1、導氣管的套囊維護,浙江省溫州市第二人民醫(yī)院急救科 尤榮開,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,一、概述,1、帶套囊氣管導管的發(fā)展是與氣管導管發(fā)展及麻醉技術的發(fā)展密切相關，早期質硬壁厚高壓； 2、低壓套囊，“理想”的低壓套囊也需仔細管理與維護。,氣管導管組成,套囊,充氣閥,充氣指示球,充氣管,標準接口,機械通氣是危重病房常用的技術之一。,套囊功能,防止漏氣； 防止嘔吐物等沿導管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)； 防止吸

2、入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)。 保持氣管導管位于氣管的中央位置，避免導管前端損傷氣管黏膜。,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,二、套囊類型,（一）低容量高壓套囊 （二）高容量低壓套囊 （三）雙套囊 （四）泡沫狀套囊,（一）低容量高壓套囊,1、亦稱小套囊、標準套囊、常規(guī)套囊、低順應性高壓套囊等； 2、套囊靜息直徑小； 3、套囊殘氣量??； 4、套囊容量低； 5、套囊壓力高于氣管壁壓力； 6、為此盡量可能選用最大型

3、號的氣管導管； 7、麻醉短期使用。,價廉，已少用,（二）高容量低壓套囊,薄壁套囊； 大內徑； 高順應性； 大靜息容量； 低套囊內壓； 套囊內壓接近氣管壁壓力。,推薦使用,（三）雙套囊,1、雙套囊。 2、“遠”、“近”兩套充氣系統(tǒng)。 3、加強一個套囊的功能。,阻斷誤吸效果更好,（四）泡沫狀套囊,1、特征：泡沫狀套囊的直徑、殘留容量和表面積均相當大。套囊內部為聚氯乙烯泡沫，外面覆蓋聚氯乙烯表膜； 2、拔管時可帶出套囊上方分泌物； 3、對氣管壁壓力??； 4、無須套囊測壓及套囊放氣； 5、泡沫材料的形狀可隨時間而變化，1836小時后可出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象； 6、有造成拔管困難可能。,未充氣泡沫狀套囊（充氣口呈

4、密閉狀）,充氣泡沫狀套囊（套囊的充氣管通過T形接頭與通氣環(huán)路相連接）,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,三、充氣裝置,1、充氣管腔：ASTM標準要求充氣管腔不能侵占氣管導管的通氣管腔，亦不能向外凸出。 2、外部充氣管： ASTM標準要求其外徑不能超過2.5mm，并且應以較少的角度與氣管導管相連接，要超出導管連接端3cm。 3、充氣指示球。 4、充氣閥。,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓

5、裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,（一）Lanz 壓力調節(jié)閥,特點： 使套囊內壓維持24mmHg以下（低于平均毛細血管灌注壓）； 避免了氣管套囊充氣過度或充氣不足； 免除了氣管導管套囊內壓的手工調控； 當全麻時由于笑氣擴散套囊內壓增高時，可提供自動壓力調節(jié)； 在長期機械通氣過程中，當由于給藥或其它因素使氣管內徑發(fā)生改變時，維持恒定的套囊內壓； 減少由于過度充氣引起套囊疝形成的危險。,Lanz 系統(tǒng)工作原理,可沖洗氣管導管,Lanz 系統(tǒng)評價,1、建議需要長期人工通氣的病人，必須使用帶有L

6、anz系統(tǒng)的氣管導管； 2、使用Lanz系統(tǒng)的氣管導管并發(fā)癥減低10倍,（二）Brandt系統(tǒng),特點： 在套囊充氣到剛封閉即最小封閉容量時，Brandt 系統(tǒng)（導向氣囊）就具有足夠的容量及壁厚以控制套囊內壓； 用常規(guī)氣管導管時，在氧化亞氮麻醉中，套管內壓未經(jīng)手工糾正則會升高； 用此產(chǎn)品在氧化亞氮麻醉中，套管內壓僅微小增加，且無須手工糾正。,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,（一）手指捏感法,操作者在為套囊充氣的過程中，用

7、手指捏充氣指示球；以估測套囊內壓力。 此法簡便，但需憑個人經(jīng)驗和指感估壓能力有欠準確。,麻醉醫(yī)師多用此法,（二）固定注氣法,是根據(jù)經(jīng)驗或說明書要求注入固定的氣量，但實際上，不同廠家制造的氣管導管和套囊的材料和質量不一，套囊的順應性和容積各不相同，欲達到相同的套囊內壓所需的注氣量并不相同。即使是同一廠家生產(chǎn)的氣管導管和套囊，管徑規(guī)格不一，更重要的是病人氣管的直徑有差別，因此，注入規(guī)定的氣體量，則套囊壓力有明顯的差別。,此法不準確,（三）血壓計床旁測定,血壓計、三通管、充氣管和10ml注射器。將三通管（關閉位）一端插入套囊充氣管，另二端分別與水銀柱血壓計和注射器連接,此法雖不用設備，但步驟操作繁鎖

