1、婦產科學,.,婦產科學(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材 供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第六章 異常妊娠,編者 張建平（中山大學）,2,第一節(jié) 自然流產spontaneous abortion,4,流產定義,妊娠28周，胎兒體重1000g而終止者,第一節(jié) 自然流產,5,分類,早期流產： 12周 晚期流產：1228周 人工流產 自然流產：80為早期流產 其中2/3為隱性流產（生化妊娠）,第一節(jié) 自然流產,6,病因,胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體

2、因素： 父親因素 環(huán)境因素,第一節(jié) 自然流產,全身因素 生殖器官異常 內分泌異常 強烈應激與不良習慣 免疫功能異常,7,病理,第一節(jié) 自然流產,孕周8w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,8,病理,第一節(jié) 自然流產,妊娠812w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,9,病理,第一節(jié) 自然流產,妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,10,臨床表現(xiàn),第一節(jié) 自然流產,陰道流血 腹痛 根據(jù)流產發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為： 早期流產先陰道流血，再腹痛 晚期

3、流產先腹痛，再陰道流血,11,臨床類型,第一節(jié) 自然流產,先兆流產（threatened abortion） 難免流產（inevitable abortion） 不全流產（incomplete abortion） 完全流產（complete abortion）,特殊類型,稽留流產（missed abortion） 復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion） 流產合并感染（septic abortion）,12,臨床發(fā)展過程,第一節(jié) 自然流產,繼續(xù)妊娠 先兆流產 完全流產 難免流產 不全流產,各種類型流產的相互鑒別診斷,第一節(jié) 自然流產,14,與其他疾病鑒別診斷,

4、第一節(jié) 自然流產,異位妊娠 葡萄胎 功能失調性子宮出血 子宮肌瘤,15,特殊臨床類型,第一節(jié) 自然流產,16,診斷與處理 先兆流產,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛 婦檢：宮口未開 子宮大小與停經周數(shù)相符 妊娠物存活，未排出 處理原則：保胎 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者）,17,診斷與處理 難免流產,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇 婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內 子宮大小與停經周數(shù)相符或略小 流產不可避免 處理原則：早期清宮 晚期藥物流產或引產,18,診斷與處理 不全流產,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道

5、出血 婦檢：宮口擴張，活動性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內 子宮小于停經周數(shù) 處理原則：及時清宮,19,診斷與處理 完全流產,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出血止 腹痛消失 婦檢：宮口關閉 子宮接近正常大小 處理原則：觀察，不需特殊處理,20,診斷與處理 稽留流產,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失 腹部不見增大 婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小 處理原則：子宮小于12孕周清宮 子宮大于12孕周引產,術前應排除凝血功能障礙,21,診斷與處理 復發(fā)性流產,第一節(jié) 自然流產,黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術糾正 宮頸機能不全 1418周行宮頸

6、環(huán)扎術 免疫因素 主動免疫治療（LIT治療）,診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產 處理原則：全面檢查流產原因，對因治療,22,診斷與處理 流產合并感染,第一節(jié) 自然流產,診斷：癥狀：流血時間長 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物 處理原則：控制感染 盡快清宮術,23,第二節(jié) 異位妊娠ectoptc pregnancy,2,24,第二節(jié) 異位妊娠,正常子宮及附件解剖,正常胚胎著床示意圖,正常胚胎著床動畫,異位妊娠動畫,第二節(jié) 異位妊娠,異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床,發(fā)病率：約2 95為輸卵管妊娠,是常見的急腹癥,第二節(jié) 異位妊娠,一、輸卵管妊娠,壺腹部占78% 其次峽

7、部、傘部 間質部少見,第二節(jié) 異位妊娠,病因,輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術 避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內膜異位癥,一、輸卵管妊娠,病理,1.輸卵管妊娠流產 （812周壺腹部妊娠多見 ）,2.輸卵管妊娠破裂 （6周左右峽部多見）,3.陳舊性宮外孕,反復出血、血腫形成、機化、粘連,一、輸卵管妊娠,病理,4.繼發(fā)腹腔妊娠,一、輸卵管妊娠,uterus,子宮的變化：,病理,一、輸卵管妊娠,增大變軟 內膜出現(xiàn)蛻膜反應 Arias-Stella（A-S）反應：子宮內膜過度增 生及分泌反應,其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊 體征： 一般情況

