1、1,人乳頭瘤病毒與宮頸病變,2,人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus, HPV),病因 HPV感染和宮頸病變 （流行病學(xué)） HPV感染及致癌的臨床病理過程（自然史） 篩查 HPV檢測(cè)及臨床意義 預(yù)防與治療 HPV疫苗,3,What causes cervical cancer?,4,一、宮頸癌的病因?qū)W研究,1800s 與性行為相關(guān) 1960s80s 感染因子（HSV-2) 1980s90s 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌相關(guān) 1990至今 確認(rèn)HPV為宮頸癌的主要病因,5,HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌 發(fā)生的必要因素 無論是實(shí)驗(yàn)室亦或流行病學(xué)證據(jù)均 證實(shí)了這一觀點(diǎn) IARC,6,7

2、,HPV Virology,HPV 刺激細(xì)胞增殖,非增殖細(xì)胞,HPV,p53,pRB,G0: quiescent state,G1: gap phase,G2: gap phase,G1: gap phase,G2: gap phase,Cells exit cycle here,M phase: mitosis,M phase: mitosis,S phase: DNA synthesis,S phase: DNA synthesis,Non-stop proliferation,P53+E6 pRB+E7,8,人乳頭瘤病毒（HPV）,200 型 （皮膚/粘膜上皮細(xì)胞） 30-40種分型與肛

3、門生殖道病變有關(guān)。 15-20種分型有致癌傾向（高危型，HR） HPV 16 、18 與大多數(shù)宮頸癌相關(guān)。 非致癌性類型（低危型，LR） HPV6、11主要與肛門外生殖器疣相關(guān)。,9,1、Epidemiology,全球HPV感染率 9%-13% 約 6.3億人感染 每年新發(fā)病例3千萬 終身累積感染率 80% 多見于青春期和年輕婦女（1525歲） 正常宮頸HPV感染率 550%（國內(nèi)1137）,WHO, 2001 Scheurer et al, Int J Gynecol Cancer 2005 Cates et al, Sex Transm Dis 1999 CDC 2004,10,HPV感染

4、途徑,性交 直接皮膚接觸 產(chǎn)道,微創(chuàng),受體,11,HPV感染的結(jié)局,HPV感染非常普遍 但這種感染通常是“一過性”的 或稱“一過性HPV攜帶狀態(tài)” 90 可以自行清除（46個(gè)月） 低危型HPV平均時(shí)間為8.2個(gè)月 高危型HPV平均時(shí)間為13.5個(gè)月 10高危型HPV持續(xù)性感染 3HPV感染婦女可能發(fā)展為宮頸癌,12,HPV感染的危險(xiǎn)因素,性行為 （ 過早性生活，多性伴） 免疫抑制（HIV、腎移植） 吸煙 其它STI的協(xié)同感染 口服避孕藥 HLA多態(tài)性 營養(yǎng) 避孕套的使用,13,HPV感染與宮頸病變,49.3萬 cancers,1千萬 HSIL,3千萬 LSIL,3億 無臨床癥狀的 HPV感染,

5、14,HPV與宮頸病變,HPV感染，特別是高危型、持續(xù)性感染可引起宮頸癌前病變（CIN）和宮頸癌（CC） CIN130% CIN255% CIN365% CC99.7%,15,HPV與宮頸癌,99.7%的宮頸癌 鱗癌 腺癌 HPV16、18型占70% CC HSIL LSIL HPV16 4356% 3452 1629 HPV18 1422% 610 512,16,Central/South America,Northern Africa,North America/ Europe,South Asia,HPV Type,*A pooled analysis and multicenter c

6、ase control study (N = 3607) 1. Muoz N, Bosch FX, Castellsagu X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278285.,Prevalence of HPV Types in Cervical Cancer,17,地域分布,HPV16、18感染無明顯的地區(qū)差異 HPV45非洲西部 HPV39、59中南美洲 HPV52、58中國婦女中檢出率較高 （30%宮頸癌）,18,Pap smear,Koilocytes,19,外陰和肛周生殖器疣,20,濕疣的圖片,21,宮頸濕疣,陰道上皮內(nèi)瘤變I,22,23,HPV - B

