1、肩關節(jié)盂唇損傷的MRI診斷,韓禮良,1,內(nèi)容,肩關節(jié)盂唇正常解剖。 肩關節(jié)盂唇變異： 上唇下隱窩；上盂唇下孔；Buford Complex（唇韌帶復合體）。 喙肱韌帶及喙肱韌帶損傷。 Bankart損傷； SLAP損傷。 肱二頭肌長頭肌腱及其損傷。,2,肩關節(jié)盂唇,肩關節(jié)盂唇是關節(jié)盂邊緣上起加深關節(jié)盂作用的纖維軟骨盤。 盂唇使關節(jié)窩的深度增加了50，這樣使肱骨頭和關節(jié)窩更加匹配，從而增加盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性。 關節(jié)盂唇還是一些韌帶的附著點。,3,關節(jié)盂唇,關節(jié)盂的周緣有纖維軟骨構成的盂唇，來加深關節(jié)窩，增大關節(jié)面，增加了肩關節(jié)的穩(wěn)固性。,4,關節(jié)盂唇,關節(jié)盂唇：附著于關節(jié)盂緣的纖維軟骨性組織，它是

2、關節(jié)囊及盂肱韌帶的附著點，橫斷面呈楔形。,5,前唇線圖，橫軸位,6,前唇線圖，橫軸位,7,關節(jié)盂唇,骨性關節(jié)盂外圍的纖維軟骨環(huán),側面三角形,基底附著于關節(jié)盂的邊緣,外側面與關節(jié)囊附著,內(nèi)側面則附于關節(jié)透明軟骨。 作用：加深關節(jié)窩,增加肩關節(jié)穩(wěn)定性。,8,關節(jié)盂唇MRI,后盂唇，前盂唇，盂肱韌帶， 肩胛下肌肌腱,上盂唇,9,盂唇變異,上唇下隱窩 上盂唇下孔 Buford Complex,10,上唇下隱窩,分三種類型，其中的型與二型SLAP有時難以鑒別,型,型,11,上唇下隱窩,型,型,型,分三種類型，其中的三型與二型SLAP有時難以鑒別,肩關節(jié)T1WI抑脂關節(jié)造影,12,盂唇下隱窩,上盂唇 盂唇

3、下隱窩，肱二頭肌腱,13,上盂唇下孔,發(fā)生率11，位于上唇下隱窩及肱二頭肌肌腱前方。,14,唇韌帶復合體（Buford Complex）,Buford Complex：又稱 Buford復合體或唇韌帶復合體：是指索條狀增厚的盂肱中韌帶直接附著在肱二頭肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，發(fā)生率1.5。,15,Buford復合體,Buford復合體,正常盂肱韌帶,16,Buford復合體,17,盂肱韌帶(glenohumeral，GHL),盂肱韌帶：盂肱韌帶是最重要的肩關節(jié)靜力穩(wěn)定裝置，為關節(jié)囊比較致密的三個厚纖維束。該韌帶處于關節(jié)囊的內(nèi)面，有約束肩肱關節(jié)外旋的作用。 盂肱韌帶起于肱骨解剖頸的前下

4、部，向內(nèi)向上，止于關節(jié)盂的盂上粗隆及關節(jié)盂唇，分為上、中、下3束，稱為盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及盂肱下韌帶，其中力量最強大的是盂肱下韌帶。盂肱下韌帶分前后兩束，形成吊床樣穩(wěn)定結構。,18,盂肱韌帶,過去認為盂肱中韌帶（MGHL）對肩關節(jié)穩(wěn)定性作用最為重要，如該韌帶缺如，則關節(jié)囊的前壁薄弱而易產(chǎn)生關節(jié)脫位。 近期研究表明盂肱下韌帶（IGHL）對維持肩關節(jié)前方穩(wěn)定性起最重要作用。當肩關節(jié)外展、外旋時，盂肱下韌帶前束成為惟一的前向穩(wěn)定因素。,19,盂肱韌帶,起自肱骨解剖頸的前下部，向上向內(nèi)止于盂上結節(jié)和盂唇。 由肩關節(jié)囊前部增厚形成的纖維結締組織，以增強關節(jié)囊的前部。 分上、中、下三條韌帶： 盂肱下韌