8、貧血貌、休克征 腹部檢查 壓痛、反跳痛、移動性濁音 盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿 子宮漂浮感,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)：停經、腹痛、陰道流血,一、輸卵管妊娠,1.血-hCG檢查,診斷,血-hCG值：異位妊娠宮內妊娠,2.血清孕酮檢查,血孕酮（P）：25ng/ml，多為宮內妊娠 1015ng/ml，流產可能 5ng/ml，需排除異位妊娠,一、輸卵管妊娠,3.B型超聲診斷,診斷,宮腔內未見孕囊,子宮外卵巢旁見孕囊,異位妊娠超聲影像：,宮腔,孕囊,卵巢,一、輸卵管妊娠,4.陰道后穹隆穿刺,診斷,穿刺部位：直腸子宮陷凹,腹腔內出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標本靜置10分鐘）,一

9、、輸卵管妊娠,診斷,5.腹腔鏡檢查,是異位妊娠診斷的金標準,確診同時行手術治療,禁忌證：大量腹腔內出血、休克,子宮,輸卵管妊娠,一、輸卵管妊娠,6.子宮內膜病理檢查（診刮術）,診斷,刮出物見絨毛：宮內妊娠,刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠,一、輸卵管妊娠,與以下疾病鑒別：,鑒別診斷,流產 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉,一、輸卵管妊娠,鑒別要點,鑒別診斷,癥狀： 停經、腹痛、陰道流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢查 實驗室檢查： 血WBC、HB、-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺,一、輸卵管妊娠,治療,藥物治療,期待治療,手術治療,化學藥物治療,中藥治療,保守手術,根治手術

10、,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,期待治療適應證,（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及 （6）無腹腔內出血 （7）征得患者及家屬同意,注意監(jiān)測、必要時改行藥物或手術,一、輸卵管妊娠,治療,藥物治療,期待治療,手術治療,化學藥物治療,中藥治療,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,化學藥物治療,藥物治療指征 （1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產 （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG2000U/L （5）無明顯內出血,一、輸卵管妊娠,化學藥物治

11、療,藥物治療方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次,注意監(jiān)測、必要時改行手術,一、輸卵管妊娠,中藥治療,活血、化淤、消癥,一、輸卵管妊娠,治療,藥物治療,期待治療,手術治療,化學藥物治療,中藥治療,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,保守手術（保留輸卵管）,適用于有生育要求婦女 方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠,注意持續(xù)性異位妊娠,切除病變部位斷端吻合,切開取胚,擠出妊娠物,一、輸卵管妊娠,根治手術（切除輸卵管）,適應證：（1）適用于無生育要求者 （2）內出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質部妊娠者,一、輸卵管妊娠,腹腔鏡手術（可行保守或根

12、治手術）,適應于生命體征穩(wěn)定的患者,一、輸卵管妊娠,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠：發(fā)病率腹腔妊娠：發(fā)病率約115000 宮頸妊娠：發(fā)病率約118000,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠（ovarian pregnancy）,臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術治療為主,二、其他部位異位妊娠,腹腔妊娠（abdominal pregnancy）,確診后應立即剖腹取胎 術前備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,宮頸妊娠（cervical pregnancy）,確診后行刮宮術（可術前予MTX治療） 備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,54,第三節(jié) 早 產preterm birth,

13、2,55,定義：,妊娠28周至37周間分娩,第三節(jié) 早產,占分娩總數(shù)515,發(fā)病率：,56,早產對新生兒的影響,早產兒體重10002499g 器官發(fā)育不夠健全 孕周越小、體重越輕，預后越差,第三節(jié) 早產,早產兒（左）與 足月兒（右）,57,分類,第三節(jié) 早產,自發(fā)性早產：最常見，占45 未足月胎膜早破早產 治療性早產：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續(xù)妊娠,58,臨床表現(xiàn),第三節(jié) 早產,先兆早產：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮 宮頸管縮短 早產臨產：規(guī)律宮縮（20min4次，60min8次） 宮頸擴張1cm 宮頸展平80,需鑒別：Braxton Hicks 宮縮,59,早產預測意義,第三節(jié) 早產,早產預

