1、.,胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)配合 馮丹,.,肺的解剖,.,概述 胸腔鏡外科手術(shù)全稱電視輔助胸腔手術(shù) (Video-assisted thoracic surgery，VATS)， 它是一種微創(chuàng)手術(shù)，藉由胸腔鏡及電視影像的輔助，只須切開數(shù)個(gè)微小的創(chuàng)口即可完成過去許多切開大傷口才能完成的手術(shù)。 2006年-2010年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合(National ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經(jīng)得到肯定,.,肺的解剖,肺位于胸腔坐

2、落于膈肌上方、縱隔的兩側(cè) 肺的表面被覆臟胸膜透過胸膜可見許多呈多角形的小區(qū)稱肺小葉,.,因右側(cè)膈下有肝以及心臟位置偏左，故右肺寬短，左肺狹長(zhǎng),肺的解剖,.,7,.,右肺有斜裂及水平裂， 其斜裂較水平裂明顯要長(zhǎng)， 將右肺下葉與上葉及中葉分開。 左肺僅有斜裂， 尸體解剖顯示水平裂發(fā)育完全的少于20%，右斜裂發(fā)育完全的少于30%，近1%的個(gè)體完全無葉間裂。,葉間裂,.,8,肺動(dòng)脈,肺動(dòng)脈干起自右心室，在左主支氣管前方向左后上行，至主動(dòng)脈弓下方，平第4胸椎高度分為左、右肺動(dòng)脈，經(jīng)肺門入肺。,.,9,肺靜脈,每側(cè)兩條，稱上肺靜脈和下肺靜脈，由肺泡周圍毛細(xì)血管逐級(jí)匯集而成。,.,1978 年Naruke

3、肺癌淋巴結(jié)分布圖,1 區(qū):最高縱隔; 2 區(qū):氣管旁; 3 區(qū):氣管前(3a 為前縱隔;3p 為氣管后或后縱隔) ; 4 區(qū):氣管、支氣管;5 區(qū):主動(dòng)脈下;6 區(qū):升主動(dòng)脈旁;7區(qū):隆突下;8 區(qū):隆突下食管旁;9 區(qū):下肺韌帶;10 區(qū):肺門;11 區(qū):葉間;12 區(qū):葉支氣管旁上、中、下葉;13 區(qū):段支氣管旁;14 區(qū):亞段支氣管旁,.,1 以1978年Naruke等設(shè)計(jì)的肺及縱隔的淋巴結(jié)分組圖為基礎(chǔ)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分區(qū)法。 2 1997年,美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)根據(jù)Naruke介紹的淋巴結(jié)分布圖，將縱隔淋巴結(jié)分為9組：1.最上縱隔組；2：上氣管旁組；3：血管前氣管后組；4：下氣管旁組；

4、5：主動(dòng)脈弓下組；6：主動(dòng)脈旁組；7組：隆凸下組；8組：食管旁組；9組：肺韌帶組,.,胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),.,切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。,.,適應(yīng)癥與禁忌癥,手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥是相對(duì)的，需結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇,適應(yīng)癥：（1）需要肺葉切除的 良性病變 （2）早期- a期肺癌；小于5cm；周圍型無淋巴結(jié)外侵或鈣化,禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵; （2）胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和 胸膜融合 (3) II B-IIIB癌組織侵及主支氣管或 侵及肺動(dòng)脈主干 (4）不能耐受單肺通氣 （5）體積較大的腫瘤(直徑6 cm),.,胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備劉院長(zhǎng)手術(shù)為

5、例,1. 器械敷料的準(zhǔn)備 3D胸腔鏡系統(tǒng) 普通器械 胸腔鏡器械 2.麻醉準(zhǔn)備 3.手術(shù)體位準(zhǔn)備,.,3D胸腔鏡系統(tǒng),光源系統(tǒng) 攝像系統(tǒng)：圖像采集（鏡頭）、圖像處理系統(tǒng) 顯像系統(tǒng)：顯示器、連接線 影像工作站,.,普通器械敷料,器械：胸科器械 輔料包：胸科輔料，直補(bǔ)輔料 其他：胸腔鏡刀筆、吸引器2個(gè)、4#絲線、7#絲線、細(xì)胸腔引流管、鏡下小紗布、腦科膜（張亮）、刀口墊、釘皮器 高資耗材：銼卡（強(qiáng)生11.5mm、美外11.5mm、8 XDD小保護(hù)套、強(qiáng)生5.5mm)、強(qiáng)生鏡下45#閉合器、白黃藍(lán)綠45#釘匣若干,.,胸腔鏡器械的準(zhǔn)備,劉院長(zhǎng)胸腔鏡器械16件需準(zhǔn)備：分離鉗、雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、直角鉗、剪刀、

