1、內(nèi)科危重護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急,預(yù)案、工作流程（,休克,）,休克,?,休克是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈致病因素侵襲，,?,導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，,?,它是由多種病因引起的一種綜合癥。,休克分類,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神經(jīng)性休克,過敏性休克,休克,休克的發(fā)展過程,休克早期,休克期,休克晚期,救治原則,休克的救治,保護(hù)臟器功能,積極消除病因,補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,血管活性藥物的應(yīng)用,治療,DIC,，改善微循環(huán),激素和其他藥物的應(yīng)用,休克護(hù)理常規(guī)（一）,?,（一）觀察要點(diǎn),?,1,、嚴(yán)密觀察生命體征（,T,、,P,、,R,、,BP,）、心率、氧飽和

2、,度的變化，觀察有無呼吸,?,淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小,20mmHg,、,SBP,降至,90mmHg,以下或較前,?,下降,20,30mmHg,、氧飽和度下降等表現(xiàn)。,?,2,、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液,灌注情況），瞳孔大小和,?,對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲,鈍、昏迷等表現(xiàn)。,?,3,、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮,膚濕冷、花斑、紫紺等,?,表現(xiàn)。,休克護(hù)理常規(guī)（二）,?,4,、觀察中心靜脈壓（,CVP,）的變化。,?,5,、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否,30 ml,h,；同時(shí)注意尿比重的變化，,?,6,、注意觀察電解質(zhì)、血常

3、規(guī)、血?dú)狻⒛?血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，,?,以了解患者其他重要臟器的功能。,?,7,、密切觀察用藥治療后的效果及是否存,在藥物的不良反應(yīng)。,休克護(hù)理常規(guī)（三）,?,（二）護(hù)理要點(diǎn),?,1,、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。,?,2,、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。,根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予,?,擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好,配血、輸血準(zhǔn)備。,?,3,、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變,化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。,休克護(hù)理常規(guī)（四）,?,4,、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以,便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè),CVP,。若,?,無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的

4、血管活,性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮,?,膚壞死。,?,5,、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較,高流量的氧氣吸入，以改善組織,?,器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰,竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管。,休克護(hù)理常規(guī)（五）,?,6,、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄,24h,出入量，注意電解質(zhì)情況，,?,做好護(hù)理記錄。,?,7,、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔,護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓,?,瘡。,?,8,、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。,休克護(hù)理常規(guī)（六）,?,9,、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其,不同病因進(jìn)行護(hù)理。,?,10,、做好患者及家屬的心

5、理疏導(dǎo)。,?,11,、嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基,礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、,?,患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn),行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記,?,錄。,休克的應(yīng)急預(yù)案（一）,?,1,、患者發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。,?,2,、護(hù)士立即開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合,理使用抗生索。,?,3,、給予氧氣吸入。,?,4,、病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、,口唇、未梢循環(huán)。,休克的應(yīng)急預(yù)案（二）,?,5,、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保,護(hù)角膜。,?,6,、正確留取標(biāo)本并及時(shí)送檢。,?,7,、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。,?,8,、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄搶救經(jīng)過。,休克的工作流程,?,患者發(fā)生休克,-,通知醫(yī)生,-,選擇粗大血管，,開通靜脈通路，,?,遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索,-