1、胸痛患者的急診處理和POCT的應(yīng)用,廖曉星 教授、博士生導(dǎo)師,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科,Company Logo,Contents,Company Logo,胸痛的臨床意義,胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。雖然沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類患者約占5-10%,Company Logo,胸痛的臨床意義,胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐

2、步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層等 它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn) 早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預(yù)后,Company Logo,胸痛的臨床意義,由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多普通疾病被誤為嚴(yán)重疾病，而相反情況也時有發(fā)生 可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適,Company Logo,胸痛的病因鑒別,1胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎 2胸腔臟器病變 心

3、絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等,Company Logo,胸痛的病因鑒別,3 腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射 4 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,我們最關(guān)注的，是缺血性胸痛 ACS患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處 然而，從發(fā)病到獲得針對性治療

4、的過程中，仍存在諸多時間上的延誤,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,時間延誤主要表現(xiàn)在三個環(huán)節(jié)：病人對ACS的認(rèn)知；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程；醫(yī)院急診科處理 其它的時間延誤還包括在從掛號檢驗(yàn)心電圖確定診斷治療（介入、藥物）選擇等環(huán)節(jié) 醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,一、病人的延誤 患者對病情的認(rèn)識不足是延誤治療最主要方面 ACS發(fā)病時常伴有前驅(qū)癥狀，但往往被患者忽視或誤判，尤其老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群 應(yīng)加強(qiáng)對高危人群的健康教育 當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部

5、、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應(yīng)呼叫急救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,二、院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤 在美國，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間約占延誤時間的5%，但在我國，估計(jì)這個比例會高一些，這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的認(rèn)識有關(guān) 急救人員要提高對ACS的認(rèn)識，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時如何求救EMS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時急救服務(wù)的最近醫(yī)院,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,急救人員到達(dá)后，對于有多種危險(xiǎn)因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時18導(dǎo)聯(lián)）心電

6、圖（ECG）檢查 在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù) 研究顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,三、醫(yī)院內(nèi)的延誤 （1）病史的識別 缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù) 有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識別 如病人來院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,（2）危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo)的識別 TIMI-和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者3

7、0天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素 無上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為1.6 %，多于4個危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3% 最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽性，預(yù)示死亡率和心梗率高,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,（3）心電圖診斷 心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（1mm）和 ST段無變化 對懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級有重要的意義 雖然急診科醫(yī)生常無法肯定一個心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價(jià)和治療可依據(jù)有無 ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,（4）血清學(xué)檢查 C反

8、應(yīng)蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價(jià)值 有研究表明，肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加 肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素（LMWH） 肌鈣蛋白逐漸升高提示血栓形成加速和微血管栓塞 肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動性炎癥,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對策,急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間進(jìn)行準(zhǔn)確評估，及時選擇最理想的再灌注方式,Company Logo,胸痛診斷的延誤及其對

9、策,要明確樹立“時間就是心肌”的觀點(diǎn)，從上述三個層面盡量縮短耗費(fèi)的時間： 縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣教； 建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場診斷和基本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間； 患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時間,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,每天會有成千上萬的胸痛或呼吸困難的患者來到醫(yī)院急診科，他們當(dāng)中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心臟原因引起的 漏診一個進(jìn)展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成嚴(yán)重的后果，同樣，如

10、果將心臟神經(jīng)官能癥作為心臟急癥處理，也會浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,胸痛是ACS病人常見的癥狀，然而胸痛也可以是非心源性的，這使得胸痛的鑒別診斷范圍大而復(fù)雜 對于胸痛的鑒別，ECG是不可替代的診斷工具。然而單獨(dú)來講，要做出確定性診斷，ECG既不特異也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,對于急診科醫(yī)生而言，要在較短的時間里作出準(zhǔn)確的鑒別診斷，有時是很困難的 除了病史、體格檢查和心電圖，近年廣泛應(yīng)用于臨床的心臟標(biāo)志物已經(jīng)成為醫(yī)生的好幫手，成為必不可少的診斷工具,Company Lo

11、go,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,對于一個臨床有用的生化標(biāo)志物，必須可以輔助診斷、確定預(yù)后或指導(dǎo)治療 理想的生化標(biāo)志物在急診急救的情況下能有助于危險(xiǎn)分層，從而確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福闺S后的風(fēng)險(xiǎn)最小化,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,一、心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心臟特異性，其診斷AMI的特異性優(yōu)于其它標(biāo)志物，且它能監(jiān)測微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高 肌鈣蛋白具有預(yù)測、診斷和預(yù)后的價(jià)值,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,肌鈣蛋白的缺點(diǎn) 不能監(jiān)測再梗死，并且需等到心肌梗死后才能做出診斷 肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在心肌需氧超過供氧的情

12、況下，如膿毒血癥、心房纖顫或其它快速性心律失常；心力衰竭、心包炎、心肌炎和急性肺栓賽導(dǎo)致的心肌勞損等情況都可以出現(xiàn)肌鈣蛋白水平升高 直接心臟創(chuàng)傷也可引起肌鈣蛋白水平升高，如心肌結(jié)構(gòu)損傷、挫傷和可植入式除顫器除顫 肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在一些和心肌疾病或心肌損傷無關(guān)的情況下,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,二、CK/CK-MB 早在1954年就有人報(bào)道了AMI患者中GOT水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化標(biāo)志物陸續(xù)出現(xiàn)，它們的敏感性和特異性逐漸被認(rèn)識，臨床上稱之為“心肌酶” CK-MB對于診斷心肌損傷很有用，但其特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上肌鈣蛋白 對于診斷心肌損傷的價(jià)值，

