(hù)小康，小康看健康,2健康管理是從上游解決民眾“看病貴、看病難”問(wèn)題的最有效辦法和舉措。 慢性病威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。 只有實(shí)施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對(duì)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)行有效地控制與管理，從

3、以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問(wèn)題的最有效辦法和舉措。,增強(qiáng)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力 企業(yè)健康管理能降低企業(yè)總醫(yī)療保健費(fèi)用。美國(guó)的企業(yè)健康管理經(jīng)驗(yàn)表明：健康管理對(duì)于任何企業(yè)及個(gè)人都有這樣一個(gè)秘密，即90和10。具體地說(shuō)就是90的個(gè)人和企業(yè)通過(guò)健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到原來(lái)的10。 企業(yè)健康管理能大大減少員工因患病或健康事假而帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。 企業(yè)健康管理是一項(xiàng)吸引優(yōu)秀員工的福利項(xiàng)目。,4發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來(lái)越迫切的需要 WHO 認(rèn)為所有就診病人中，只有10左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80

4、90以上的基本健康問(wèn)題，可以通過(guò)以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來(lái)解決。,出現(xiàn)疾病癥狀的 危險(xiǎn)人群,只有危險(xiǎn)因素但 沒(méi)有生病的人群,沒(méi)有已知危險(xiǎn) 因子的人群,疾病管理,生活方式管理,健康管理,人群健康管理,發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要 2006年衛(wèi)生部公布的全國(guó)城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。 世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主

5、要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過(guò)健康管理有效地預(yù)防的。,為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會(huì)地位； 長(zhǎng)期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運(yùn)動(dòng)成為一代人的生活方式； 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，越來(lái)越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢(shì) 心腦血管病猝死不鮮,舉例,高質(zhì)量 生活目標(biāo),努力掙錢的生活方式,精神壓力,飲食不合理,體力活動(dòng),出門坐車,回家乘電梯,一天以坐為主,工作餐飲為主,不按時(shí)用餐,膳食結(jié)構(gòu)問(wèn)題,導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死,努力花錢治病,需要花錢預(yù)防,疾病預(yù)防與控制 成為健康產(chǎn)業(yè)的一個(gè)

6、市場(chǎng)需求 健康管理服務(wù),健康危險(xiǎn)因素health risk factors,一、危險(xiǎn)因素的種類 1. 環(huán)境危險(xiǎn)因素： 自然環(huán)境危險(xiǎn)因素 社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素 2. 行為危險(xiǎn)因素 3. 生物遺傳危險(xiǎn)因素 4. 衛(wèi)生服務(wù)中的危險(xiǎn)因素,category Environment risk factors Psychological and behavior risk factors Genetic risk factors Factors in medical service,自然環(huán)境危險(xiǎn)因素,社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素,心理、行為危險(xiǎn)因素,廣泛存在 潛伏期長(zhǎng) 特異性弱 聯(lián)合作用明顯,健康危險(xiǎn)因素的作用特點(diǎn)Feat

7、ures of risk factors,universal existence long latent period feeble specificity obvious combination effects,不能改變的因素 年齡 性別 基因,心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素,冠心病 腦卒中 外周血管疾病 部分腫瘤 COPD/肺氣腫,終點(diǎn),吸煙 飲食 飲酒 體育活動(dòng),行為危險(xiǎn)因素,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素, 文化 & 環(huán)境條件,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) health risk factors appraisal, HRA,定義： 研究危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病及死亡之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)方法

8、。,二、健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的目的objective of HRA,促進(jìn)人們改變不良的行為生活方式 降低危險(xiǎn)因素 提高生活質(zhì)量和改善人群健康水平。,To change unhealthy behavioral life style To reduce risk factors To enhance life quality and improve health level,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的計(jì)算方法 Calculation methods of HRA,表72 某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表 死亡原因 死亡概率 疾病誘 指標(biāo)值 危險(xiǎn) 組合危 存在死 根據(jù)醫(yī)生建議 新危險(xiǎn) 新組合 新存在死 降低

