1、腹瀉的鑒別診斷,定義 分類 診斷和鑒別診斷,1.定義,腹瀉是指糞便中液體成分增多（或稠度降低）。 大便次數(shù)通常超過3次/日； 糞便重量通常大于200g/日。,2.分類,按時(shí)間 急性腹瀉：病史3周,急性腹瀉的主要病因,(1)急性腸道感染 細(xì)菌：急性菌痢，霍亂，致病性大腸桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、彎曲菌、等； 病毒：腺病毒、輪狀病毒、等； 寄生蟲：阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、等； 真菌。,(2)細(xì)菌性食物中毒 沙門菌屬、金黃色葡萄球菌、致病性大腸桿菌、等。 (3)中毒 毒蕈、發(fā)芽馬鈴薯、海鮮、農(nóng)藥、重金屬、等。 (4)腸道缺血 (5)藥物性 瀉藥應(yīng)用或某些藥物的副作用,慢性腹瀉的主要病因,(1)慢性腸道

2、感染 慢性菌痢、腸結(jié)核、真菌、寄生蟲 (2)炎癥性腸?。⒔Y(jié)和Crohn病） (3)腸易激綜合征（IBS） (4)腫瘤 結(jié)腸癌、腺瘤、淋巴瘤 VIP瘤、胃泌素瘤、類癌,(5)缺血性腸病 (6)放射性腸炎 (7)吸收不良綜合征 (8)手術(shù)后（胃、腸道、膽囊切除） (9)內(nèi)分泌疾?。卓?、Addison病、甲旁減、糖尿病） (10)食物過敏、藥物副作用、等。,2.分類,按時(shí)間 急性腹瀉：病史3周 按發(fā)生機(jī)理 滲透性腹瀉(osmotic diarrhea) 分泌性腹瀉(secretory diarrhea) 滲出性腹瀉(exudation) 運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉(deranged motility),滲透

3、性腹瀉,腸腔內(nèi)存在大量不吸收的高滲溶質(zhì) 大便量100mmol/L； 大便酸度增高，pH在5左右。,滲透性腹瀉的主要病因,(1)乳糖酶缺乏癥 (2)吸收不良綜合征 胰腺外分泌功能不全 小腸黏膜病變 (3)腸道細(xì)菌過度孳生 盲袢綜合征、假性腸梗阻 (4)高滲瀉藥：硫酸鎂、甘露醇、乳果糖,分泌性腹瀉,胃腸道水與電解質(zhì)分泌異常增多（絕對或相對） 大便量1L/日； 禁食48小時(shí)后腹瀉仍存在； 血漿-糞便溶質(zhì)差50mmol/L； 糞便pH中性或偏堿性。,分泌性腹瀉的主要病因,(1)產(chǎn)腸毒素(enterotoxigenic)細(xì)菌感染 霍亂、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌

4、、等。 (2)APUD細(xì)胞腫瘤 VIP瘤、類癌、胃泌素瘤、甲狀腺髓樣癌、,(3)刺激性瀉藥 酚酞、蓖麻油、蘆薈、番瀉葉、等。 (4)腸切除術(shù)后 (5)先天性離子吸收障礙 先天性氯化物腹瀉 先天性鈉腹瀉,滲出性腹瀉,腸黏膜完整性受破壞，液體滲出 由炎癥、潰瘍等引起； 以膿血便為特征。,滲出性腹瀉的主要病因,(1)感染性 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 (2)非感染性 炎癥性腸病、缺血性腸病、放射性腸炎 腸道腫瘤 免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE、嗜酸性胃腸炎、食物過敏,運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉,腸運(yùn)動(dòng)過快使水和電解質(zhì)與腸上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間縮短； 腸運(yùn)動(dòng)過慢可造成細(xì)菌過度孳生； 常與滲透性、分泌性、滲出性腹瀉相伴隨； 主要

5、疾?。篒BS、甲亢、甲狀腺髓樣癌、類癌、糖尿病、等。,3.診斷和鑒別診斷,病史 體格檢查 輔助檢查,病史,(1)病程：急性腹瀉、慢性腹瀉。 (2)發(fā)病季節(jié)，散發(fā)或流行。 (3)與飲食關(guān)系 不潔飲食史，吃生魚、貝類：腸道感染 牛奶：乳糖酶缺乏癥 生冷食物：IBS 禁食后腹瀉的變化：滲透性、分泌性,(4)與精神、情緒有關(guān)：IBS (5)用藥史：瀉藥、抗生素、含鎂藥物、胃腸營養(yǎng)。 (6)既往史：甲亢、糖尿病、過敏史、手術(shù)史、放療史。 (7)家族史：家族性息肉病、炎癥性腸病、糖尿病、等。,(8)大便特點(diǎn)： 膿血便：腸道本身病變，特別是結(jié)腸、直腸病變； 大便次數(shù)多，但便量相對較少：病變多在結(jié)腸； 如伴有

6、里急后重，提示直腸病變； 大便量較多，但次數(shù)相對較少：病變可能在小腸； 量大、有惡臭、有油滴或不消化食物殘?jiān)何詹涣季C合征； 果醬樣：阿米巴痢疾。,(9)伴隨癥狀 腹痛：提示病變部位，IBS、慢性胰腺炎 發(fā)熱：急慢性腸道感染、炎癥性腸病、淋巴瘤 體重減輕：吸收不良綜合征、惡性腫瘤、炎癥性腸病、AIDS、腸結(jié)核、甲亢,(10)伴隨疾病 消化性潰瘍：胃泌素瘤 高血壓、冠心?。喝毖阅c病 自身免疫病：如SLE (11)治療反應(yīng) 皮質(zhì)激素有效：炎癥性腸病、嗜酸性胃腸炎、自身免疫病 抗生素有效：細(xì)菌感染、細(xì)菌過度孳生 抗結(jié)核有效：腸結(jié)核,體格檢查,(1)淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤、結(jié)核病、AIDS (2)口腔潰瘍：白塞病、Crohn病 (3)皮膚潮紅：類癌綜合征 (4)關(guān)節(jié)炎：炎癥性腸病、自身免疫病 (5)紫癜：腸型過敏性紫癜 (6)突眼、甲狀腺腫大：甲亢 (7)營養(yǎng)不良：吸收不良綜合征、惡性腫瘤、炎癥性腸病,輔助檢查,(1)糞便檢查 便常規(guī)：RBC、WBC：病變在腸道，出血、炎癥、腫瘤、等 潛血（+）：可能腸道病變 寄生蟲及蟲卵：寄生蟲感染 蘇丹III染色（+）：吸收不良綜合征 大便培養(yǎng)：致病菌 大便脂肪定量：吸收不良綜合征 大便pH、電解質(zhì)：必要時(shí),(2)血液檢查（常規(guī)，根據(jù)病史） 白細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞 血沉 甲功 細(xì)菌或病毒的血清學(xué)檢查