13、總的來說沒有肌鈣蛋白可靠，例如，腎臟疾病、肌肉損傷或肌病的病人也可以出現(xiàn)CK-MB升高,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,CK-MB的優(yōu)點(diǎn)是能檢測初次缺血事件之后的梗死，但是在骨骼肌損傷或心臟外科的情況下，CK-MB檢測心肌梗死缺乏特異性 CK-MB在心肌損傷后3-4h升高，24-36h小時內(nèi)降至正常范圍內(nèi) CK-MB檢測心肌壞死的要求是兩個連續(xù)的血樣標(biāo)本值超過正常值的99% 對于CK-MB和肌鈣蛋白推薦在入院時、入院后6h和12h多次采血,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,三、C-reactive protein 有幾項(xiàng)研究表明CRP和急救環(huán)境有關(guān)

14、，認(rèn)為應(yīng)對AMI患者檢測CRP 初期的數(shù)據(jù)表明以CRP水平為基礎(chǔ)的他汀類藥物治療將減少心血管事件的發(fā)生率和增加動脈粥樣硬化的退化,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,四、BNP和PRO-BNP B型利鈉肽（BNP）是一個32個氨基酸的肽段，在心室容量擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷時由心室釋放，B型利鈉肽和無活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同釋放 左室舒張末期應(yīng)力和室壁硬度被認(rèn)為是BNP的觸發(fā)因素，因此BNP在收縮性和舒張性心力衰竭時均升高 心室功能障礙的嚴(yán)重程度決定個體BNP水平,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,在急診科，BNP和NT-proB

15、NP值對于診斷和評估心力衰竭（HF）有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值 B型利鈉肽值500 ng/L HF的可能性很大，陽性預(yù)測值為90 當(dāng)B型利鈉肽值在100500之間，預(yù)測值比較低，準(zhǔn)確性下降,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,對于年齡小于50歲的病人，NT-proBNP值450 ng/L 對于診斷HF敏感性和特異性均高 對于年齡大于50歲的病人，NT-proBNP值900 ng/L，對于HF的診斷敏感性和特異性升高 研究表明，將臨床判斷聯(lián)合應(yīng)用BNP和NT-proBNP可提高有癥狀的HF診斷的準(zhǔn)確性,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,急性呼吸困難病人的病因診

16、斷對急診科醫(yī)師來講可能是一個費(fèi)時費(fèi)力的工作，因?yàn)楹粑щy的病因很廣泛，涉及許多疾病 BNP和NT-proBNP能為急診科的呼吸困難的病人提供極有價(jià)值的鑒別診斷信息,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,BNP和ACS病人預(yù)后之間的緊密聯(lián)系提示其可以用于心肌缺血的早期危險(xiǎn)分層 急診室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院時聯(lián)合使用BNP,CK-MB，肌鈣蛋白-I和單獨(dú)使用CK-MB或肌鈣蛋白-I相比較，前者增加敏感性和陰性預(yù)測值,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,當(dāng)病人肌鈣蛋白-I水平正常時，BNP水平升高和顯著高風(fēng)險(xiǎn)的AMI相關(guān) BNP和NT-proBNP升高還

17、可以預(yù)測ACS的死亡率，但是對于復(fù)發(fā)性MI的病人卻不能預(yù)測其死亡 較高水平的BNP可以鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的ACS病人，但是其如何影響治療還不太清楚,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,BNP和NT-proBNP還具有潛在的預(yù)后價(jià)值 在治療過程中BNP 水平下降的病人預(yù)后較好，而入院、出院時BNP值越高，預(yù)后越差,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,當(dāng)BNP和隨后的NT-proBNP第一次用于檢測HF時，人們熱情很高，因?yàn)檫@是第一次通過血液來檢查HF 但是這兩個生化標(biāo)志物也有缺點(diǎn)，如女性和年老病人的BNP、NT-proBNP值較高；腎臟疾病的病人通常也有較高的BN

18、P、NT-proBNP值；而肥胖者的值偏低，特別是NT-proBNP值更明顯 對于不同的人群、性別和身體狀況，恰當(dāng)?shù)那悬c(diǎn)值是多少還不清楚,Company Logo,心臟標(biāo)記物在急診科的應(yīng)用價(jià)值,心肌標(biāo)志物展現(xiàn)的特點(diǎn)是能夠及時、有效、高性價(jià)比的檢測心肌活力，在急診急救環(huán)境中，這一特點(diǎn)的優(yōu)勢價(jià)值是不言而喻的 將來的標(biāo)志物可能為臨床醫(yī)生提供更大范圍的心肌受損景象，包括從炎癥、缺血損傷、心肌張力改變到心肌壞死等的任何一個階段,Company Logo,POCT發(fā)展概況,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)學(xué)科先進(jìn)技術(shù)對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷滲透，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)“兩極分化”的現(xiàn)象 一方面是各類大型自動化、高效率儀器設(shè)備相繼問世，模塊式的組合和流水線式的“Automaton”，大大提高了臨床實(shí)驗(yàn)室的工作效率 另一方面是實(shí)驗(yàn)儀器小型化、操作簡便化、結(jié)果報(bào)告及時化、準(zhǔn)確化，越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬的歡迎,Company Logo,POCT發(fā)展概況,目前我國的檢驗(yàn)科或中心實(shí)驗(yàn)室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨(dú)立集中存在，將各