1、消化道大出血的鑒別診斷和處理原則,馬金良,1,在成年人，急性消化道出血一次失血量達(dá)800ml以上，或約占總 循環(huán)血量的20，當(dāng)收縮壓100次/分鐘時(shí)，病人就會(huì)表現(xiàn)出低血壓的癥狀和體征，如視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等 上消化道大出血表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（）稍前的出血），黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解） 黑糞癥（不同于攝食鐵或鉍制劑后的黑便）通常表示出血來(lái)自上消化道，但也可見(jiàn)于結(jié)腸,2,1、胃十二指腸潰瘍 約占一半，其中3/4是指十二指腸潰瘍。 年齡超過(guò)50歲，出血幾率是青年人的5倍。大出血的潰瘍多為慢 性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度

2、， 取決于被腐鉵的血管，靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性 噴射 2、門(mén)靜脈高壓癥 食管胃底曲張的靜脈破裂出血多是肝硬化門(mén) 靜脈高壓的并發(fā)癥，約占25，是危及生命的上消化道大出血最 常見(jiàn)病因。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損 傷，也易被反流的胃液所腐鉵，加之門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致 曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。出血常很突然，多表現(xiàn)為 大量嘔吐鮮血。,上消化道大出血,上消化道大出血有下列五種常見(jiàn)的病因：,3,3、出血性胃炎 又稱(chēng)糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，約占5。病人 多有酗酒，服用非甾體類(lèi)抗炎藥物吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林 等。或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；也可以發(fā)生在休克

3、、膿毒癥、燒傷 、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷后。表現(xiàn)為表淺的，大小不等的， 多發(fā)的胃粘膜糜爛，底部常有活動(dòng)性出血和血塊，部分病例僅見(jiàn)彌 漫性滲血，可導(dǎo)致大出血。 4、胃癌 約占24。癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍， 侵鉵血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑糞類(lèi)比嘔血 更常見(jiàn)。 5、膽道出血 各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道， 再進(jìn)入十二脂腸，統(tǒng)稱(chēng)膽道出血。最常見(jiàn)的病因是肝外傷，其他原 因有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫，以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等引起 的膽道感染。膽道出血三聯(lián)癥是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血,4,臨 床 分 析,5,一、上消化道大出血的部位大致可分下列三區(qū)：

4、1、食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)5001000ml，?？梢鹦菘恕ＥR床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。 2、胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。 3、球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200300ml，很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為12周。,6,如果只從上消化道

5、出血時(shí)的情況來(lái)判斷出血的 部位和病因是不夠的，還必須從病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等各 方面進(jìn)行分析，從而得出正確的診斷。,需注意的是：,7,二、病史 1、消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過(guò)去曾經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍； 2、肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史，或過(guò)去曾經(jīng)X線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張； 3、進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤； 4、出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類(lèi)和固醇類(lèi)藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。,8,三、體檢包括： 1、仔細(xì)檢查鼻咽部，以排除來(lái)自鼻咽部咽

6、下的血液 2、發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大也不很 明顯的病人，尤其在大出血后，門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血量減少，脾可能 暫時(shí)縮小，不易 及，常能增加診斷上的困難。 3、肝內(nèi)膽道出血多有類(lèi)似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀， 右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊 4、感染性膽道出血，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、并伴有黃疸，這些 癥狀綜合在一起，就能明確診斷。,9,四、實(shí)驗(yàn)室檢查需作： 1、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 2、肝功能試驗(yàn) 3、凝血功能 4、血液生化,10,五、經(jīng)過(guò)以上的臨床分析，如果仍不能確定大出血的病因，再考慮 一些少見(jiàn)的外科疾病如賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥、

7、食管裂孔疝、胃壁動(dòng)脈 瘤、胃息肉等的同時(shí)，仍應(yīng)在上述的五種常見(jiàn)病因中多予探討。臨床 經(jīng)驗(yàn)證明，在這種情況下，尤以下列四種病因存在的可能性最大： 1、臨床上沒(méi)有癥狀的潰瘍，大多是十二指腸潰瘍 2、門(mén)靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒(méi)有肝硬化的明顯體征 3、出血性胃炎 4、無(wú)癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來(lái)。 在這四種病因中，最需要鑒別的仍然是食管、胃底曲張靜脈的破 裂出血與胃或十二指潰瘍的出血,11,輔助檢查： 1、鼻胃管或三腔管檢查 2、內(nèi)鏡檢查 3、選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影 內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出 血病因，尤其是胃內(nèi)有大量血和血塊影響內(nèi)鏡視野時(shí)，如果出血速 度每分鐘大于0.5m

8、l，可作選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影。如 發(fā)現(xiàn)造影劑出血管、有血管畸形或腫瘤血管影像，對(duì)于急診手術(shù)前 定位診斷很有意義，也可以經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血 4、X線鋇餐檢查 對(duì)于沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)或不能確定出血病變時(shí)， 應(yīng)在出血停止后3648小時(shí)進(jìn)行X線鋇餐檢查。 5、核素檢查 常用靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描，只要出血速度每 分鐘達(dá)0.050.1ml,核素就能聚積在血管溢出部位顯像，對(duì)確定胃 腸道出血相當(dāng)敏感，但定位的精確性有限，因此常作為選擇性腹腔 內(nèi)臟動(dòng)脈造影前的篩選手段。,12,1、初步處理 （1）應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨

