1、心臟瓣膜病 Valvular Heart Disease,內(nèi)科學(xué)?？平滩? 心臟病學(xué)部分,Center of West China Medical Sciences Sichuan University,四川大學(xué) 華西醫(yī)學(xué)中心 臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研組 心臟血管疾病專科,【病變性質(zhì)】,因炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血壞死創(chuàng)傷等原因所引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。 青霉素廣泛使用，使風(fēng)濕發(fā)病率明顯下降，梅毒也因性病控制而減少。 近二十年來隨著UCG 逐步普及，二尖瓣脫垂日益多見。隨著人口老化，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率正在增高。,MS,MR,AR,AS

2、,內(nèi)科學(xué)教材 心臟病學(xué)部分,search,心臟瓣膜病總目錄,Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co., LTD.,第一節(jié) 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狹 窄 （Mitral StenosisMS） 以下演示中縮寫為MS,Mitral Stenosis,MS,search,治療,臨床表現(xiàn),分步總結(jié),左支氣管受壓,癥狀,預(yù)后,UCG,代償期,失代償期,心導(dǎo)管,總論,病理,MS總目錄,全面檢查,病生,癥狀 文字描述,Xray,ECG,實(shí)驗(yàn)檢查,體征,并發(fā)癥,鑒別診斷,診斷,病因,閉式分離,直視修補(bǔ),人工 瓣膜,球 囊 成 形,理想

3、適應(yīng),相對(duì)適應(yīng),禁忌,術(shù)前后對(duì)比,手術(shù),療 效,MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.,二尖瓣狹窄，從左前下方觀察 此圖為漏斗型狹窄 另有隔膜型狹窄,二狹的病解前面觀,THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L. ATRIUM,二尖瓣口,L. A.,左房大,正常二尖瓣口面積 46 cm 2 根據(jù)狹窄程度代償狀態(tài) 分三期。 一、瓣口面積 2 cm 2 （輕度狹窄） 二、瓣口面積 1.5 cm 2 （中度狹窄） 三、瓣口面積 1cm 2 （重度狹窄） 代償期 左房失代償期 右心室衰竭期,

4、記憶法,2.0,1.5,1,【病理生理】,病生分步總結(jié), 呼吸困難 Dyspnoea 勞力性氣促 Dyspnoea on exertion 陣發(fā)性夜間呼吸困難(迷走神經(jīng)張力 ) Paroxysmal nocturnal dyspnoea 肺水腫 Pulmonary oedema。,一、癥狀 Symptoms,【臨床表現(xiàn)】, 心房纖顫致心悸或栓塞 Palpitations or emboli from atrial fibrillation 咯血 Haemoptysis 反覆發(fā)生支氣管炎 咳嗽 Recurrent bronchitis and chogh 壓迫癥狀 crackdown sympt

5、om,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 Symptoms,AORTA,L. PULMONARY ARTERY,L. MAIN BRONCHUS,L. UPPER PULMONARY VEIN,L. ATRIUM,左支氣管受壓綜合征,左支氣管受壓綜合征,壓迫癥狀,二、體 征 Signs,收縮期前增強(qiáng) 左房收縮減弱時(shí)收縮期前 上升性雜音消失 雜音的長(zhǎng)度與狹窄的程度成正比 可伴有舒張期震顫 Diastolic thrill 。,心尖區(qū)舒張期雷鳴最重要,輕度二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)的舒張中期雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,收縮期前增強(qiáng)的雜音即舒張晚期雜音,DM（晚期增強(qiáng)）,敲ESC鍵則停止聲音播放,二、體征 Sign

