1、無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥的護理進展,陳榮蘭 市立醫(yī)院-呼吸內(nèi)科,1,無創(chuàng)通氣定義及分類,無創(chuàng)通氣（Noninvasive ventilation，NPPV）是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管、氣管切開等）進行的機械通氣。,2,無創(chuàng)機械通氣的類型：,負壓通氣 - 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣 高頻通氣-高頻胸壁壓迫震動通氣 正壓通氣（NIPPV）- - 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等,3,無創(chuàng)呼吸機進展,4,5,6,無創(chuàng)正壓通氣目的,1 減少慢性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應并發(fā)癥。 2 減輕慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴。 3 減輕患者的痛苦和醫(yī)療費用。

2、 4 改善生活質(zhì)量,7,無創(chuàng)正壓通氣作用,1 改善氧合：（急慢性呼吸衰竭、ARDS） 2 減少呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞 3 改善通氣. 4 保護肺組織.,8,無創(chuàng)正壓通氣適應癥,(1)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征; (2)用于尚不必施行有創(chuàng)通氣的急、慢性呼吸衰竭的治療,以減少或避免有創(chuàng)通氣的應用,如肺部感染、支氣管哮喘等引起的急性呼吸衰竭以及患者的慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作; (3)撤離有創(chuàng)機械通氣過程中; (4)肺水腫的治療。,9,無創(chuàng)正壓通氣禁忌證,1的絕對禁忌證為: (1)心跳呼吸停止; (2)自主呼吸微弱、昏迷; (3)誤吸可能性高; (4)合并其它器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定、消化道大出血

3、/穿孔、嚴重腦部疾病等); (5)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形。,10,無創(chuàng)正壓通氣相對禁忌證,氣道分泌物多/排痰障礙; 嚴重感染; 極度緊張; 嚴重低氧血癥(245)/嚴重酸中毒(7. 20); 近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴格胃腸減壓者 嚴重肥胖; 上氣道機械性阻塞。有絕對禁忌證的患者應該忌用。然而,對于相對禁忌證,尚有待進一步探討。在有比較好的監(jiān)護條件和經(jīng)驗豐富的單位,在嚴密觀察的前提下,可以作為探索性應用于有相對禁忌證的患者 。,11,無創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥,緊張幽閉恐懼 口咽干燥，排痰障礙 腹脹 面部壓傷、角膜炎 吸入性肺部感染,12,一、幽閉恐懼,原因：由于解釋說明不到位，對患者的鼓勵不足

4、或操作不當；部分患者對戴面罩有恐懼心理，認為使用呼吸機說明自己病情危重而增加恐懼感，導致緊張或不接受NPPV治療。,13,全面罩,14,面罩類型,瑞思邁夢幻鼻罩,15,幽閉恐懼癥的對策,1 在患者進行NPPV之前耐心的介紹呼吸機的作用，注意事項及不良反應及有效措施，盡量減少患者緊張，焦慮情緒。 2 向患者講明通氣開始時會有一定的憋氣的感覺，有一段適應過程；在開始1-2小時的過程中有專人在床邊護理，并針對患者的主訴及監(jiān)測參數(shù)的變化，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，采取相應處理。 3 及時告訴患者血氣指標改善狀況，增強信心，提高依從性。 4 告知患者面罩的連接和摘除方法，患者在緊急情況下迅速摘除 5患者佩戴面罩進

5、行通氣時，語言表達也受到一定限制。醫(yī)護人員事先與患者溝通，進行手語訓練，條件允許可提供筆和畫板，讓患者把自己的要求或不適等簡單表達，使其能更好的配合治療。,16,二、口咽干燥,排痰障礙的護理,原因：由于無創(chuàng)通氣送氣量大,流速快,氣體干燥,患者常呼吸急促,呼吸道失水增加而出現(xiàn)口咽干燥,繼而使痰液干結(jié),不易咯出,造成氣道阻塞而影響療效.,17,對策,應注意口咽部的局部濕化和水的充分攝入.定時用棉簽濕潤口唇,讓患者間歇喝水；也可以通過向室內(nèi)地面灑水的辦法提高室內(nèi)的空氣濕度；還可以通過加濕器,直接向空氣中噴入水霧,快速提高濕度. 鼓勵患者將痰液咯出,痰液粘稠者可通過霧化吸入,或拍背等方式使其排出.必要

