1、,周圍血管疾病患者的護(hù)理,2,1,3,內(nèi)容提要, ,下肢靜脈曲張,血栓閉塞性脈管炎,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解周圍血管的解剖和生理概要,2.熟悉下肢靜脈曲張 的臨床表現(xiàn)、 輔助檢查,3.掌握以上疾病的護(hù)理措施,4,第一節(jié) 下肢靜脈曲張患者的護(hù)理, 下肢淺靜脈因血流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病,靜脈曲張,多發(fā)于大隱靜脈 多見于持久站立、坐立 工作或重體力勞動(dòng)者。,5,6,7,下肢靜脈的組成： 淺靜脈、深靜脈 交通靜脈、肌靜脈,下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理,靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%-容量血管 在下肢，淺靜脈占10-15%，深靜脈占85-90%,8,大隱靜脈:足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè) 股總靜脈 無(wú)

2、動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè) 腘靜脈,淺 靜 脈,下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理,1.淺靜脈,（一）下肢靜脈,9,2.深靜脈：,股總靜脈 髂總靜脈 下腔靜脈,腘靜脈,股淺靜脈 股深靜脈,脛前靜脈脛后靜脈 腓 靜 脈,解剖和生理,10,3.交通靜脈： 淺靜脈之間，淺深靜脈之間 尤以小腿踝上交通靜脈為重要。,解剖和生理,11,4.小腿肌靜脈： 腓腸肌V比目魚肌V， 直接匯入深靜脈,解剖和生理,12,解剖和生理概要,（二）下肢靜脈瓣膜 下肢靜脈及交通支有許多向心單向開放的瓣膜，保證靜脈血液由下向上、由淺入深的單向流動(dòng)。,解剖和生理,瓣膜關(guān)閉時(shí)，可忍受200mmHg 以上的逆向壓力,13,

3、14,15,外膜：結(jié)締組織（膠原纖維、血管、神經(jīng)）等 中膜：肌層-決定靜脈壁強(qiáng)弱的主要因素 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄， 但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。,解剖和生理,（三）下肢靜脈的靜脈壁,靜脈壁,16,下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心回流原因： 靜脈瓣 下肢肌肉收縮形成的“肌泵作用” 心臟舒張期和胸腔吸氣期的負(fù)壓作用,下肢活動(dòng)時(shí)，小腿肌泵每次收縮排血量60-90ml，肌組織血容量下降50%，足部靜脈壓下降60-80%,17,18,易發(fā)人群,據(jù)統(tǒng)計(jì)約25-40%女性，20%男性皆表現(xiàn)有靜脈曲張癥狀，老師、外科醫(yī)師、護(hù)士、發(fā)型師、專柜小姐、廚師、餐廳服務(wù)員等需長(zhǎng)時(shí)間站立的職業(yè)皆是

4、高危險(xiǎn)群。此外靜脈曲張和遺傳，口服避孕藥及懷孕也有關(guān)聯(lián)。,19,1.先天發(fā)育異常： 靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱 2.后天致病因素：淺靜脈內(nèi)壓 增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過(guò)度壓力而逐漸松馳瓣膜關(guān)閉不全 經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷V擴(kuò)張瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全,【病 因】,20,下肢靜脈曲張最重要的原因 靜脈瓣遭到破壞,靜脈曲張,21,【臨床表現(xiàn)】,下肢酸脹、沉重、麻木 （長(zhǎng)時(shí)間站立后）,體征：足部、小腿部淺靜脈隆起、迂曲、擴(kuò)張,體征：足靴區(qū)皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著，甚至踝部腫脹,靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良,22,【主要并發(fā)癥】,慢性潰瘍,靜脈曲張,23,慢性小腿潰瘍,24,血栓性淺靜脈炎 血流速度慢