7、ehind the Scenes.,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +,Atypical or LGSIL,“High Risk”,24,Atypical squamous cells,Normal cell,Pap smear,25,Pap smear,Invasive squamous carcinoma,26,Clinical Spectrum of Genital Infections,CIN 2,3,Invasive Cancer,27,The Life-cycle of HPV Infection,Shedding of virus-laden skin cells

8、,Infection,Basal epithelial cells,Dead epithelial cells,HPV puts on its protein capsule,HPV replicates,HPV hidden within the epithelial cells,28,二、宮 頸 癌 的 預(yù) 防,正常的宮頸,輕度的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異常,CIN,宮頸癌,Schiffman and Kjaer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;(31):14.,HPV,進(jìn) 展,消 退,清 除,感 染,浸潤,HPV感染的宮頸,一 級(jí) 預(yù) 防,二 級(jí) 預(yù) 防,篩檢策略

9、：HPV 檢測(cè), p16 , 或其他,疫苗,篩查,29,篩查方法,傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（Pap smear） 液基細(xì)胞學(xué)檢查（LBC） HPV 檢測(cè) 35% 的醋酸后肉眼觀察（VIA） 碘染色后肉眼觀察（VILI）,30,1、宮頸細(xì)胞學(xué)篩查,Developed by Dr. George N. Papanicolaou in 1940s Most common cancer screening test Key part of annual gynecologic examination Has greatly reduced cervical cancer mortality in U.S.,Fe

10、rris et al. Modern Colposcopy. 2004: 2-4, 49. Photo accessed from /Cytopaths/1998/cytoFall98.htm,31,存在的問題,敏感性：70-75%（43.5）, 特異性：75-85% 準(zhǔn)確度低和重復(fù)性差 液基細(xì)胞學(xué)漏診1535 無法預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn) 重復(fù)檢查增加經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān) 假陰性面臨醫(yī)療糾紛,ACOG Practice Bulletin. 2005;61:3,32,Estimated annual contributions to squamous cerv

11、ical cancer screening failures in the U.S. % # women Never screened 50% 6280 5 yrs since screened10% 1260 False Negative Pap 30% 3770 Errors in follow up 10% 1260 Total 100% 12,560,Sawaya Obstet Gynecol 1999,33,英國首相布萊爾的岳母因子宮頸癌被醫(yī)院誤診而打算起訴醫(yī)院。,34,2、HPV檢測(cè),病因明確 客觀 敏感性高 陰性預(yù)測(cè)值高,35,HPV檢測(cè)方法,肉眼觀察 細(xì)胞學(xué)或組織學(xué) 分子技術(shù)

12、雜交捕獲法（Hybrid Capture 2，HC2） 原位雜交 PCR法,36,HPV檢測(cè),HC2（Hybrid Capture II）是目前HPV檢測(cè)的最好方法提高婦女健康和防治宮頸癌的一場(chǎng)新革命 FDA唯一認(rèn)證 可同時(shí)檢測(cè)13種高危型別HPV DNA 檢測(cè)高度病變的敏感性達(dá)88100 陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99 如細(xì)胞學(xué)和HPV均為陰性，可延長篩查間隔至35年 高度重復(fù)性 可報(bào)告病毒負(fù)荷（virus loading） 實(shí)驗(yàn)室要求簡單，大樣本檢測(cè),37,38,HPV檢測(cè)的臨床意義,宮頸癌篩查 細(xì)胞學(xué)ASCUS的分流 宮頸病變治療后隨訪,39,（一） HPV檢測(cè)與宮頸癌篩查,HPV感染與宮頸癌直接關(guān)

13、系被確認(rèn) HPV檢測(cè)有高度的敏感性 88100（Pap, 聯(lián)用可達(dá)100） HPV檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值（NPV）幾達(dá)100 HPV（）是宮頸病變的重要依據(jù) HPV（）是CIN2、3的重要條件 低危HPV（）或高危HPV（）則極少或不發(fā)生CC（58年）,40,HC2用于篩查是合理的 -（IARC, 2004.4),發(fā)現(xiàn)HR-HPV(+)而Pap(-)的婦女，預(yù)測(cè)高度病變的風(fēng)險(xiǎn) 濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，便于進(jìn)行有效的監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌 可將篩查間隔延長至35年一次，由此降低的檢查成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于采用HPV檢測(cè)所增加的費(fèi)用,41,6%,4%,2%,0.0%,1,2,3,4,6,7,8,HPV positive,HP