9、量 危險(xiǎn)降低程度 (110萬(wàn)) 發(fā)因素 分?jǐn)?shù) 險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 亡危險(xiǎn) 改變危險(xiǎn)因素 分?jǐn)?shù) 危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 亡危險(xiǎn) 百分?jǐn)?shù)(%) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13） 冠心病 1877 血壓(kPa) 16.0/9.3 0.4 - 0.4 膽固醇(mg/dl) 192 0.6 - 0.6 糖尿病史 無(wú) 1.0 - 1.O 體力活動(dòng) 坐著工作 2.5 1.9l 3585.07 定期鍛煉 1.0 0.11 206.47 3378.6 47 家族史 無(wú) 0.9 - 0.9 吸煙 不吸 0.5 - 0.5 體重 超重30 1.3 降到平均體重

10、1.0 車禍 285 飲灑 不飲 0.5 - 0.5 駕車?yán)锍?25000公里/年 2.5 1.9 541.5 - 2.5 1.9 541.5 0 0 安全帶使用 90 0.8 100% 0.8 自殺 264 抑郁 經(jīng)常 2.5 治療抑郁 1.5 1.5 369.0 264.0 4 家族史 無(wú) 1.0 2.5 660.0 - 1.0 肝硬化 222 飲酒 不飲 0.1 0.1 22.2 - 0.1 0.1 22.2 0 0 腦血管病 222 血壓(kP8) 16.0/9.3 0.4 - 0.4 膽固醇(mgdl) 192 0.2 0.19 42.18 - 0.6 0.19 42.18 0 0

11、糖尿病史 無(wú) 1.0 - 1.0 吸煙 不吸 0.8 - 0.8 肺癌 202 吸姻 不吸 0.2 0.2 40.4 - 0.2 0.2 40.4 0 0 慢性風(fēng)濕 167 心臟雜音 無(wú) 1.0 1.0 性心臟病 風(fēng)濕熱 無(wú) 1.0 0.1 16.7 - 1.0 0.1 16.7 0 0 癥狀體征 無(wú) 0.1 0.1 肺炎 111 飲酒 不飲 1.0 1.0 肺氣腫 無(wú) 1.0 1.0 111.0 - 1.0 0.1 111.0 0 0 吸煙 不吸 1.0 1.0 腸癌 111 腸息肉 無(wú) 1.0 - 1.0 肛門出血 無(wú) 1.0 1.0 111.0 - 1.0 0.3 33.3 77.7 1

12、 腸炎 無(wú) 1.0 - 1.0 宜腸鏡檢查 無(wú) 1.0 每年檢查一次 0.3 高血壓心 56 血壓(kPa) 16.6/9.3 0.4 0.7 39.2 臟病 體重 超重30 1.3 降到平均體重 1.0 0.4 22.4 16.8 0.2 肺結(jié)核 56 X線檢查 陰性 0.2 - 0.2 結(jié)核活動(dòng) 無(wú) 1.0 0.2 11.2 - 1.0 0.2 11.2 0 0 經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位 中等 1.0 - 1.0 其他 1987 1.0 1987 1.0 1987 0 0 合計(jì) 5560 7167.45 3430.35 3737.1 52.2,資料收集gathering data,1. 當(dāng)?shù)匦詣e年齡

13、別疾病死亡率 2. 個(gè)人健康危險(xiǎn)因素資料（5類） 疾病史 行為生活方式 環(huán)境因素 生物遺傳因素 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),資料分析的步驟Steps of analyzing data,將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 存在死亡危險(xiǎn) 計(jì)算評(píng)價(jià)年齡(appraisal age) 計(jì)算增長(zhǎng)年齡(achievable age) 計(jì)算危險(xiǎn)因素降低程度,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,死亡原因 死亡概率 誘發(fā)因素 指標(biāo)值 危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 死亡危險(xiǎn) 冠心病 1877 血壓 16.0/9.3 0.4 膽固醇mg/dl 192 0.6 糖尿病史 無(wú) 1.0 體力活動(dòng) 坐著工作 2.5 1.91 358

14、5.07 家族史 無(wú) 0.9 吸煙 不吸 0.5 體重 超重30% 1.3 車禍 285 飲酒 不飲 0.5 駕車?yán)锍?25000公里/年 2.5 1.9 541.5 安全帶使用 90% 0.8,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,死亡原因 死亡概率 誘發(fā)因素 指標(biāo)值 危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 死亡危險(xiǎn) 醫(yī)生建議 冠心病 1877 血壓 16.0/9.3 0.4 膽固醇mg/dl 192 0.6 糖尿病史 無(wú) 1.0 體力活動(dòng) 坐著工作 2.5 1.91 3585.07 定期鍛煉 家族史 無(wú) 0.9 吸煙 不吸 0.5 體重 超重30% 1.3 降至平均體重 車禍 285 飲酒 不飲 0.5 駕

