1、從中醫(yī)宏觀思路上談臨床辨證論治,南昌市洪都中醫(yī)院 熊燕,祖國醫(yī)學(xué)博大精深，內(nèi)容浩如煙海，其中辨證論治就是中醫(yī)學(xué)中的一大特色和精華，是中醫(yī)理論的精髓，千百年來經(jīng)過不斷地研究總結(jié)，形成了病因（八綱）辨證，臟腑辨證，六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營血辨證，三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等等，各種辨證各具特色，豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，其中八綱辨證是各種辨證的總綱，指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐。,我們?nèi)绾巫龅奖孀C施治的準(zhǔn)確性，做到藥到病除，在認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的同時(shí)要提高臨床思維能力，要學(xué)習(xí)辨證法，在長期的臨床實(shí)踐中，我深深的體會到在認(rèn)真學(xué)好中醫(yī)知識中不妨學(xué)點(diǎn)西醫(yī)知識，中西醫(yī)學(xué)科都有不同的優(yōu)勢與缺陷，在方法論上中醫(yī)的整體、宏觀、模糊和動態(tài)與

2、西醫(yī)的局部、微觀、具體和靜止可以互補(bǔ)，中醫(yī)辨證講究相對值，西醫(yī)診斷要求絕對值。,一、有證有病辨病與辨證治療 在臨床中針對病有中醫(yī)證可辨，又有西醫(yī)病各診斷，這類病人既服西藥治療又想服西藥提高療效，對于這類病人我的辨證思路是中西結(jié)合治療以提高治愈率和縮短病程。,中醫(yī)長于治療，西醫(yī)長于診斷，中醫(yī)用主動療法多，西醫(yī)偏向被動療法，中醫(yī)講究中庸、西醫(yī)追求權(quán)限、中醫(yī)治療個(gè)體化、西醫(yī)只重治療，中醫(yī)防、治、養(yǎng)相結(jié)合，具有治未病的特點(diǎn)，未病先防，已病防變的思想，中西醫(yī)各自的優(yōu)勢與缺陷可以通過對方的優(yōu)點(diǎn)得到互補(bǔ)。因此，中醫(yī)臨床的宏觀辨證論治思路應(yīng)該是取各家所長為我所利用，現(xiàn)談一談自己在臨床辨證論治思路中幾點(diǎn)不成理的

3、臨證用法。,醫(yī)學(xué)的目的是治愈疾病，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)都不能包治百病，而且目前有許多疾病確實(shí)只能緩解，甚至有些疾病就根本沒有確切的治療方法和藥物，所以在中西醫(yī)都不可能單獨(dú)治愈和改善某些疾病癥狀的時(shí)候，中西醫(yī)同仁必須抱著現(xiàn)實(shí)的態(tài)度，合作的精神，求同存異，取長補(bǔ)短，靠中西醫(yī)結(jié)合來解決臨床中的疑難雜病，或以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔，或以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔，或先用中藥后用西藥，或同時(shí)用等等。,這是一種務(wù)實(shí)局辨證的方法，實(shí)踐證明這是一種辨證與辨病相結(jié)合的宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的臨床新思維，在臨床上即利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種先進(jìn)的技術(shù)和方法，發(fā)揮西醫(yī)對疾病定性定位診斷上的長處，同時(shí)又不拘于西醫(yī)，嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證思路對

4、疾病進(jìn)行全面分析，做出相應(yīng)的辨證診斷，這種新型的中西醫(yī)結(jié)合方法，其特點(diǎn)是既重視局部的病理變化，又重視在疾病過程中的整體反應(yīng)和動態(tài)變化，它不僅克服了中醫(yī)對疾病微觀認(rèn)識的不足和辨證思維方法的某些局限性，同時(shí)也彌補(bǔ)了西醫(yī)對疾病過程中機(jī)體整體反應(yīng)和動態(tài)變化等重視不夠的弊端，是每一位臨床醫(yī)生可以綜合利用中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識治療疾病的較好方法，并可借助中西醫(yī)結(jié)合研究的新經(jīng)驗(yàn)，在臨床實(shí)踐中更有效的分析問題和解決問題，拓寬了臨床的思路，是很大有好處的。,對于這個(gè)問題，我國清末民初的名醫(yī)張錫純，現(xiàn)代名醫(yī)姜春華、方藥中、朱良春都是主張中西醫(yī)相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合的，我的父親江西中醫(yī)學(xué)院張海峰教授就主張中西醫(yī)結(jié)