6、s 心尖區(qū)聽診,心尖區(qū)聽診,二尖瓣狹窄時(shí)的 舒張中晚期雷鳴式雜音,聽取這種雜音時(shí)應(yīng)注意哪幾點(diǎn)？,敲ESC鍵則停止聲音播放,心尖區(qū)S1亢進(jìn)及二尖瓣OS， 說明瓣膜的彈性及活 動(dòng)性好 隨著左房壓的升高，OS 移近 S 2 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S 2 亢進(jìn)、寬分裂為肺動(dòng)脈 高壓征 肺動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)收縮期雜音 重度擴(kuò)張 肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全 出現(xiàn)舒張?jiān)缙?Graham - Steell 雜音。,二、體征 Signs (續(xù) ),在胸骨左緣二、三肋間聽二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音,OS,OS,敲ESC鍵則停止聲音播放,二、體征 Signs Graham -Steell murmur,肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診,肺動(dòng)脈重度擴(kuò) 張致肺動(dòng)脈瓣

7、相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)舒張?jiān)缙?Graham - Steell 雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,中重度狹窄者呈二尖瓣面容 Mitral face (malar flush),二、體征 Signs (續(xù) ),右室肥厚時(shí)胸骨左緣及劍突下收縮期抬舉式搏動(dòng)示意圖,如果自兒童期就有二尖瓣狹窄，因右室長(zhǎng)大，可見心前區(qū)隆起,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,左心房擴(kuò)大 心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心” 二尖瓣鈣化 Mitral valve calcified 中重度肺郁血時(shí)，肺門陰影明顯加深，肺 下部血管影減少而上部增多，Kerley B線 含鐵血黃素沉積點(diǎn)狀影 Haemosiderosis,一、胸部線檢查 Chest X-

8、ray,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),左房增大，右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，使心臟呈梨形。 肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)大、肺淤血 間質(zhì)性肺水腫 （如Kerley B線）,Frontal view. The enlargement of the right portion of the cardiac silhouette. The left atrial appendage is dilated and forms a localized bulge (arrow) on the left cardiac border.,左房,正面觀察 心影右緣擴(kuò)大,左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆,二 尖 瓣

9、狹 窄 時(shí) 的 心 電 圖,ECG,二尖瓣型波 P mitrale 或房顫 Af (Atrial fibrillation) 右心室肥厚 RV hypertrophy,二、心電圖 E C G,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,型 正常二尖 瓣前葉活 動(dòng)曲線 EF斜率正常 雙峰存在前后瓣葉反向運(yùn)動(dòng),【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,三、超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram,型 二尖瓣前 葉活動(dòng)曲 線因EF 斜率減慢 雙峰消失 呈城垛樣 前后瓣葉 同向運(yùn)動(dòng) 前葉增厚 開放受限 左房增大,前葉,后葉,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,三、超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram,二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變,正常二尖瓣

10、超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram of Normal MV,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,二維長(zhǎng)軸切面 open,二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram of MS,擊此鍵心室舒張,二維長(zhǎng)軸切面 close,二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram of MS,擊此鍵心室收縮,橫切面 open,二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram of MS,擊此鍵心室收縮,橫切面 close,二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖 Echocardiogram of MS,擊此鍵心室舒張,【診斷與鑒別診斷】,二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音 伴左房增大 超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷 但心尖

11、區(qū)舒張期雜音尚見于以下疾病，應(yīng)鑒別。,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的 Austin-Flint 雜音 心房粘液瘤 二尖瓣鈣化。,【鑒別診斷】,Austin-Flint 雜音,嚴(yán)重AI患者心室舒張期，從主動(dòng)脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對(duì)狹窄,擊此鍵演動(dòng)畫,Austin-Flint 雜音,嚴(yán)重AI患者心室舒張期，從主動(dòng)脈回流的血沖擊二尖瓣前葉形成二尖瓣相對(duì)狹窄,擊此鍵演動(dòng)畫,心房粘液瘤 ATRIAL MYXOMA 較罕見，可出現(xiàn)MS的癥狀，體栓 塞、全身不適及發(fā)熱等，可類似 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及SLE。腫瘤于舒張期進(jìn)入二尖瓣口，收縮期進(jìn)入心房，可出現(xiàn)特征性波狀回波。如不手術(shù)切除，可導(dǎo)致死亡。,【鑒別