8、,（四）無液套囊測壓計,測壓裝置可利用彈簧測壓表或其他無液測壓計，再連接三通開關，一端接充氣細管，另一端接注射器而組成。測壓方法與用水銀柱血壓計的方法相同。,（五）專用測套囊壓力裝置,細管一端接充套囊，另一端接專用測套囊壓力表，囊內壓以維持吸氣時為2.9kPa(22mmHg,30cmH2O)、呼氣時為2.0kPa(15mmHg, 20cmH2O)而又無漏氣為理想。,此法推薦應用,具體測壓步驟,1、選擇合適的氣管導管，在體外分別測定套囊內注入1、2、3、425ml時套囊內壓力。 2、測定套囊內注入Xml氣體時壓力，減去體外套囊內注入Xml氣體的壓力，如剛好為20cmH2O時，則維護套囊內壓力為某

9、一數(shù)值，如或高或低，則調節(jié)止氣管黏膜受壓壓力為20cmH2O為止。 3、觀察呼吸機是否有漏氣，如有漏氣現(xiàn)象則適當提高壓力，直到不漏氣為止，但壓力一般不超過25cmH2O為宜。 4、每日測壓兩次為宜。,（六）電子套囊測壓裝置,為特制的套囊測壓裝置，制造廠家常在測壓裝置中推薦套囊壓力的安全范圍，如果壓力超過安全范圍，就會自動顯示報警信號（如紅燈閃亮）。,此法推薦應用,（七）Cardiff套囊內壓監(jiān)測控制器,是一種電子氣動裝置，可以有效防止套囊內壓的上升和下降，并根據(jù)需要一直保持恒定的壓力水平，長期機械通氣病人推薦使用Cardiff套囊內壓監(jiān)測控制器。,此法推薦應用,Cardiff套囊內壓監(jiān)測控制器

10、工作原理,有一個大約為150cm3的儲氣囊來幫助穩(wěn)定控制系統(tǒng),內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,六、套囊的基礎和臨床研究,1、P（氣管壁壓力）P（插管后）P （插管前） 2、套囊對氣管前壁壓力較氣管后壁壓力高；,確定手指捏感法、固定注氣法、專用測套囊壓力裝置三種方法中那種方法可靠，一組研究如下。,三種方法比較,A、材料與方法,1、入選病例,11 研究組：42例，來源為入住ICU氣管插管進行機械通氣的病人，其中男24例，女

11、18例；年齡1883歲，平均38.622.5歲。身高165.1311.24cm?；A疾病為嚴重多發(fā)傷及重型顱腦損傷11例，腦出血10例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例，慢性阻塞性肺病(COPD)7例，藥物中毒3例，心肺腦復蘇4例。經(jīng)鼻插管28例，經(jīng)口插管14例。選用氣管導管型號：Portex Blue Line42條。,12 對照組1,28例，來源于麻醉科20例，急診科8例，均由麻醉科醫(yī)師插管，采用手指捏感法確定導管套囊壓力。其中男18例，女10例；年齡1490歲，平均44.718.9歲。身高162.1614.27cm?；A疾病為膽囊手術11例，肺葉切除術8例，復合傷1例，藥物中毒2例，心

12、肺腦復蘇6例。均經(jīng)口插管。選用氣管導管型號：均為Portex Blue Line氣管導管。,13 對照組2,28例，來源于麻醉科18例，急診科10例，均由麻醉科醫(yī)師插管，采用固定注氣法確定導管套囊壓力，即根據(jù)說明書向套囊內注入15ml氣體。其中男16例，女12例；年齡1777歲，平均46.617.8歲。身高164.1615.88cm。全麻插管18例，腦出血8例，心肺腦復蘇2例。均經(jīng)口插管。選用氣管導管型號：均為Portex Blue Line氣管導管。,B、研究方法,2測壓計 系采用Portex專用套囊測壓計，可測壓力為0120cmH2O。 22 方法 22 1 研究組：于插管后測定體內套囊容

13、積為0、5、10、15ml時套囊內壓力并記錄，以后間隔12小時測量一次；當體內套囊內壓力為20cmH2O時測量套囊內容積；監(jiān)測呼吸機峰壓以及管道漏氣量。拔管后測定體外套囊容積為0、5、10、15ml時套囊內壓力。計算出套囊容積為0、5、10、15ml時黏膜承受壓力（在體內套囊內壓力減去體外套囊內壓力）。,22 2 對照組1 插管完成后，用手指捏感法估計套囊內壓力。然后再用Portex專用套囊測壓計測定套囊內壓力，并測定套囊內注氣量，計算出插管時黏膜承受壓力。 22 3 對照組2 插管完成后，用固定注氣法注入一定量氣體。然后再用Portex專用套囊測壓計測定套囊內壓力，并計算出插管時黏膜承受壓力