5、靜脈淤血 血栓 非感染性靜脈炎,【主要并發(fā)癥】,25,3. 曲張靜脈破裂出血,【主要并發(fā)癥】,26,1、特殊檢查 檢查應(yīng)解決二個(gè)問(wèn)題 靜脈瓣膜功能是否良好大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 交通支瓣膜功能試驗(yàn) 深靜脈是否通暢 深靜脈通暢試驗(yàn),【輔助檢查】,27,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn),平臥，抬高患肢 在大腿根部扎止血帶 病人站立，10s內(nèi)松開止血帶 【意義】： 靜脈迅速充盈提示靜脈瓣膜功能不全 放開止血帶前，下方的靜脈在30s內(nèi) 已充盈 交通靜脈關(guān)閉不全,28,29,交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt Test)： 平臥，抬高下肢，大腿根部 扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏繞第一根繃帶，再自止血帶處向下纏繞第二

6、根繃帶 ，讓患者站立，向下解開第一根繃帶，同時(shí)向下纏繞第二根繃帶。 若在2根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，提示：該處有功能不全的交通靜脈。,2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes 試驗(yàn)）,31,深靜脈通暢試驗(yàn)是決定下肢靜脈曲張能否手術(shù)治療的關(guān)鍵； 陽(yáng)性者表明深靜脈不通暢， 不能做淺靜脈結(jié)扎術(shù),深靜脈不通暢屬于手術(shù)禁忌癥,32, 血管超聲檢查：超聲多普勒血流儀、超聲 多普勒顯像儀 下肢靜脈造影術(shù)：確診下肢靜脈疾病最可靠的方法,輔 助 檢 查 （二）影像學(xué)檢查,靜脈曲張,33,34,1、非手術(shù)治療 指征：病變局限、癥狀較輕 妊娠期婦女 癥狀明顯，但手術(shù)耐受力極差者 方法： 避免久站久坐、間歇性抬高患肢 穿彈力

7、襪 纏彈力繃帶,【治療要點(diǎn)】,35,穿襪壓迫療法,36,2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射 靜脈內(nèi)血栓形成和纖維性閉塞 適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺 靜脈瓣膜功能良好者。,37,3、手術(shù)治療：根本方法 指征：凡深靜脈通暢，無(wú)禁忌者 方法： 高位結(jié)扎大、小隱靜脈 隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫 結(jié)扎功能不全的交通支 目前臨床上出現(xiàn)了一些微創(chuàng)療法：射頻、激光等。,38,大隱靜脈剝脫術(shù),39,激光治療靜脈曲張是一項(xiàng)新型微創(chuàng)方法，在局麻和超聲引導(dǎo)下即可進(jìn)行。 原理：它通過(guò)一根很細(xì)的光纖直接到達(dá)大隱靜脈內(nèi)。激光熱能精確毀損血管壁，使靜脈永久地閉合，從而祛除了靜脈曲張的根本病因。,40,Image court

8、esy of Lowell Kabnick, MD,41,42,微創(chuàng)大隱靜脈曲張切除術(shù)前后,43,【護(hù)理評(píng)估】,1.健康史： 2.身體狀況： 3.輔助檢查： 4.心理社會(huì)評(píng)估：,【護(hù)理診斷】,1.自我形象紊亂：與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān) 2.皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、并發(fā) 潰瘍有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏 4.活動(dòng)無(wú)耐力 5.潛在并發(fā)癥：濕疹、潰瘍、血栓性靜脈炎、出血、 深靜脈血栓形成等,靜脈曲張,【護(hù)理措施】,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抬高患肢減輕腫脹，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶,非 手 術(shù) 療 法 及 術(shù) 前 護(hù) 理,靜脈曲張,【護(hù)理措施】,并發(fā)潰瘍及水腫者，臥床休息，加強(qiáng)換藥，保持創(chuàng)面清潔，遵