5、帶最強大，較為寬厚，分為前囊和后囊，分別附著于前盂唇和后盂唇的邊緣，呈V形附著于肱骨解剖頸。 盂肱韌帶在所有掃描序列均為低信號。 軸位，斜冠狀位觀察盂肱下韌帶較好。,20,盂肱韌帶,21,盂肱上韌帶,肩胛下囊,盂肱上韌帶,盂肱中韌帶,22,盂肱中、下韌帶,V形盂肱下韌帶,盂肱中韌帶,23,前唇假撕裂,軟骨,24,肩峰骨刺：a假性；c真性,25,盂唇損傷,最佳位置：軸位、冠狀位。纖維性盂唇在T1WI及T2WI均為三角形低信號。前唇損傷： 前唇損傷發(fā)病率：前下整個前唇前上（若單獨出現(xiàn)，往往是變異）。 Bankart病變：盂肱下韌帶和前盂唇從關節(jié)盂撕脫可伴前關節(jié)盂骨折。 前盂唇韌帶骨膜袖撕裂。 唇關

6、節(jié)面破裂。 盂肱韌帶肱骨部撕脫。,26,盂唇損傷,肩關節(jié)急性損傷或反復肩關節(jié)磨損易引起盂唇撕裂，如肩關節(jié)處于外展位的損傷，對肩關節(jié)的直接暴力突然牽拉肩關節(jié)，如試著舉起一個重的物體時發(fā)生超過頭部的上舉手臂活動，投擲運動員或舉重運動員反復肩關節(jié)勞損。 損傷可位于肩胛盂的上面，也可位于肩胛盂的下面。 SLAP損傷是上關節(jié)盂唇及其前后盂唇的損傷，也可能影響肱二頭肌長頭腱在關節(jié)盂的附麗，可引起長頭腱的斷裂。 肩胛盂前下方的盂唇撕脫包括下盂肱韌帶的損傷又叫Bankart損傷。 肩胛盂唇損傷常為合并傷，如伴隨肩關節(jié)脫位時產(chǎn)生。,27,盂唇病變,前唇損傷MR表現(xiàn)：唇缺失或分離；邊緣不規(guī)則磨損。 前唇損傷誤診分

7、析： 前唇大多同關節(jié)盂軟骨緊密連接，但可有部分在兩者間出現(xiàn)大小不一的裂隙和隱窩； 中下盂肱韌帶有時附著于前唇，可類似撕裂； 關節(jié)囊前部皺襞。,28,盂唇病變,后部不穩(wěn)定（盂唇后部損傷）； 多方位不穩(wěn)定。 SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。,29,Bankart損傷,Bankart病變：盂肱下韌帶和前盂唇從關節(jié)盂撕脫可伴前關節(jié)盂骨折。,30,Bankart病變：A.B橫斷面T2WI：前盂唇（白箭）及盂肱下韌帶（黑箭）撕脫,Bankart病變,31,喙肱韌帶損傷,32,PD

8、,F2 FS,T1,女，61歲，左肩外傷，活動痛，外展痛及旋前旋后痛。,喙肱韌帶損傷,33,T2WI,喙肱韌帶損傷,男，45歲。右肩痛不適三年。,T2 FS,34,關節(jié)腔積液，肩峰下可見肩袖的撕裂。位易于顯示液體進入盂唇斷裂處。,女，41歲。 肩部外傷后,左肩前上盂唇撕脫,35,修復方式,帶線錨釘,無線錨釘壓住,36,1,2,使用AP器械通過套管后，穿過組織，到達縫線所在位置。,使用器械尖端分離出想要抓取的縫線。,損傷修復步驟,37,3,4,打開器械的鉗口，抓取所需的縫線。,仔細關閉鉗口，避免鉗口的近端夾住縫線。,損傷修復步驟,38,5,拉出已抓取之縫線，穿過組織及工作通道。重復上面步驟，抓取

9、其他縫線。,損傷修復步驟,39,將肩關節(jié)盂唇撕裂部分加以刮刨；不過輕微打磨骨質，使該部位產(chǎn)生新鮮出血。,損傷修復,將預鉆孔的鉆頭經(jīng)由導引器置于關節(jié)盂邊緣；以合適的角度預鉆孔。,40,將TWIN-FIX錨釘通過預鉆孔置于骨質內(nèi)；螺絲刀前緣有一深度指示線，使其貼平骨頭，有效置入TWIN-FIX錨釘。,損傷修復,用勾線器將錨釘縫線從套管內(nèi)拉出,41,損傷修復,用我們ACCU-PASS器械進行縫線傳遞；也可用我們的CUFF-STITCH器械進行操作。,將縫線都傳遞至同一個工作套管中。,42,損傷修復,將錨釘?shù)目p線進行有效的打結。,重復之前的步驟，對撕裂的部分進行有效的修補。,43,損傷修復順序,Ban