5、合，他常說一個(gè)醫(yī)生要以治病救人為天職，不應(yīng)該有門戶之見，應(yīng)該以解除病人痛苦為目的、療效第一的宗旨，所以積極主張衷中參西，也就是辨證與辨病相結(jié)合來治療疾病。他常說：“中西醫(yī)各有長短，應(yīng)取長補(bǔ)短。在診斷疾病中，他常常借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段來辨病，而以中醫(yī)的理法方藥合參治療疾病，兩法并用，權(quán)衡診斷和選方用藥，每獲滿意療效。,多年來家父把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的許多疑難疾病運(yùn)用中醫(yī)藥來解決。如慢性腎炎蛋白尿，中醫(yī)認(rèn)為，蛋白乃人體之精微物質(zhì)，宜止不宜泄。在治療中選用益氣、固澀、通淋、補(bǔ)腎的生黃芪、金櫻子、芡實(shí)、續(xù)斷、爵床等中草藥用來消除蛋白尿而獲效。慢性肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期不降者，實(shí)證選用虎杖、龍膽草，其中虎杖用

6、于濕偏重者，龍膽草用于偏熱重者，虛證選用枸杞子、五味子，其中枸杞子用于偏陰虛重者，五味子用于偏氣虛重者，如虛實(shí)陰陽兼夾，則可數(shù)藥合用，常獲迅速降、酶之效果。對于心臟病房結(jié)綜合證的治療，家父常選用振奮心陽的附子、人參為主，而使心電圖恢復(fù)正常。,慢性腸炎膿便的出現(xiàn)，則常在主方的基礎(chǔ)上重用六月霜、鐵莧、地綿草、馬齒莧可使膿便消失，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對于血小板減少性紫癜的治療，常分氣虛和血熱兩證論治，氣虛不攝血者，常選用益攝血的歸脾湯，升陽舉陷的舉元煎；血熱者涼血止血為主，選用犀角地黃湯加減，家父在治療血小板減少性紫癜時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，常加紅孩兒30克，他多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)紅孩兒具有補(bǔ)血、止血并升血小

7、板之功效。他治慢性白血病主張西醫(yī)攻（化療、放療），中醫(yī)補(bǔ)（扶正），攻補(bǔ)兼施，使攻不傷正，補(bǔ)不助邪，常在主方中重用黃芪30-120克而獲效。,二、有證無病中醫(yī)辨證論治 在臨床中常見有證無病的病人，其特點(diǎn)是僅有中醫(yī)的證，沒有西醫(yī)的診斷病名，病人有一系列證侯群，甚感難受，可西醫(yī)就是診斷為沒有病?；蛘呓o帶上一個(gè)神經(jīng)官能癥的帽子，這類病菌，西醫(yī)對其沒有很好的對策?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，亞健康狀態(tài)的特點(diǎn)就是有證無病，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)這類病人約占我國人群的50%，其臨床表現(xiàn)是多方面撳系統(tǒng)的，多臟器的功能紊亂，并無器質(zhì)性損害。,歸屬西醫(yī)的臨床早期、疾病早期、高危人群范疇。如神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、心絞痛、心律不

8、齊、血壓不穩(wěn)定；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等；沁尿系統(tǒng)表現(xiàn)為尿頻、尿急、性冷淡、性欲減退、月經(jīng)紊亂等；肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)表現(xiàn)為全身肌肉關(guān)節(jié)痛、四肢無力等等。這類證侯是中醫(yī)辨證論治的強(qiáng)項(xiàng)，中醫(yī)治病是“有是證用是方”“調(diào)理陰陽，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，陰陽平衡、陰平陽秘、精神以治”，通過中醫(yī)的辨證論治，可以糾正其各個(gè)系統(tǒng)的不適，從亞健康狀態(tài)達(dá)到恢復(fù)健康狀態(tài)。,對于這類有證無病證侯的治療，我常選用傷寒論經(jīng)方治療，家父張海峰教授善用經(jīng)方，按照經(jīng)方派鼻祖張仲景“但見一證，。不必悉具“的辨證用方精神，抓住主證，即投方用藥，家父認(rèn)為張仲景經(jīng)方之妙，妙在用藥精煉，組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，針對性強(qiáng)，加減變化面面俱到，