15、車?yán)锍?25000公里/年 2.5 1.9 541.5 安全帶使用 90% 0.8 100%,計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)時(shí)需注意的情況,1與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素只有一項(xiàng) 2與死亡原因有關(guān)的危險(xiǎn)因素出現(xiàn)多項(xiàng)時(shí)，組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的計(jì)算步驟是： 大于1.0的值分別減去1.0后的余值作為相加項(xiàng)； 小于或等于1.0的各危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)值作為相乘項(xiàng)； 相乘項(xiàng)之積和相加項(xiàng)之和相加，得到該疾病的組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。,1. 評(píng)價(jià)年齡(appraisal age) 依據(jù)年齡和死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，從死亡率水平推算得出的年齡值稱評(píng)價(jià)年齡。 2. 增長(zhǎng)年齡(achievable age) 通過(guò)努力降低危險(xiǎn)因素后可能達(dá)到的預(yù)期年齡。,求評(píng)價(jià)年齡與增

16、長(zhǎng)年齡,李萍 溫州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,第二節(jié) 社區(qū)健康檢查方法,相關(guān)概念,健康普查（health screening） 針對(duì)特定的人群，老幼婦殘等人群在規(guī)定日期內(nèi)進(jìn)行集體健康檢查,健康普查的意義和目的,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 了解人群中疾病和健康狀況的分布 使人們意識(shí)到健康的重要性 對(duì)篩選出來(lái)的存在或潛在健康問(wèn)題的人們進(jìn)行培訓(xùn),健康普查的內(nèi)容,嬰幼兒,體格發(fā)育檢查、智力發(fā)育檢查,成年人,多發(fā)病、慢性病的普查,婦女,婦科檢查、子宮頸細(xì)胞檢查、乳房X線檢查,普查的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 能發(fā)現(xiàn)人群中的全部病例 能掌握疾病的分布情況 可以成為對(duì)群眾的一次衛(wèi)生宣教活動(dòng)。,缺點(diǎn) 不適用于患病率很低的疾病 不適用于診療

17、技術(shù)很復(fù)雜的疾病 工作量大，出現(xiàn)漏查 工作質(zhì)量不容易控制,普查的注意事項(xiàng),注意事項(xiàng): 明確普查范圍：根據(jù)調(diào)查目的，規(guī)定調(diào)查地區(qū)和調(diào)查對(duì)象，并掌握該地區(qū)該人群人口學(xué)資料 統(tǒng)一調(diào)查時(shí)間和期限：同時(shí)開(kāi)始，在同一期限內(nèi)完成。一般12天或12周，大規(guī)模的普查最長(zhǎng)不超過(guò)23個(gè)月 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)定調(diào)查項(xiàng)目、變量、測(cè)試方法和答案標(biāo)準(zhǔn) 減少漏查率：不得高于30%,健康普查：針對(duì)特定的人群，在規(guī)定日期內(nèi)進(jìn)行集體健康檢查,健康普查的步驟,普查前準(zhǔn)備工作,普查時(shí)工作,普查后分析和評(píng)價(jià),場(chǎng)所、工具、人員,目的、方法、通知方式、配合、工具準(zhǔn)備,建立檔案、下一步重點(diǎn),健康普查的評(píng)價(jià),實(shí)施評(píng)價(jià),目標(biāo)評(píng)價(jià),普查方法和指導(dǎo)內(nèi)容的評(píng)

