1、慢性阻塞性肺疾?。璺尾。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師 張淑明,慢性支氣管炎,慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。,病因,外因 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染因素 其他因素,內(nèi)因 呼吸道局部防御及免疫功能減低 植物神經(jīng)功能失調(diào),病理,早期 纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、脫落、鱗狀上皮化生；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體增生肥大 晚期 平滑肌斷裂，纖維組織增生，支氣管結(jié)構(gòu)重塑，瘢痕形成，肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)生阻塞性

2、肺氣腫,粘毛上皮脫落,返回,正常的上皮細(xì)胞纖毛,臨床表現(xiàn),癥狀 咳嗽 咳痰 喘息或氣促,體征 早期無(wú)異常體征 急性發(fā)作期可有散在的干、濕羅音，咳嗽后可減少或消失 伴發(fā)哮喘聞及哮鳴音,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查 早期無(wú)異常。 晚期兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血液檢查 急性期或并發(fā)肺部感染時(shí)，WBC、N,痰液檢查 涂片或培養(yǎng)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等 N，杯狀細(xì)胞,呼吸功能檢查,早期常無(wú)異常； 小氣道阻塞流速容量曲線； 閉合容積；,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70提示發(fā)展為慢阻肺,診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每

3、年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他可以引起類(lèi)似癥狀的慢性疾病。（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等） 如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷,鑒別診斷,支氣管哮喘 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 支氣管肺癌 特發(fā)肺間質(zhì)纖維化 其他疾病,治療,急性加重期治療 控制感染 祛痰、鎮(zhèn)咳 解痙、平喘,緩解期治療 戒煙 增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒 免疫調(diào)節(jié)及中醫(yī)中藥,預(yù)后,部分可控制，無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好 遷延不愈，反復(fù)發(fā)作慢阻肺、肺心病,慢性阻塞性肺疾?。璺尾。ヽhronic obstructive pulmonary dis

4、ease,慢阻肺?。菏且猿掷m(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或顆粒的異常慢性炎癥有關(guān)。 肺功能對(duì)確定氣流受限有重要意義：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70提示發(fā)展為慢阻肺病,（一）病因和發(fā)病機(jī)理,1.病因同前 2.發(fā)病機(jī)制 炎癥機(jī)制 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 其他機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,（二）病理改變,慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化 肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退,病理分型,小葉中央型 終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。,全小

5、葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。,混合型：兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱(chēng)混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。,（三）病理生理,持續(xù)氣流受限導(dǎo)致通氣功能障礙 肺泡彈性減退， TLC RV 毛細(xì)血管減少，無(wú)效腔增加 通氣血流比例失調(diào)，彌散障礙 換氣功能障礙,呼 吸 衰 竭,（四）臨床表現(xiàn),1.癥狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、抑郁焦慮,2.體征：肺氣腫征 望：桶狀胸 觸：語(yǔ)顫減弱 叩：過(guò)清音、肺肝界下移、心界縮小 聽(tīng)：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干濕羅

6、音,（五）輔助檢查,1.肺功能檢查 支氣管擴(kuò)張劑 FEV1 /FVC：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比評(píng)價(jià)氣流受限 FEV1 %預(yù)計(jì)值：第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比估計(jì)慢阻肺嚴(yán)重程度 FEV1 /FVC 70% 及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值者 可確定為不能完全可逆的氣流受限,2.X線 肺氣腫征： 兩肺野增大 透亮度增加 橫融下降 肋間隙增寬，心界縮小,3.胸部CT檢查 小氣道的病變 肺氣腫 并發(fā)癥的表現(xiàn),胸部CT 及 CTPA,4.血?dú)夥治?PaO2PaCO2 酸堿失衡 5.其他,（六）診斷及嚴(yán)重度分級(jí),診斷,根據(jù)吸煙等高危因素，慢支的病史，肺氣腫的臨床體征，胸部X線表現(xiàn)，肺功能的檢查一

7、般可以明確診斷。 肺功能檢查:持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件,穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估 1.癥狀評(píng)估,CAT,我從不咳嗽,我肺里一點(diǎn)痰也沒(méi)有,我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué),當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái),我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響,盡管我有肺病，我還是有信心外出,我睡得好,我精力旺盛,我總是咳嗽,我肺里有很多很多痰,我有很重的胸悶的感覺(jué),當(dāng)我在爬坡或爬1層樓梯時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái),我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響,因?yàn)槲矣蟹尾?，?duì)于外出我完全沒(méi)有信心,因?yàn)槲矣蟹尾?，我睡得不?我一點(diǎn)精力都沒(méi)有,注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)，在方格中打X

8、，每個(gè)問(wèn)題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng),2.肺功能評(píng)估,3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一年內(nèi)發(fā)生2次或以上急性加重 FEV1 %pred50%,癥狀（mMRC或CAT 評(píng)分）,如果 mMRC 0-1 或 CAT 2 或 CAT 10 較多癥狀 (B或D),首先評(píng)估癥狀,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估,GOLD 2015,38,再評(píng)估急性加重 如果三條標(biāo)準(zhǔn)有所沖突，使用最高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估,GOLD 2015,39,鑒別診斷 哮喘 ：家族史，發(fā)病年紀(jì)輕，多合并鼻炎濕疹，糖 皮質(zhì)激素可控制 其他引起慢性咳嗽、咳

9、痰疾?。褐夤軘U(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌,引起勞力性氣促的疾病：高血壓，冠心病，心臟瓣膜病 其他原因引起呼吸氣腔擴(kuò)大：代償性，老年性,（七）并發(fā)癥,1.慢性呼吸衰竭 2.慢性肺源性心臟病 3.自發(fā)性氣胸,（八）治療,1.急性加重期治療（咳嗽、咳痰呼吸困難加重，痰量增多或黃痰） 首先確定病因和嚴(yán)重程度 支氣管舒張藥物： 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇，沙美特羅，福莫 特羅 抗膽堿藥：異丙托溴銨，噻托溴銨 茶堿類(lèi)藥：緩釋 控釋,低流量吸氧：鼻導(dǎo)管 文丘里面罩 吸入氧濃度%=21+4氧流量（L/min) 28%-30%,抗生素的應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)性或藥敏試驗(yàn) 門(mén)診：頭孢呋辛 左氧氟沙星 莫西沙星 住院：內(nèi)酰胺類(lèi)/酶

10、抑制劑 大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 口服潑尼松龍：30-40mg/d 靜脈甲潑尼龍：40-80mg/d 5-7天 祛痰劑：氨溴索 溴己新,2.穩(wěn)定期治療 支氣管舒張藥 糖皮質(zhì)激素：高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效腎上腺素激動(dòng)劑 減少急性發(fā)作頻率，增加運(yùn)動(dòng)耐量 祛痰藥：氨溴索 羧甲司坦 乙酰半胱氨酸,COPD穩(wěn)定期的治療, 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） 使用LTOT的指征： PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血癥 PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之間或SaO2 89%，