6、鑷子、吸引器2個(gè) 供應(yīng)室需準(zhǔn)備：長(zhǎng)柄超聲刀、導(dǎo)線、電鉤、水杯、推節(jié)器 手術(shù)室準(zhǔn)備：氬氣刀筆、長(zhǎng)刀頭,.,麻醉準(zhǔn)備,1氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。 2氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷,.,手術(shù)體位,側(cè)臥位健側(cè)臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉(注意不能過度牽拉，以免術(shù)后患肢疼痛) 雙臂：置于身體前方、外展不超過90 頭頸部：與正中位呈直線、保證對(duì)側(cè)的眼和耳不受直接壓迫。 下肢：對(duì)側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓,.,微創(chuàng)、美容 提供良好外科視野 便于術(shù)中緊急開放手術(shù) 根據(jù)

7、病變部位、操作方式不同而改變 切口設(shè)計(jì)原則：第一切口不可過低 以免傷及腹腔內(nèi)器官；切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。一般做3個(gè)1cm長(zhǎng)的 小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再 確定另外兩個(gè)切口的位置，切口間距1015cm，應(yīng)呈三角形分布。,.,胸腔鏡手術(shù)配合腔鏡手術(shù)步驟,.,巡回配合,1.建立靜脈通路 2.協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉 3.擺手術(shù)體位 4.與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物 5.將胸腔鏡顯示系統(tǒng)置于病人頭側(cè)位置，連接胸腔鏡系統(tǒng)，電刀及吸引器及各種導(dǎo)線 6.連接攝像光源連接線，打開胸腔鏡顯示系統(tǒng)，轉(zhuǎn)換3D成像，

8、調(diào)節(jié)亮度到40，協(xié)助醫(yī)生戴3D眼鏡,.,器械護(hù)士配合,1.常規(guī)皮膚消毒，鋪手術(shù)單 2.準(zhǔn)備胸腔鏡物品，連接、檢查及調(diào)節(jié)胸腔鏡系統(tǒng)，準(zhǔn)備2個(gè)副臺(tái)在病人腳端，用于放置鏡頭、器械等。 3.遞刀切開皮膚腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異 4.遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內(nèi)置入觀察胸腔 5.輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則，腋后線-肩胛下角線間第7 或8 肋間 6.主操作孔：第4 或5 肋間腋前線，可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定，一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，長(zhǎng)約3cm,.,7.根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，決定是否使用

9、胸腔鏡操作 8.繼續(xù)使用胸腔鏡操作，單極電凝鉤電凝或超聲刀切斷游離組織、清掃淋巴結(jié)，分離鉗分離組織，閉合器切割離斷肺動(dòng)靜脈及支氣管，氬氣刀止血 9.取標(biāo)本時(shí)，用十二指腸鉗鉗夾7.5#手套邊緣遞與術(shù)者，術(shù)者放入胸腔取出標(biāo)本，拿出后及時(shí)檢查手套有無破損 10.徹底檢查手術(shù)野，沖洗胸腔，漲肺檢查有無漏氣后吸凈胸腔內(nèi)液體，清點(diǎn)物品數(shù)目，放置止血物品 11.肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管 12.大角針7號(hào)線固定胸腔引流管，大圓針7號(hào)線縫合切口，巡回護(hù)士在臺(tái)下接好胸瓶，胸瓶?jī)?nèi)事先倒入鹽水。 13.釘皮，敷料覆蓋切口，撤走妥善保管胸腔鏡及相關(guān)器械,.,處理肺靜脈,.,處理肺動(dòng)脈,.,處理支氣管,.,清掃淋巴結(jié),.,手術(shù)配合注意事項(xiàng),連接胸腔鏡時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按胸腔鏡操作規(guī)程執(zhí)行，妥善安置鏡子、光源及器械。,仔細(xì)清點(diǎn)物品，以備緊急轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。,手術(shù)過程