14、。,C、 結果,1、研究組 套囊容積與壓力見表1。當氣管黏膜受壓壓力為20cmH2O時套囊內容積7.471.21ml。當黏膜受壓壓力為20cmH2O時應用德爾格Evita 4和Evita 2 dura呼吸機監(jiān)測呼吸機漏氣情況，36例氣道峰壓在30cmH2O以下時，無漏氣形象，6例氣道峰壓在30cmH2O以上時，有少量漏氣。,套囊容積（ml） 套囊內壓力（cmH2O）計算出的黏膜壓力 （cmH2O） 體內 體外 0 0 0 0 5 15.5（040） 2.4（016） 13.1(036) 10 84.1（12120）23.4（0114） 61.5 （14100） 15 均超過120 65.3（0

15、120） （例超過120除外） ）,表 1 套囊容積與壓力,2、對照組1 體內套囊內壓力為78.1222.78cmH2O，套囊內容積為11.34ml，體外套囊內充氣11.34ml時，套囊內壓力為21.1110.09cmH2O，可得出插管時黏膜的壓力50.076.54cmH2O。 3、對照組2 根據(jù)說明書向套囊內注入15ml氣體，測得體內套囊內壓力為98.7613.70cmH2O，體外套囊內壓力為33.5412.76cmH2O，可得出插管時黏膜的壓力65.2211.56cmH2O。,D、結論,本研究認為：采用Portex專用套囊測壓計精確監(jiān)測氣管黏膜受壓的壓力，方法可靠，操作簡單，是監(jiān)測套囊壓力

16、唯一理想的選擇。,（八）最小漏氣技術和最小閉合容量技術,為減少套囊對氣管壁的壓力，在充氣時亦可采取 最小漏氣技術（MLT）和最小閉合容量技術（MOV）。 使用這二種技術的原則是不影響潮氣量、不引起誤吸和不造成氣管的損傷。 不論使用MLT或MOV，套囊的壓力一定要保持在35cmH2O以下，即低于正常的毛細血管灌注壓。,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,七、定期套囊放氣問題,1、早期的文獻強調套囊放氣和重新充氣的重要性。 2

17、、套囊放氣和充氣的頻率從每小時1次到每天4次不等。 3、沒有指征，并沒有必要常規(guī)套囊放氣，因為套囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。,不主張，弊大于利,（一）放氣步驟,1、斷離通氣機，將人控簡易呼吸器（俗稱皮球）與氣管導管連接； 2、在套囊放氣同時，擠壓簡易呼吸器，利用其對氣道壓力，使氣體從氣管導管與氣管內壁之間腔隙由下向上沖去，將積儲于套囊上方的潴留物吹至咽部；立即給套囊充氣，防止潴留物逆流，迅速用吸痰管將潴留物吸出。 3、如此可重復12次，直至咽部無潴留物吸出。 4、套囊放氣15min。,（二）定期套囊放氣指征,為了評價套囊的漏氣情況。 為了清除套囊

18、上方的潴留物。 為了讓病人發(fā)聲（氣切套管）。 測定套囊內氣體的容積。,內容提要,一、概述 二、套囊類型 三、充氣裝置 四、自動調節(jié)套囊內壓裝置 五、套囊內壓監(jiān)測與維護 六、套囊的基礎和臨床研究 七、定期套囊放氣問題 八、套囊管理不當并發(fā)癥 九、套囊維護標準方案,套囊監(jiān)測不可忽視,1、氣管粘膜受壓的壓力超過6cmH2O會使氣管粘膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管粘膜水腫腫脹，粘膜纖毛運動受限。 2、氣管粘膜受壓的壓力超過35cmH2O會使氣管粘膜血流中斷、粘膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重的并發(fā)癥。王聯(lián)壁，賀喜強，李滿珍，等氣管插管套囊過度充氣導致氣管裂開一例臨床麻醉學雜志，1996，12（6）：346 3、Seegobin報道，當氣管導管套囊內壓超過2 .9kPa時氣管粘膜血流開始減少，達4kPa時，粘膜血流明顯減少，粘膜蒼白。，：，1984，288（7）：965,八、套囊管理不當并發(fā)癥,4、Leigh認為當氣管導管套囊內壓在6. 7kPa時，15min后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離；而壓力達13 .3kPa時，15min內基膜開始分離。 ， ，1997，281（9）：1173,5、氣管擴張，氣管后壁膜部受損。有人報道，曾因囊內壓升高至42.56kPa(320mmHg)而發(fā)生氣管后壁破裂，導致