12、診斷】,Myxoma 心室收縮,ATRIAL MYXOMA,帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動(dòng),擊此鍵心室舒張,Myxoma 心室舒張,ATRIAL MYXOMA,帶蒂的左房粘液瘤隨心室的收縮和舒張上下活動(dòng),擊此鍵心室收縮,【并發(fā)癥】,房顫 Atrial fibrillation (50%以上) 左室心搏量可下降 20%，誘發(fā)或加重心衰 體循環(huán)栓塞 Systemic embolism (20%) 肺部感染,THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR WALL OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT POSTEROMEDIAL COMMISSURE O

13、F MITRAL VALVE,左房血栓脫落,【治療】,本病的治療應(yīng)建立在內(nèi)外兩科密切合作的基礎(chǔ)上，而不單純局限于外科手術(shù)。手術(shù)雖可解決二尖瓣口狹窄，但這只是慢性風(fēng)心病治療的一部分。 患者體力活動(dòng)的限度、防治并發(fā)癥、妊娠與外科 手術(shù)的關(guān)系，考慮手術(shù)與否，術(shù)前后觀察處理 房顫及早用洋地黃控制心室率，必要時(shí)應(yīng)復(fù)律。,【代償期治療】,防治咽部鏈球菌 防治風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā) 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：術(shù)前后要使用相應(yīng)的藥物。,【失代償期治療】,適當(dāng)休息，限鈉鹽 利尿可改善癥狀 急性肺水腫的治療 大咯血的處理 栓塞 對(duì)房顫者有人用抗凝療法預(yù)防 動(dòng)脈切開取栓術(shù),l，理想適應(yīng)證 單純二尖瓣狹窄(中一重度)，癥狀明顯、心功

14、能 級(jí) (NYHA)； 超聲心動(dòng)圖檢查瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴(yán)重鈣化。無瓣下結(jié)構(gòu)明顯異常，左房無血栓，瓣口面積1.5cm2。 心導(dǎo)管檢查左房平均壓1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒張期跨瓣壓差1.06 kPa 即 3 mmHg。,【 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù) 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,2，相對(duì)適應(yīng)證 以上為理想適應(yīng)證。對(duì)于二尖瓣交界分離手術(shù)后再狹窄、心房纖顫、二尖瓣鈣化、合并輕度二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，作為相對(duì)適應(yīng)證，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓、左右心衰竭或明顯肝腎病變，外科手術(shù)危

15、險(xiǎn)性很大者；或因不能長(zhǎng)期抗凝治療或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置換者，均可作為選擇 PBMV對(duì)象。,【 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù) 】,Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty,3，禁忌癥 Abstinence 風(fēng)濕活動(dòng)、有體循環(huán)栓塞史及嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重心功能不全者； 二尖瓣葉明顯變形及鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常；中度以上二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 超聲心動(dòng)圖證實(shí)左房?jī)?nèi)有附壁血栓者； 房間隔穿刺禁忌證者(如巨大右房、主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，心血管嚴(yán)重移位或異位，脊柱及胸廓畸形，房間隔修補(bǔ)術(shù)后者)均不宜施行 PBMV。,【 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù) 】,Percuta

16、neous Mitral Balloon Valvulopasty,【 球囊擴(kuò)張術(shù)的療效 】,平均瓣口面積可增加 1Cm2。術(shù)后 93 100 % 患者的癥狀和 心功能可改善。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、痛苦少，相對(duì)安全且康復(fù)快 并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心動(dòng)過速和 房性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、穿剌部位 血管損傷、出血、低血壓和球囊破裂等。 術(shù)后1年有 8% 再狹窄。,Effect of P M B V,動(dòng)畫,二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖,二尖瓣球囊成形術(shù),球囊到位充盈時(shí) 球囊中部被狹窄的 二尖瓣壓迫成“腰征”,球囊完全膨脹 “腰征”消失,二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片和術(shù)后