9、下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 （2）先滴注平衡鹽溶液入血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。 （3）每1530分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。 （4）如果在4560分鐘內(nèi)輸入平衡鹽液15002000ML后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說(shuō)明失血量很大或繼續(xù)出血。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以34：1為宜。大量輸入平衡鹽溶液使血液稀釋?zhuān)欣诟纳莆⒀h(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30%。,處 理 原 則,13,2、病因處理 （1）治療消化性

10、潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）等。 （2）對(duì)由于門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血，應(yīng)視肝功能的情況來(lái)決定處理方法。 （3）絕大多數(shù)出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血。 （4）膽道出血。,14,3、由于各種止血方法的不斷改進(jìn)，約80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定、應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血，若條件允許，可對(duì)原發(fā)病做治愈性手術(shù)。 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查常見(jiàn)出血部位胃

11、和十二指腸；第二步檢查有無(wú)肝硬化和脾腫大，同時(shí)注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。經(jīng)過(guò)上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，應(yīng)縱行切開(kāi)胃前壁，進(jìn)行胃腔探查。切口應(yīng)有足夠長(zhǎng)度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并能判斷出血是否來(lái)自食管或十二指腸。術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位。找不到出血原因時(shí)，不宜盲目作胃大部分切除術(shù)。還應(yīng)特別警惕可能存在數(shù)個(gè)出血灶，故在決定術(shù)式時(shí)要避免遺漏。,15,預(yù) 防 顱腦損傷，體表燒傷面積 30%，呼吸衰竭需要機(jī)械輔助呼吸或凝血障礙的病人，經(jīng)鼻胃管灌注抗酸藥或硫糖鋁，靜脈滴注H2受體拮抗劑對(duì)預(yù)防上消化道出血有效。奧美拉唑能預(yù)防和治療長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物引起

12、的胃、十二腸潰瘍出血。門(mén)靜脈高壓癥沒(méi)有出血史者，一般不主張分流手術(shù)。食管靜脈曲張嚴(yán)重，有出血危險(xiǎn)者，口服心得安可減緩心率，對(duì)預(yù)防出血有一定效果。為了預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥食管和胃底靜脈再出血，可酌情選用經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)扎曲張靜脈、分流術(shù)或斷流術(shù)等方法。,16,下消化道大出血,便血通常提示為下消化道大出血（massive bleeding from the lower alinentary tract）.。與不消化道出血不同，多數(shù)下消化道出血相對(duì)緩慢，或呈間歇性，約80%的出血能自行停止。 1、小腸出血 小腸出血（bleeding in the small intestine）并不常見(jiàn)，可為無(wú)痛性，定位有一定

13、難度。常見(jiàn)的病因（1） 血管發(fā)育異常（angiodysplasia）:這類(lèi)直徑315MM的血管病變可發(fā)生在胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸。出血的特點(diǎn)常呈急性，且反復(fù)發(fā)作。（2）憩室（diverticulum）:當(dāng)小動(dòng)脈破入憩室時(shí)，引起憩室出血。憩室出血的發(fā)生率為31%。經(jīng)直腸排出較為鮮紅或栗色血液，可能伴有直立體位低血壓。憩室出血很少表現(xiàn)為緩慢出血或僅為大便潛血。出血可自行停止，但再出血率達(dá)20%30%。（3）良性腫瘤：小腸良性腫瘤少見(jiàn)，有臨床癥狀的僅占6%，以出血為主要表現(xiàn)的更罕見(jiàn)。術(shù)前確診率很低。,17,輔助檢查 選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影、CT及術(shù)中內(nèi)鏡檢查，可能對(duì)小腸出血病變做出定位診斷。X線鋇

14、餐檢查對(duì)定位診斷也有一定幫助。當(dāng)出血緩慢時(shí)，99M锝標(biāo)記的紅細(xì)胞腹部掃描有定位診斷價(jià)值。另外，經(jīng)口吞入末端系適當(dāng)重物的細(xì)塑膠管，導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)逐步向小腸推進(jìn)。一旦自塑膠管抽得血液，即可經(jīng)塑膠管注入造影劑作小腸造影有助于出血病變定位。 治療 初步處理同上消化道大出血。對(duì)于血管發(fā)育異常，可選用內(nèi)鏡治療、動(dòng)脈栓塞或手術(shù)切除。憩室和腫瘤出血?jiǎng)t宜選擇手術(shù)切除術(shù)。,18,2、結(jié)腸直腸出血 結(jié)腸直腸出血（colorectal bleeding）約占消化道出血的10%20%，多為中、老年病人。最常見(jiàn)的病因是癌和血管發(fā)育異常，其次為憩室病，其他少見(jiàn)的出血性疾病包括潰瘍性結(jié)腸炎、痔、crohn病、感染性大腸炎和放射性直腸炎等。結(jié)腸直腸出血可能突然發(fā)生，通常表現(xiàn)為鮮血便，可伴血塊或栗色血液。右半結(jié)腸的小量出血也可有 黑糞癥。,19,輔助檢查 如果持續(xù)活動(dòng)性出血，腸系膜動(dòng)脈造影檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)出血來(lái)自結(jié)腸憩室（右結(jié)腸占32%，降結(jié)腸占21%，乙狀結(jié)腸占35%），或其他出血性疾病，也可同時(shí)行靶血管栓塞治療。在出血間歇期，聚乙二醇（MACROGOL）通便后，行纖維結(jié)腸鏡檢查，診斷符合率有的可達(dá)70%，也可同時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡治療。但當(dāng)結(jié)腸有活動(dòng)性出血時(shí)，影響結(jié)腸鏡的視野，因此內(nèi)鏡檢查無(wú)診斷價(jià)值