10、kart損傷如果并發(fā)SLAP損傷，應該在處理Bankart損傷前置入SLAP損傷錨釘并穿線，但不打結,待處理完Bankart損傷后打結。 如果包括Bankart損傷，后Bankart損傷以及SLAP損傷的“三重盂唇損傷”： 1）置入修復SLAP損傷修復錨釘并穿引縫線，但暫不打結； 2）修復Bankart損傷全部步驟； 3）修復后Bankart損傷全部步驟； 4）打結系緊修復SLAP損傷的縫線。,44,SLAP概念,SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。 最常發(fā)生于創(chuàng)傷后，肱

11、二頭肌長頭腱附著處盂唇撕裂。 MRI表現(xiàn)為從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內(nèi)見液性信號。 labrum：leibrmnn. （昆蟲）上唇n【醫(yī)】 唇、緣,45,SLAP損傷,SLAP損傷：上盂唇前方至后方的損傷。,46,SLAP 損傷,SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人群中： 病人無征兆性肩關節(jié)癥狀，但是有牽拉-對抗牽拉的經(jīng)歷，包括那些肱二頭肌異常收縮(如從梯子上落下時抓住樓梯)、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤時汽車被追尾撞擊的病人。 經(jīng)常需要揮臂過頂?shù)倪\動員（投擲運動員）。 SLAP損傷定義了四種類型，基本上這些分型是定義損傷嚴重的程度。,47,分型,型：肩胛上盂唇磨損

12、、變性，但尚未撕脫。 型：上盂唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫。此型最常見，約占SLAP病變的50%左右。Morgan等把型SLAP損傷分為三個亞型。a前上型（單次暴力損傷的非運動員多見），b后上型（投擲運動員多見），c前后位聯(lián)合型。其中b及c型常見于投擲運動員。 型：上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著于肩胛盂上。 型：上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭腱。部分上盂唇仍附著于肩胛盂上。撕脫部分可移行至盂肱關節(jié)。有時肱二頭肌長頭腱可完全撕脫。,48,SLAP病變,SLAP及變異線圖,49,SLAP病變,SLAP及變異線圖,50,SLAP 損傷分型,I型,II型,51,S

13、LAP 損傷分型,III型,III型,52,SLAP病變I型,SLAP病變I型：女，55歲。最常見，局限于唇內(nèi)，表現(xiàn)為小撕裂或不規(guī)則改變，在老年人常為退變性,53,SLAP病變II型,SLAP病變II型：37歲，男。上唇及二頭肌腱自盂緣分離，需同上唇下隱窩鑒別：范圍及深度加大，邊緣不規(guī)則,54,SLAP病變II型,II型與上唇下隱窩的鑒別示意圖,55,SLAP病變型,SLAP病變型：上唇桶柄樣撕裂，同盂緣及二頭肌肌腱分離，二頭肌肌腱完整,56,SLAP病變IV型,SLAP病變IV型：桶柄樣撕裂，累及二頭肌肌腱,57,診斷,SLAP損傷最主要的癥狀是疼痛，投擲運動員過頭動作時加重。有時可出現(xiàn)絞鎖

14、、彈響及不穩(wěn)等機械癥狀，但臨床中不穩(wěn)定的主訴很少見。 臨床體檢是診斷SLAP損傷的重要組成部分，有多種試驗可用于輔助診斷SLAP損傷。 SLAP損傷常伴有其他肩關節(jié)病變，如肩袖損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關節(jié)炎、肩峰下滑囊炎等。,58,輔助檢查,常規(guī)肩關節(jié)X線檢查對SLAP損傷的診斷幫助不大，關節(jié)造影、超聲波及MRI對檢查該病診斷有一定意義。 近年來應用核磁共振關節(jié)造影（MRA）檢查取得了較大進展，使其診斷率明顯提高，準確率達到70%以上。若有SLAP損傷存在，可在上盂唇、肱二頭肌長頭腱附著處發(fā)現(xiàn)高密度信號。 盡管肩關節(jié)影像學檢查的發(fā)展，肩關節(jié)鏡檢查仍是確診SLAP病變的最主要方法。,59,MRI表

