1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房,心外科,病例簡(jiǎn)介,患者岳桂花，女性,64歲,主因“左上肢麻木、酸困2天，胸部酸困1天?！?于2016-09-10入院。 現(xiàn)病史:患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木、酸困，無(wú)心悸，無(wú)黑曚，眩暈，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)胸痛、胸悶，患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮上肢動(dòng)脈栓塞，建議上級(jí)醫(yī)院治療。途中嘔吐一次，后出現(xiàn)胸部酸困，持續(xù)不緩解，無(wú)心悸，無(wú)黑曚，眩暈，就診于我院急診科，查CT提示主動(dòng)脈夾層?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我科。 既往史:高血壓病史5余年余。 輔助檢查:2016-9-10我院心臟彩超示：主動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈增寬，EF=66%。上肢彩超示：左上肢鎖骨下動(dòng)脈、尺動(dòng)脈完全血栓形成，左

2、上肢腋、肱、橈動(dòng)脈不完全血栓形成（急性），右上肢動(dòng)脈及雙上肢深靜脈未見異常。CT示：鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段、左側(cè)肱動(dòng)脈近段節(jié)段性重度狹窄，雙側(cè)胸腔少量積液。 。主動(dòng)脈夾層（DeBakey I型 ），左腎動(dòng)脈開口受累，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口受累。,診斷 急性主動(dòng)脈夾層 左上肢動(dòng)脈栓塞 高血壓病3級(jí)（極高危組） 診療經(jīng)過(guò):入院后予以對(duì)癥降壓、降心率治療。于2016-9-20在全麻及體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈置換術(shù)+Sun氏術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。 于2016-10-8轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療 2016-10-11 患者外出行頭顱CT檢查時(shí)突發(fā)血氧飽和度下降，呼之不應(yīng)，立即停止檢查返回病房。呼吸會(huì)診建議予以尼可剎米興奮呼吸肌，同時(shí)

3、予以氨茶堿擴(kuò)張支氣管，平喘，抗感染診療。 2016-10-13 胸部B超示雙側(cè)胸腔積液。行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。 2016-10-19 胸部B超示右側(cè)胸腔積液。行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。 患者訴氣促，平臥加重，坐起或側(cè)臥好轉(zhuǎn)，咳痰可，精神欠佳，食欲欠佳，無(wú)發(fā)熱。,概念,主動(dòng)脈夾層：指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。,定時(shí)炸彈,突發(fā)、病情兇險(xiǎn) 死亡率 48小時(shí)內(nèi) 75 一周內(nèi) 90,誤診為：心肌梗死 腦溢血 急腹癥,發(fā)病率,主動(dòng)脈夾層，是較常見

4、也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬(wàn)人群，呈上升趨勢(shì)。 本病多急劇發(fā)病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%2%。 65%75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為5070歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為23:1。,主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制,易患因素,主動(dòng)脈夾層,分型,根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 （De Bakey分型）： I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見； II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； III型：原發(fā)破

5、口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa，IIIb。IIIa型：夾層累及胸主動(dòng)脈。IIIb型：夾層累及腹主動(dòng)脈大部或全部。少數(shù)可累及髂動(dòng)脈。 I型 II型 III型,主動(dòng)脈夾層的病理,主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性?shī)A層血腫。 內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對(duì)緩解。,癥狀： 1、胸痛90%病人首發(fā)癥

6、狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無(wú)效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。 2、高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更高。,臨床表現(xiàn),3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫到空腔臟器中。,4、胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。,5、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

7、主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 6、肢體無(wú)脈或脈搏減弱此系血腫累及無(wú)名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致。 7、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。,主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。I 型和II型主動(dòng)脈夾層患者如無(wú)名動(dòng)脈受累，則右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。III型累及左鎖骨下動(dòng)脈開口時(shí)，左上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股

8、動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。,體征,診斷要點(diǎn),主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生,輔助檢查,治療要點(diǎn),DebakeyIII型 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)前護(hù)理診斷,疼痛 知識(shí)缺乏 有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期絕對(duì)臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ？ 焦慮 生活自理缺陷 睡眠形態(tài)紊亂 有便秘的的危險(xiǎn) 有皮膚受損的危險(xiǎn),術(shù)后護(hù)理診斷,氣體交換受損 清理呼吸道無(wú)效 活動(dòng)無(wú)耐力 疼痛 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 有感染的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥 呼吸性酸中毒 呼吸衰竭 焦慮,術(shù)前護(hù)理措施,遵醫(yī)囑給予降壓 鎮(zhèn)靜藥物，完善術(shù)前準(zhǔn)備 測(cè)四肢血壓，以未受累血管的一側(cè)肢體為真實(shí)血壓 絕對(duì)臥床休