9、醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 術(shù)前嚴(yán)格備皮，注意清洗肛門和會(huì)陰部 4. 并發(fā)癥管理,非 手 術(shù) 療 法 及 術(shù) 前 護(hù) 理,靜脈曲張,【護(hù)理措施】,術(shù)后2448h內(nèi)給予止痛劑，抬高 患肢30 為促進(jìn)靜脈回流，指導(dǎo)并協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成,術(shù) 后 護(hù) 理,靜脈曲張,【護(hù)理措施】,術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2W,術(shù) 后 護(hù) 理,正確使用彈力繃帶：,注意寬度和松緊度適宜，能以一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜 包扎前排空靜脈，時(shí)間最好安排在清晨起床前 從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞 注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況,靜脈曲張,【護(hù)理措施】,術(shù)后2448h鼓勵(lì)病人下地行走，避免久

10、站、久坐 （鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)） 及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素,術(shù) 后 護(hù) 理,靜脈曲張,【健康教育】,避免靜脈壓增高的因素： 保持大便通暢；肥胖者應(yīng)有計(jì)劃減輕體重， 適當(dāng)休息，抬高患肢，指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或彈力襪 保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和戒煙，維持良好姿勢(shì) 指導(dǎo)行走鍛煉；避免長(zhǎng)時(shí)間站立，坐時(shí)避免雙腿交叉過(guò)久 指導(dǎo)患者足部按摩及自我觀察要點(diǎn),靜脈曲張,53,下肢靜脈的解剖生理、下肢靜脈曲張的病因 下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn) 靜脈瓣膜功能檢查方法及其意義 下肢靜脈曲張患者的治療及護(hù)理,【小結(jié)】,54,思考題,1下肢靜脈曲張的主要原因是 A心臟功能不全 B靜脈瓣膜破壞 C下肢肌肉收縮減退 D皮下脂肪減少 E

11、胸腔負(fù)壓作用減低 2確診下肢靜脈曲張最可靠的方法是 A磁共振檢查 B靜脈造影檢查 C深靜脈通暢實(shí)驗(yàn) D交通支瓣膜功能實(shí)驗(yàn) E大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn),55,3.張某，52歲，作下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，先平臥，抬高患肢，待曲張靜脈淤血排空后，在大腿根部扎止血帶，患者站立后，30秒內(nèi)曲張靜脈迅速充盈，說(shuō)明 A交通支瓣膜功能不全 B小隱靜脈瓣膜功能不全 C深靜脈瓣膜功能不全 D大隱靜脈瓣膜功能不全 E 血管內(nèi)膜增生,56,4.下肢靜脈曲張術(shù)后早期活動(dòng)是為了防止 A患肢腫脹 B患肢僵直 C.血管痙攣 D術(shù)后復(fù)發(fā) E深靜脈血栓形成 5.王某，男，58歲，因下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎及剝脫術(shù)后4小時(shí)，因站立排尿，小

12、腿部傷口處突然出血不止。緊急處理方法是 A用止血帶 B于站立位包扎 C鉗夾結(jié)扎止血 D指壓止血 E平臥抬高患肢，加壓包扎,第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎,血栓閉塞性脈管炎,Thromboangiitis obliterans (TAO) 1908年Buerger首次描述，故又稱為Buerger病,【概述】,TAO是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病 好發(fā)于男性青壯年 主要累及四肢中小動(dòng)、靜脈，尤其是小動(dòng)脈,【病因】,長(zhǎng)期吸煙 潮濕及寒冷的生活環(huán)境 慢性損傷和感染 前列腺素和性激素失調(diào) 自身免疫功能紊亂,吸煙 是目前導(dǎo)致TAO最明確的原因,【病理】,病變呈節(jié)段性分布 血管痙攣 血管全層

13、非化膿性炎癥 炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成 A完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞疽和潰瘍,【臨床表現(xiàn)及分期】,主要為肢體缺血表現(xiàn) 按缺血程度，可分為三期： 局部缺血期 營(yíng)養(yǎng)障礙期 壞疽期,1. 局部缺血期,主要是A痙攣和狹窄所致 患肢麻木、發(fā)涼、皮膚溫度較低，蒼白，足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 主要表現(xiàn)為間歇性跛行 行走一段后疼痛、休息后緩解,為什么會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行？,行走 下肢血流加速 動(dòng)脈閉塞，靜脈擴(kuò)張，但靜脈擴(kuò)張充盈的血液不足以供應(yīng)行走時(shí)所需 下肢缺血而導(dǎo)致疼痛,2. 營(yíng)養(yǎng)障礙期,A完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供 上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛 小腿