14、V negative,9,8%,5,10,Kaiser Portland NCI Study 1990-1999:,Years of follow-up,Sherman ME et al JNCI 2003;95:46-52.,4.4%,7%,CIN 3+ detected (%),0.24%,0.87%,HPV negative,HPV status at enrollment,42,（二） HPV檢測(cè)與ASCUS分流,分流是必要的 78 ASCUS陰道鏡檢查正常 15%ASCUS/HPV(+)CIN2/3 陰道鏡檢出高度病變的敏感性非100，HPV(+) JNCI Feb 2004,44,

15、細(xì)胞學(xué)ASCUS的分流,HPV檢測(cè)通過排除可疑的或低度病變，從而提高診斷的可信度 降低漏診的風(fēng)險(xiǎn)（檢出高度病變的敏感性 90%） 把具有潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女從低風(fēng)險(xiǎn)的婦女中區(qū)分出來，減少陰道鏡檢查及病理活檢率 陰性預(yù)測(cè)值為 99%，安全地把HPV陰性的婦女重新放回常規(guī)篩查的人群中，減少重復(fù)檢查,45,Should we test women with other abnormal Pap results for HPV?,NO. 80% of LSIL Paps are positive for high-risk HPV types. Virtually all HSIL Paps are

16、 positive for high-risk HPV types. ASC-H and ACG Paps also have very high rates of positive HPV results. Management of non-ASC abnormal Pap results does not change.,46,（三） HPV檢測(cè)與治療后隨診,CIN治療后復(fù)發(fā)率 10， 患CC機(jī)會(huì)為正常人群45倍 術(shù)后定期隨訪十分重要 HPV檢測(cè)敏感性細(xì)胞學(xué)(8395% VS 5386%)，特異性細(xì)胞學(xué) 術(shù)后HPV（），提示有殘留病灶及有復(fù)發(fā)的可能。 陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98 術(shù)后6、24個(gè)月

17、檢測(cè)HPV陰性，提示病灶切除干凈，可減少患者的焦慮，可5年后再進(jìn)入常規(guī)篩查,47,HPV檢測(cè)方法,快速試紙檢測(cè) (15 分鐘) 檢測(cè): HPV 蛋白 樣本量: 一次至少一個(gè) 最低設(shè)備: 家庭或者鄉(xiāng)村診所,快速批量檢測(cè) (2 小時(shí)) 檢測(cè): HPV DNA 樣本量： 每批20-90 最低設(shè)備: 固定或者移動(dòng)診所,48,加熱,(30分鐘),加試劑 2,(60 分鐘),加試劑 3 (15分鐘),加試劑 4 (15 分鐘),空試管中的 干棉簽,樣品,轉(zhuǎn)移到,48孔板,加試劑1,讀出設(shè)備,可見陽性結(jié)果輸出,48-份 快速批量檢測(cè)試劑盒,清洗,目標(biāo)捕獲,加熱,或者,加熱,49,免疫色譜層析試紙檢測(cè),PAT

18、H,PATH,50,HPV感染與精神心理,婦女宮頸HPV檢測(cè)陽性，并不意味著她們的配偶不忠實(shí) HPV 感染非常常見 很多有性生活的婦女會(huì)感染HPV 大多數(shù)婦女 (約 90%) 能清除 HPV 感染,51,HPV感染與精神心理,HPV陽性，只表明有感染，并不意味著已引起病變 HPV陽性，無CIN存在，不需要治療 宮頸癌只是這種常見感染的一個(gè)非常罕見的結(jié)局,52,China,Lampang,Argentina,IARC Multi-centre HPV Prevalence Surveys,Hanoi,Ho Chi,Minh,Korea,Colombia,Nigeria,Spain,Songkla,Chile,Italy,Shenzhen, China,Mexico,Costa Rica,Shanxi, China,The Nether