17、九個(gè)月復(fù)查X片對(duì)比,術(shù) 前,術(shù)后九個(gè)月,【手術(shù)治療】,指征： 基本與球囊成形術(shù)同,閉式分離術(shù),閉式分離術(shù),（33）,對(duì)合并存在的關(guān)閉不全可作適當(dāng)縫補(bǔ)或進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)。,【手術(shù)治療2】,直視下修補(bǔ)術(shù),指征 : 心功能在 34 級(jí)且合并有明顯主動(dòng)脈瓣 疾病或及主動(dòng)脈瓣回流導(dǎo)致左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度 鈣化以致不能分離修補(bǔ)者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者 均適用 瓣膜替 換術(shù)。,【手術(shù)治療3】,人工瓣膜替換術(shù),機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)：耐用，不排異，不鈣化 缺點(diǎn) ：終生抗凝，伴有潰瘍病或出血性疾病 者忌用，以后難再接受其他手術(shù)。,【手術(shù)治療】,機(jī)械瓣替換術(shù),生物瓣 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝，極少排異； 缺點(diǎn)：可因感染

18、性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化或/及機(jī)械性損傷而失效。,【手術(shù)治療】,生物瓣替換術(shù),（Mitral Regurgitation）,內(nèi)科學(xué)教材: 心臟病學(xué)部分 四川大學(xué) 華西醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室,West China Medical Center of sichuan University,二尖瓣關(guān)閉不全,【病 因】,二尖瓣脫垂 (Mitral prolapse) 缺血性乳頭肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction 心肌病 Cardiomyopathy 先天性發(fā)育異常（馬凡氏綜合征 Marfans syndrome 感染性心內(nèi)膜炎及腱索斷裂,

19、癥狀總結(jié)表,早期無明顯癥狀，可保持較長(zhǎng)時(shí)間，甚至超過20年.一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆心功損害。心悸 咳嗽 勞力性呼吸困難 乏力，但急性肺水腫、咯血及栓塞少,【臨床表現(xiàn) 體征】,體征 Signs 雜音： 收縮期雜音 舒張期雜音 (在嚴(yán)重 MR 時(shí)可出現(xiàn)) 二尖瓣相對(duì)性狹窄所致左心衰竭時(shí)雜音可暫時(shí)減弱,收縮期雜音,在心尖區(qū)聽收縮期雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,收縮期雜音,心尖區(qū)收縮期雜音伴第三心音,敲ESC鍵則停止聲音播放,第三心音,二、體征 Signs, 中晚期病人可有左室增大,左心室長(zhǎng)大,心尖搏動(dòng),【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,線 慢性晚期左房左室大 左房可極大 心電圖 中晚期可見左房增大及

20、左室肥厚、勞損。 超聲心動(dòng)圖 有助區(qū)分不同病因 評(píng)價(jià)左室功能,X-Ray chest,L. and R. Ventricular Enlargement,ECG,Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular Hypertrophy (Large S in V1, Large R in V4) and Minor Atrial Abnormality (Broad P),【診斷與鑒別診斷】,心尖區(qū)典型收縮期雜音 病程中晚期有左房左室增大。 與其他原因的心尖部收縮期雜音 相鑒別 一、生理性雜音（無害性收縮期雜音） 二、二尖瓣脫垂,收縮期雜音,在心尖

21、區(qū)聽收縮期喀喇音和雜音,敲ESC鍵則停止聲音播放,【診斷與鑒別診斷】,二尖瓣脫垂的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),二尖瓣前葉,二尖瓣脫垂 呈吊床樣改變,二尖瓣后葉,二尖瓣脫垂 Mitral Valve prolapse,可引起收縮晚期喀喇音及雜音 臨床可見于兩種情況 中、老年人因瓣葉磨損 心肌梗塞后腱索及乳頭肌異常 年青人為瓣葉松軟，尤其瘦長(zhǎng)婦女 （UCG 30歲以下15%） 可合并快速心律失常、暈厥、不典型胸痛 暫時(shí)性缺血發(fā)作及感染性心內(nèi)膜炎,【并發(fā)癥】,慢性者與二尖瓣狹窄相似 但出現(xiàn) 甚晚 感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見 栓塞較少見,【 慢性二尖瓣回流的治療 】?jī)?nèi)科治療,基本與二尖瓣狹窄相同,第一節(jié),【