9、所以臨床上常常獲佳效，例如家父治療某例中腹空冷為主癥，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能證，中醫(yī)辨證炒脾陽不運(yùn)，寒飲留中，選用經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯原方，重用苓、桂，連服10余劑，中腹寒空除，癥狀消除。本案例說明了中醫(yī)治療有證無病優(yōu)勢和特色。,三、有病無證中醫(yī)整體治療 在臨床上西醫(yī)有診斷，患者無癥狀、這種有病無證的臨床現(xiàn)象，我的辨證思路是中醫(yī)整體治療。臨床上常見的無癥可辨的病很多。如無明顯癥狀體征的乙肝表面抗原陽性患者，隱匿性糖尿病，以及部分肥胖病、高血壓、高血脂、高血糖、腦動脈硬化、脂肪肝等，其特征是患者無自覺癥狀。這類病人多為多種疾病并存一身，它可歸屬為中醫(yī)的心身疾病范疇，此類病人采用心身整體綜合治療。,心身并重

10、，治、防、養(yǎng)結(jié)合或予自然療法、或予體育療法、或予針灸療法、或予推拿療法、或予觀念療法、或予中藥療法、或予中醫(yī)其他傳統(tǒng)療法、或多種療法并用，只要能抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾便迎刃而解，這種整體綜合辨證論治思路亦是中醫(yī)的一大優(yōu)勢，特別是中醫(yī)治未病，未病先防，已病防變的思想在中醫(yī)整體治療上表現(xiàn)尤為突出。,例如在治療乙肝表面抗原陽性（乙肝健康帶菌（毒）患者時(shí)，遵照中醫(yī)名著金匱要略云：“夫治未病者，是肝之病，知肝使脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪即勿補(bǔ)之，中工不解實(shí)脾，唯治肝也”的理論指導(dǎo)，在肝病中，雖然患者之癥狀，抓住其肝病使脾的理論根據(jù)，,首先采取阻斷的思想，已病治病，未病防變，防止疾病的傳

11、變加重，故用實(shí)脾（健脾）疏肝方法再加上殺乙肝病毒的中藥，常選用疏肝健脾的柴芍六君子加上補(bǔ)氣黃芪，抗病毒的螞蟻等藥，?？色@得脾旺人健，人的正氣得到恢復(fù)，（也就是西醫(yī)的免疫功能得到加強(qiáng)），中醫(yī)所說的“正氣存氣，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”病情得到好轉(zhuǎn)，免疫功能加強(qiáng)了，外邪就不能侵犯體內(nèi)，正氣得到了復(fù)元，甚至肝功能二對半就有可能轉(zhuǎn)陰，在治療中我們不要偏面的一味追求轉(zhuǎn)陰，而是要用藥加強(qiáng)正氣的恢復(fù)，達(dá)到人體整體的效果，這樣就是肝功能二對半中轉(zhuǎn)陰也不容易反彈,現(xiàn)在社會上流傳著一種可以馬上轉(zhuǎn)陰的乙肝舞弊方（拉米夫定、干擾素、丙種對蛋白，三藥合用，拉米夫定超過正常量的五倍），據(jù)302醫(yī)院肝病專家說，這是乙肝

12、舞弊藥，有些可以暫時(shí)使轉(zhuǎn)陰應(yīng)付高考、招干、招工、招工體檢，但其用量太大，用之不當(dāng)危及生命。我認(rèn)為既然是舞弊者，還是不用為好，以免造成肝功能更大損害。還是用中醫(yī)整體保肝護(hù)肝的方法“正氣存內(nèi)、邪不可干”。,四、無證無病調(diào)理預(yù)防 臨床中常見一部分人群，無病無證亦尋求中醫(yī)治療，其目的是未病先調(diào)，防患于未然，以達(dá)到健康長壽的目的，對于這類人群，可采用中醫(yī)整體調(diào)理預(yù)防的思路，通過中醫(yī)體質(zhì)體檢，通過中醫(yī)望、聞、問、切四診合參，辨寒、熱、虛、實(shí)，同時(shí)要因人、因地、因時(shí)，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)差異情況進(jìn)行服藥調(diào)理,多年來我總結(jié)了根據(jù)季節(jié)、年齡疾病系統(tǒng)不同的預(yù)防調(diào)理用藥，未病先防，這也是中醫(yī)的一大優(yōu)勢，如在流感、肝炎、非典流行期間進(jìn)行預(yù)防性服藥，還比如平時(shí)易感冒者，又編體質(zhì)差氣虛者，平時(shí)可服一段時(shí)間益氣固表的