15、現(xiàn),SLAP損傷: 是指上盂唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。 最常發(fā)生于創(chuàng)傷后，肱二頭肌長頭腱附著處盂唇撕裂。 從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內(nèi)見液性信號。 在短TE像上出現(xiàn)球狀高信號。 上盂唇下隱窩不規(guī)則或增寬。,60,肱二頭肌長頭肌腱附著處上盂唇前后向撕裂,SLAP,T2 FS,T2 FS,61,SLAP治療,絕大部分SLAP損傷的治療可在肩關節(jié)鏡下完成。 對型損傷可采用單純清理術，去除變性的盂唇組織，注意保存正常的上盂唇及肱二頭肌長頭腱附著處。對型損傷，可將桶柄樣撕脫部分切除。 型損傷最為常見，應該進行固定手術。固定方法亦有多種，主要有可吸收材料的平頭釘

16、(suretac)和縫合錨釘?shù)姆椒?，關節(jié)鏡下手術在早期可獲得較好的效果。,62,SLAP治療,型損傷的治療依肱二頭肌長頭腱撕脫情況而定。大部分患者未撕裂的二頭肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除損傷的盂唇及肌腱。對于包含了二頭肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱變性的可進行肌腱固定術。對于年輕患者，將撕裂部縫于附著部即可。 術后處理：吊帶固定3周，一周內(nèi)可在固定中輕輕地活動肘和手；1周后可去掉吊帶活動肩關節(jié)，但外旋不要超過中立位，后伸不要超過身側，不要伸直肘關節(jié)。45周后，保護下進行二頭肌力量練習。3個月內(nèi)不能進行二頭肌牽拉的活動。半年后可進行對抗訓練。,63,附：肱二頭肌,肱二頭肌：長頭起自肩胛盂

17、上結節(jié)，通過肩關節(jié)囊，經(jīng)結節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側，自喙突發(fā)出，兩頭合并后向下止于橈骨粗隆。 肱二頭肌長頭腱：起自關節(jié)盂上結節(jié)和上盂唇，由岡上肌、肩胛下肌肌腱于結節(jié)間溝處共同包繞，行走于肩關節(jié)腔內(nèi)和結節(jié)間溝中。在MRI上表現(xiàn)為圓形的無信號結構。有時由于肌腱鞘內(nèi)含有脂肪，在MRI上表現(xiàn)為高信號，常被誤診為肱二頭肌長頭腱腱鞘炎。在軸位上顯示最佳。,64,肱二頭肌長頭腱和腱鞘病變,肱二頭肌長頭腱和腱鞘病變：當肱二頭肌長頭腱在手臂下垂位置時，在肩關節(jié)囊纖維層形成的纖維鞘管的上方肌腱近側端和遠側端幾乎成90，在手臂最大上舉位置時，肌腱的近側部分經(jīng)纖維鞘管向遠側滑移達 4cm。,65,肱二頭肌長頭起于肩胛骨

18、盂上結節(jié)，通過肩關節(jié)囊，經(jīng)結節(jié)間溝下降，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。,肱二頭肌,66,肱二頭肌及肌腱,肱二頭肌長頭腱雙層滑膜鞘包繞,走行于關節(jié)腔內(nèi)和結節(jié)間溝中。在關節(jié)囊位置,前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋,對肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。 軸位觀察較好,呈均勻低信號改變。 屈肘關節(jié)；協(xié)助屈肩關節(jié)。,67,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱為關節(jié)內(nèi)但滑囊外的結構，其腱鞘直接與盂肱關節(jié)腔相通，在結節(jié)間溝的末端呈一盲袋狀。 肱骨結節(jié)間溝是由肱骨大結節(jié)和肱骨小結節(jié)所構成，其內(nèi)側壁的平均角度為56度，平均的深度為4.3mm，如深度小于3mm則認為結節(jié)間溝較淺。內(nèi)側壁角度較小可導致肌腱易向內(nèi)側脫位；如結節(jié)間溝較窄且內(nèi)側壁較銳利或有骨贅形成，則可損傷肌腱，引起肱二頭肌腱鞘炎或肌腱斷裂。結節(jié)間溝底部的骨刺也可損傷肌腱。肱二頭肌腱脫位和半脫位時，肌腱都可向內(nèi)側移位至肩胛下肌腱的前側或深側。,68,肱二頭肌長頭肌腱,69,肱二頭肌腱病變