18、價(jià),篩檢,概念 篩檢是通過(guò)快速的試驗(yàn)、檢查或其他措施，在表面健康的人群中查出某病的可疑患者。 方法：?jiǎn)柧?、體格檢查、內(nèi)鏡檢查、X線檢查、血清學(xué)檢查、生物化學(xué)、基因檢查。 篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢陽(yáng)性者必須進(jìn)一步確診，以便對(duì)其采取必要的措施。,圖73 疾病自然史與篩檢示意圖,開(kāi)始暴露,出現(xiàn)癥狀,臨床前可檢查期,疾病發(fā)生,診斷,治療,篩檢,康 復(fù),殘疾、死亡,易感期,臨床前期,臨床期,七、篩檢實(shí)例,全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國(guó)有代表性的14個(gè)省市30萬(wàn)人口中開(kāi)展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下： (一)調(diào)查對(duì)象 按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。 (二)篩檢方法

19、初篩 40歲以下者先查尿糖，如陽(yáng)性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。 復(fù)查 作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗(yàn)操作細(xì)則口服葡萄糖75g，測(cè)服前及服后30、60、120和180時(shí)血糖水平。,此外規(guī)定了不同時(shí)間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則為糖耐量異常。,由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢試驗(yàn)，而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)耸窃\斷試驗(yàn)

20、。此例說(shuō)明了篩檢的定義，篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。,社區(qū)健康檔案,李萍,一、定義,居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)生命過(guò)程，是其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。,建立社區(qū)居民健康檔案的意義,一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問(wèn)題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。,建立社區(qū)居民健康檔案的意義,二、為開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)、解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源。 三、為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料： 完整、系統(tǒng)的健康檔案記

21、錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料（學(xué)習(xí)過(guò)程也一個(gè)思考過(guò)程）。,建立社區(qū)居民健康檔案的意義,四、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供依據(jù)：全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過(guò)于簡(jiǎn)單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。,建立社區(qū)居民健康檔案的意義,五、通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案：能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問(wèn)題和衛(wèi)生資源。 六、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供資料：對(duì)發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素有幫助。,建立居民健康檔案的基本要求,真實(shí)性 科學(xué)性 完整性 連續(xù)性 可用性,社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一

22、個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,內(nèi)涵,內(nèi)涵,內(nèi)涵,社區(qū)檔案概念與內(nèi)涵,居 民 個(gè) 人 健 康 檔 案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄（POMR),以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等,周期

23、性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等,個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵,2.健康問(wèn)題目錄,目錄有助于在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行回顧. 問(wèn)題目錄分為主要問(wèn)題目錄和暫時(shí)性問(wèn)題目錄,按診斷日期順序排列.,3.病情流程表,是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要。 包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥方法、藥物不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果等。,4.問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄(SOAP),S(subjective data):主觀資料 O(objective data):客觀資料 A(assessment):評(píng)估 P(plan):計(jì)劃,5.周期性健

24、康檢查記錄,社區(qū)健康檔案,社區(qū)基本資料 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 社區(qū)居民健康狀況,社區(qū)健康檔案的建立、保管和利用,多元化 信息采集方式,檔案建立原則,檔案建立主體,自愿+政策導(dǎo)向,門診科室 住院部 家庭病床科室 預(yù)防保健科室,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員,個(gè)別建檔 普遍建檔 社區(qū)建檔,居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序,確定建檔對(duì)象,詢問(wèn) 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,具體流程,發(fā)放居民聯(lián)系卡,基本程序,服務(wù) 對(duì)象 分類,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群,本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、03歲兒童、高血壓

25、及糖尿病等部分病種的慢性病病人,建檔對(duì)象 的確定,本社區(qū)常住人口,尚未建立健康檔案,愿意建檔,確定建檔對(duì)象,社區(qū)居民健康檔案管理流程圖,2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）,精神分裂癥 患者年檢表,現(xiàn)有疾病管理效果 及下次年檢目標(biāo)表,健康評(píng)價(jià)表,填寫首頁(yè),填寫年檢表,詢問(wèn)個(gè)人一般情況,詢問(wèn)個(gè)人 健 康 史,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等,包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等,生活方式及 疾病用藥情況表,健康檢查表,婦女年檢表,建立居民個(gè)人健康檔案,概念,各類社區(qū)管理人群隨訪表 孕 產(chǎn) 婦 健康管理記錄表 0-3歲兒童健康管理記錄表,填寫服務(wù)記錄表,填寫封面,隨訪表,接診記錄,轉(zhuǎn)會(huì)診記錄 （轉(zhuǎn)診單）,填寫健康問(wèn)題目錄,長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄 暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄,填寫居民信 息 卡,長(zhǎng)