14、肌肉萎縮，足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,3. 壞疽期,動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不足以代償下肢血供 患肢趾（指）端壞疽，可繼發(fā)感染 疼痛劇烈、持續(xù)，病人不能入睡，消瘦,69,輔助檢查 一般檢查： 跛行距離與時(shí)間試驗(yàn) 皮溫測(cè)定：雙側(cè)溫差2以上 肢體抬高試驗(yàn)伯爾格征 特殊檢查 多普勒、肢體血流圖、動(dòng)脈造影等，可明確病變血管的部位、范圍、程度和側(cè)枝循環(huán)等。,平臥，患肢抬高45 3min后麻木、疼痛 足趾和足掌皮膚蒼 白或黃臘為陽(yáng)性； 再坐起，下肢下垂 足部潮紅或發(fā)紺者， 提示有嚴(yán)重供血不足,動(dòng)脈造影 可明確動(dòng)脈阻塞 的部位、程度、范圍 及側(cè)支循環(huán)建立情況,【鑒別診斷】,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,糖尿病足,年齡較大

15、，多數(shù)在45歲以上 全身性動(dòng)脈病變：冠脈、腦動(dòng)脈硬化 病變常位于大、中動(dòng)脈 x線檢查動(dòng)脈壁有鈣化斑塊,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,有糖尿病史及其臨床表現(xiàn) 尿糖、血糖升高,糖尿病足,【處理原則】,處理原則,非手術(shù)治療 1.一般處理:嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但 不作熱療，疼痛嚴(yán)重者酌情使用止痛 劑，鍛煉患肢，促使側(cè)支循環(huán)建立。 2.藥物治療：血管擴(kuò)張劑、血小板解聚劑、低分子 右旋糖酐、抗生素等 3.高壓氧治療 4.創(chuàng)面處理:預(yù)防繼發(fā)感染,手術(shù)治療,【目的】： 重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（腘A狹窄或閉塞） 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化） 大網(wǎng)膜延長(zhǎng)（移植

16、）術(shù)（廣泛動(dòng)脈閉塞） 血管重建術(shù) 截肢術(shù),靜脈動(dòng)脈化,動(dòng)脈,移植物,靜脈,大網(wǎng)膜延長(zhǎng)術(shù),血管重建術(shù),截肢術(shù),【護(hù)理診斷】,疼痛：與肢體缺血、血管痙攣有關(guān)。 焦慮：與疼痛、肢端壞死有關(guān)。 行走障礙：與患肢缺血、疼痛有關(guān)。 皮膚完整性受損：與缺血、組織壞死有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：感染、肢端壞疽。,（一）術(shù)前 常規(guī)準(zhǔn)備 （二） 術(shù)后護(hù)理 1、體位與活動(dòng) 靜脈疾病術(shù)后抬高患肢30，動(dòng)脈患肢平放 靜脈血管重建手術(shù)后：制動(dòng)1周，動(dòng)脈- 2周 堅(jiān)持做踝關(guān)節(jié)活動(dòng),【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,2、術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理 （1）切口感染 觀察血壓、脈搏、體溫、肢體溫度及切口滲血情況 （2）血管痙攣或血栓形成 動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管重建術(shù)后應(yīng)觀察患肢末梢循環(huán)情況，觀察遠(yuǎn)端皮溫、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。,3. 促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)建立 指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger伯爾格運(yùn)動(dòng)： （1）平臥，抬高患肢45以上，維持2-3min （2）坐位，雙足自然下垂2-3min，作足背屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 （3）患肢平放休息2-3min。 如此重復(fù)練習(xí)5次，每天數(shù)次。,【護(hù)理措施】,【健康教育】 1、戒煙 2、指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，避免久坐久站， 3、避免肢體損傷，如洗腳時(shí)水不過(guò)熱，不赤