9、息，根據(jù)病情取合適體位，保持病室環(huán)境安靜 采取有效方法鎮(zhèn)痛 飲食指導(dǎo)，保持大便通暢，勿用力排便 做好心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教,術(shù)后護(hù)理措施,心電監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量，觀察病情變化 吸氧 引流管的護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)鉀，呼吸興奮劑 霧化吸入護(hù)理，體療拍背，翻身，必要時(shí)吸痰 教會(huì)有效咳嗽的方法 心理護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 飲食指導(dǎo) 皮膚護(hù)理 肢體功能鍛煉,該病人存在的護(hù)理問(wèn)題,3.潛在并發(fā)癥,與夾層撕裂范圍及程度有關(guān),1.缺血性休克 2.心臟壓塞至猝死 3.急性腎衰 4.腦血管意外 5.急性左心衰,未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,該病人存在的護(hù)理問(wèn)題,1：術(shù)前護(hù)理： （1）、控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。絕對(duì)臥床

10、休息，避免情緒激動(dòng)。給予血壓監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15 min記錄1次，平穩(wěn)后1 h記錄1次。降壓藥物選用硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入15vg（kgmin），由小劑量開始，硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服美托洛爾將心率控制在6070次/min。,護(hù)理措施,控制血壓同時(shí)嚴(yán)格記錄出入量，并記錄尿液性狀、顏色，尿量，在測(cè)血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢同時(shí)測(cè)量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,（2）、解除疼痛。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以

11、忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46 h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 （3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。,（4）、飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。,（5）、基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境

12、，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820，避免因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2 h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。,（6）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時(shí)處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸。,（7）、心理護(hù)理：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2-3周，進(jìn)食、大小便在

13、床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。,患者于2015年5月13日在全麻低溫體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)+主動(dòng)脈弓置換術(shù)+降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架植入象鼻術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU。于2015年5月21日由ICU轉(zhuǎn)入我科恢復(fù)室。,（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。加強(qiáng)看護(hù)，小心病人躁動(dòng)，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。,2：術(shù)后護(hù)理,（2

14、）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：動(dòng)脈壓和左室射血速度是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈剝離并使其擴(kuò)展的兩個(gè)主要因素，術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以達(dá)到降低主動(dòng)脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓6070mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。,（3）、腎功能的觀察 常規(guī)留置尿管，每小時(shí)記錄一次尿量，1ml/kg/h表示循環(huán)良好。如果由于血容量減少、血壓低引起的尿少，可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。當(dāng)血容量充足，任尿少時(shí)可以靜脈給予利尿劑，給予患者間斷托拉塞米10mg靜推。 （4）、引流液的觀察 觀察

15、病人引流液中是否有血凝塊，通過(guò)監(jiān)測(cè)ACT值了解患者的凝血機(jī)制情況。根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑給予魚精蛋白、新鮮血漿、血小板，增加血漿中的凝血因子?；蚪o予止血藥物，防止?jié)B血。每小時(shí)擠捏引流管，放置妥當(dāng)，避免彎曲、打折。24h引流液少于50ml，方可拔管。,（5）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者 上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)、皮肢顏色及溫度。,（6）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24 h，24 h后床上輕微活動(dòng)，72 h后可酌情下床活動(dòng)。臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有

16、無(wú)肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。,（7）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫和瘀斑，肱動(dòng)脈穿刺口加壓包扎止血，股動(dòng)脈切口處用砂袋壓迫4h，術(shù)側(cè)下肢平伸制動(dòng)24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時(shí)更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。,（8）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。應(yīng)嚴(yán)格觀察體溫變化，每4h測(cè)體溫1次，如有體溫異常應(yīng)縮短間隔時(shí)間。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無(wú)感染發(fā)生，注意病人有無(wú)胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬探視。 （9）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無(wú)抗凝過(guò)量現(xiàn)象，如出血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等。,(1)指導(dǎo)患者出