14、測方法,評估早產風險 避免過度治療,陰道超聲：測宮頸長度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（fFN）檢測,早產高風險： 宮頸長度25mm 內口漏斗形成,漏斗寬,漏斗長,宮頸長度,正常宮頸,宮頸內口漏斗形成,早產預測方法陰道超聲檢查,第三節(jié) 早產,早產預測方法fFN檢測,檢測胎兒纖連蛋白（fFN）,早產高風險：fFN50ng/ml,第三節(jié) 早產,早產預測方法fFN檢測,陰性預測價值高,第三節(jié) 早產,63,預防,第三節(jié) 早產,1. 預防泌尿生殖道感染 2. 預防妊娠合并癥及并發(fā)癥 3. 明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術（1418周）,預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據(jù),64,預防,第三節(jié) 早產,4. 懷疑宮頸機

15、能不全者： 陰道用黃體酮 宮頸環(huán)扎術 子宮托,擇期宮頸環(huán)扎術 應激性宮頸環(huán)扎術 緊急宮頸環(huán)扎術,65,治 療,第三節(jié) 早產,治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,先兆早產,早產臨產,相對臥床,絕對臥床,第三節(jié) 早產,臥床休息,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,用藥指征：34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h4次,第三節(jié) 早產,促胎肺成熟,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠

16、指征,6.分娩期處理,第三節(jié) 早產,根據(jù)作用機理藥物分5類,類 型,代表藥物,作用機理,腎上腺素能受體激動劑,鈣離子拮抗劑,鈣通道阻滯劑,前列腺素合成酶抑制劑,催產素拮抗劑,利托君,硫酸鎂,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,興奮子宮肌2受體,拮抗鈣離子,競爭催產素受體,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,各類宮縮抑制劑的作用機理,第三節(jié) 早產,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,第三節(jié) 早產,細菌學、感染指標（）：據(jù)藥敏選用抗生素,細菌學、感染指標（）：無需使用,未足月胎膜早破：預防性使用抗生素,控制感染,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥

17、床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,第三節(jié) 早產,宮縮增強，無法控制時,有宮內感染時,權衡利弊，弊大于利時,孕周34周，停止安胎,終止妊娠指征,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,第三節(jié) 早產,大部分可陰道分娩,陰道后側切開,胎位異常者選擇剖宮產,4.控制感染,分娩期處理,73,第四節(jié) 過期妊娠postterm pregnancy,2,74,定義,妊娠42周尚未分娩,第四節(jié) 過期妊娠,占分娩總數(shù)315,發(fā)生率,病理,1.胎盤 胎盤功能正常：稍重 胎盤功能減退,第四節(jié) 過期妊娠,病理,2. 羊水 量明顯減少 糞

18、染率增加,第四節(jié) 過期妊娠,病理,3. 胎兒生長模式（與胎盤功能有關）,（2）胎兒過熟綜合征（小老人） （3）胎兒生長受限,胎盤功能正常,胎盤功能減退,（1）正常生長或巨大兒,第四節(jié) 過期妊娠, 圍產兒, 母體,增加手術產率及母體產傷,胎兒過熟綜合征 胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息 巨大兒 發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響,第四節(jié) 過期妊娠,核實孕周 按病史：末次月經、排卵日期、性交日期 按臨床：早孕反應時間、胎動出現(xiàn)時間 按檢驗：B型超聲測量，血hCG增高的時間 判斷胎兒安危 胎動計數(shù) 無應激試驗（NST） B型超聲測羊水量、臍血流儀查臍動脈血流值 羊膜鏡,診斷,第四節(jié) 過期妊娠,處 理,避免過期妊娠，妊娠41周終止妊娠,第四節(jié) 過期妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤功能低下 胎兒儲備下降,分娩方式的選擇,引產術（labor induction）,剖宮產