6、時經(jīng)鼻導管吸痰清除口咽部分泌物,或用纖維支氣管鏡吸痰后再進行治療. 鼻腔阻塞者可用1%麻黃素滴鼻,清除呼吸道分泌物. 同時要加強口腔護理,保持口腔清潔,一般口腔護理至少23次/d,護理時注意觀察口腔有無真菌,黏膜潰瘍等并發(fā)癥.,18,19,濕化器,濕化器的使用： 首先注入的應是蒸餾水，水位在中位線為宜。水位高在導致空氣濕度過高，甚至有水進入氣道或進入呼吸機的可能。水位低則濕化起不到作用。 其次，一般在冬天使用加熱，防止冷空氣刺激氣道，并適當降低水位，否則空氣濕度過高，增加氣道阻力。,20,三、胃腸脹氣,原因：腹脹主要是由于反復的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力,使氣體直接進入胃.

7、多見于張口呼吸和通氣壓力較高的患者.,21,胃腸脹氣對策,1 指導患者配合呼吸機呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣； 2 呼吸機壓力根據(jù)患者情況而定，開始上機時壓力要偏小，吸氣壓4-6cmH2o，呼氣壓2-3cmH2o，經(jīng)過5-15分，讓患者逐漸適應，壓力應25cmH2o. 3 指導患者避免上機說話而咽下太多空氣，在咳嗽，吐痰，必要說話時摘下面罩。 4 避免面罩過度漏氣，防止因漏氣補償導致呼吸機強制送氣時間過長。 5 指導患者進食清淡易消化飲食，避免碳酸飲料及產(chǎn)氣飲食攝入。 6 為腹脹患者進行順時針方向按摩腹部，以刺激胃腸蠕動； 腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，緩解腹脹。 7必要時留置胃

8、管進行胃腸減壓或肛管排氣,22,四、面部壓傷,角膜炎的護理,原因： 1.發(fā)生的原因關(guān)鍵在于鼻面罩的選擇（大小、形態(tài)、硅膠）和佩戴方式、松緊度. 2.漏氣:眼角處漏氣導致干燥，易形成角膜炎。,23,24,對策,上調(diào)呼吸機的漏氣報警參數(shù),先不固定鼻面罩,而是操作者的手扶住鼻面罩,調(diào)節(jié)好參數(shù),不發(fā)生漏氣報警后再固定,以能容納12個手指為宜,不要過緊.對于面部較瘦或顴骨突出的患者,鼻面罩周圍有空隙時,將空隙處用棉墊填塞.使用時隨時觀察鼻面罩移位情況,及時調(diào)整.間歇松開鼻面罩,輪換使用鼻罩或面罩.已經(jīng)潰破者可用金霉素眼膏或疤痕膏貼敷,注意保持局部清潔,定時換藥,防止面鼻部繼發(fā)感染.如出現(xiàn)角膜炎可用抗生素眼藥水滴眼.,25,五、吸入性肺部感染的護理,原因：吸入性肺部感染是由于患者惡心,嘔吐,胃內(nèi)容物誤吸入氣道或螺紋管中積水倒流至呼吸道所致.盡管發(fā)生率較低,但后果嚴重.,26,對策,在治療過程中,應避免飽餐后使用,頭高位或半臥位,使用胃動力藥物減少誤吸. 持續(xù)使用面鼻罩通氣者,呼吸機的螺紋管,接頭,積水器,鼻面罩,濕化器應每周消毒2次,各用5%碘伏溶液浸泡30min,一次用完后連同呼吸機徹底消毒.每周2次清洗空氣過濾網(wǎng),5%碘伏擦洗呼吸機.每日更換濕化