22、慢性二尖瓣回流的治療 】外科治療,人工瓣膜置換術(shù)：早期手術(shù),第二節(jié),主 動(dòng) 脈 瓣 疾 病,主 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄 （Aortic StenosisAS）,病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP, RESULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT,主動(dòng)脈瓣狹窄：右瓣與后瓣粘連形成二葉式主動(dòng)脈瓣,【病 因】,60 歲以下為風(fēng)濕性或先天性 6075歲為鈣化性先天性二葉瓣，男性多 Calcified congenital bicuspid valve 75歲以上多為退化

23、性鈣化，女性多 Degenerative calcification 。,【臨床表現(xiàn)】,心絞痛 Angina 出現(xiàn)率約 50% 2/3合并冠心病 暈厥或黑蒙 Syncope 可為首發(fā)癥狀，體力活動(dòng)誘發(fā) 猝死常見 Sudden death 。,癥狀,心絞痛發(fā)生機(jī)理,正 常,異 常,體 征 心尖 雜音,左室肥大（持久的心尖搏動(dòng)抬舉） Sustained and heaving apex beat 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴收縮期震顫 如伴AR則雜音增強(qiáng) 如有心力衰竭或伴 MR 則雜音減弱。 雜音強(qiáng)度與狹窄程度不完全一致，主要取決 心搏量大小。,噴射性雜音,在主動(dòng)脈瓣副區(qū)聽收縮中期噴射性雜音,敲E

24、SC鍵則停止聲音播放,心音 S 1 多正常，其后如有噴射音， 為鈣化不重，活動(dòng)度尚好的二葉式瓣 A 2 減弱(瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重受限) S 2 反常分裂 (左室排空延遲),體 征 心音,【診斷和鑒別診斷】,根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音及 收縮期震顫，可作出AS的診斷 經(jīng)UCG可證實(shí)并鑒別病因 應(yīng)與肥厚型梗阻性心肌病相鑒別,【治 療】,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)有良好效果 風(fēng)濕性者不僅常伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 而且常伴二尖瓣病變，應(yīng)全面考慮。 對(duì)暫無手術(shù)適應(yīng)證的無癥狀病人 應(yīng)根據(jù)狹窄程度適當(dāng)限制體力活動(dòng)。 每半年或一年復(fù)查，以便及時(shí)手術(shù)治療。 特別注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 慎用利尿劑和作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)

25、張劑,內(nèi) 科,主動(dòng)脈瓣狹窄 球囊成形術(shù) （一）,球囊瓣膜成形導(dǎo)管,狹窄主動(dòng)脈瓣,導(dǎo)引鋼絲,主動(dòng)脈瓣狹窄 球囊成形術(shù) （二）,瓣膜狹窄程度重，變形顯著，鈣化重而廣 估計(jì)難以分離或合并顯著關(guān)閉不全時(shí) 均應(yīng)作瓣膜替換術(shù) 術(shù)前均應(yīng)作心導(dǎo)管術(shù)及心血管造影術(shù) 對(duì)老年人及有心絞痛史者應(yīng)加作冠狀動(dòng)脈造影 以全面了解心臟冠脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀況 風(fēng)濕性者常合并二尖瓣病變，處理原則與無癥狀者同 其癥狀究系由二尖瓣病變抑或AS引起，應(yīng)全面分析考慮 對(duì)心絞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效 。,【治 療】,外科,第 三節(jié) 主 動(dòng) 脈 瓣 疾 病,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （Aortic Valvular Incompetence） （Aortic Regurgitation-AR）,病解 AORTIC INSUFFICIENCY: VALVE VIE