1、腫瘤患者的營養(yǎng)治療,相關概念,營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機 體功能乃至臨床結局造成不良影響。,營養(yǎng)風險：指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術 相關的臨床結局（感染有關的并發(fā)癥、住院日等） 發(fā)生負面影響的可能。,惡液質：是一種在癌癥患者中存在的表現(xiàn)復雜的綜合征，其 特點為慢性、進行性、不知不覺的體重下降，經(jīng) 常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn)，且對營養(yǎng)治 療不敏感或僅部分敏感。,*Bernstein IL, et al. Science,1980, 209 (4454): 416,#Arigles JM. Eur J Oncol Nurs,20059:S39-S50,惡

2、性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性,在診斷時，約有50%的患者已有體重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養(yǎng)不良發(fā)生率最高* 惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%-80%,*黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用.腸外與腸內營養(yǎng)，2004(11)1,1-2,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性,營養(yǎng)不良定義：3個月內體重下降超過平常的5% , 6個月內下降超過10%,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性,我國腫瘤患者營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀,2010年“中國腫瘤住院患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持情況調查”結果顯示，全國住院腫瘤患者中 營養(yǎng)不良率為28.0% 營養(yǎng)風險發(fā)生率為40.

3、2% 營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期 營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注 50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療,內臟和軀體蛋白質消耗，組織結構和器官功能受損 患者放化療耐受性下降 增加宿主易感性 易致多臟器功能衰竭 生存質量下降,40%-60% 患者死亡與體重丟失直接相關,惡性循環(huán),體重丟失：腫瘤病人臨床常見癥狀,腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及特點,*吳國豪，實用臨床營養(yǎng)學第一版，上海:復旦大學出版社.2006:215,共同點：體重下降或食欲不振等 消瘦：脂肪消耗過度,肌肉卻得以保存 腫瘤患者營養(yǎng)不良特點 存在利用營養(yǎng)困難 脂肪和肌肉同等丟失 消瘦與攝食減少程度不符 存在著由細胞因

4、子介導的異常代謝 單純補充營養(yǎng)不能逆轉惡液質的過程 不能通過降低每日基本能耗來保存機體的蛋白質,腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及特點,腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及特點,在三大營養(yǎng)素的代謝異常中，最突出的是糖代謝異常,中晚期，尤其伴隨體質量下降者的葡萄糖生成明顯增加 盡管葡萄糖更新加速，但機體對葡萄糖的利用能力卻較差,脂肪動員增加，體脂丟失是又一特征,蛋白質代謝異常以總蛋白質更新率增加和 總蛋白質分解大于合成為特征,腫瘤細胞糖代謝特點,Warburg效應：有氧條件下，腫瘤細胞大量 攝取葡萄糖并產生乳酸的現(xiàn)象。,糖酵解,啟動自主營養(yǎng)攝取,促進缺氧誘導因子1（HIF1)表達,細胞增殖，血管新生，躲避細胞

5、凋亡程序,腫瘤細胞糖代謝特點,惡性腫瘤病人碳水化合物代謝障礙主要表現(xiàn)在葡萄糖轉化增加和外周組織利用葡萄糖障礙，胰島素抵抗和胰島素分泌不足。,糖代謝特點： 腫瘤細胞通過糖酵解獲取能量并與惡性程度、浸潤和轉 移能力相關； 腫瘤細胞需要大量葡萄糖供應； 腫瘤細胞的能量代謝具有葡萄糖依賴性，以葡萄糖為唯 一的能量底物。,腫瘤細胞蛋白質代謝特點,腫瘤病人蛋白質代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內臟蛋白消耗、蛋白質合成減少和分解增加、急性相反應蛋白合成增加明顯、蛋白轉化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機體呈現(xiàn)負氮平衡。,腫瘤病人的脂肪代謝,宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。 腫瘤：缺乏

6、分解脂肪酸的酶，不能很好利用游離脂肪酸。 宿主以脂肪作為主要能量來源,消耗機體脂肪，導致消瘦,營養(yǎng)治療: 營養(yǎng)支持 + 代謝調理 營養(yǎng)支持：據(jù)病情需要采用包括靜脈營養(yǎng)、腸內管飼途徑補充熱量和營養(yǎng)素，滿足病人機體需要量的方法 代謝調理：用藥物、生物制劑、組織特異性物質來減少分解代謝,促蛋白質合成,發(fā)掘營養(yǎng)素藥物作用的方式干預人體營養(yǎng)代謝 營養(yǎng)治療是腫瘤治療學重要組分 將明顯推動腫瘤治療發(fā)生變化,營養(yǎng)治療：腫瘤治療重要手段,2011年CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會，根據(jù)我國目前的腫瘤營養(yǎng)治療情況，結合歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）最新腫瘤營養(yǎng)治療指南，形成

7、中國版專家共識。,如何進行營養(yǎng)風險篩查-NRS2002評分,NRS評分分為具有營養(yǎng)風險， 需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預（2A類證據(jù)） NRS評分分者雖然沒有營養(yǎng)風險，但應在其住院期間每周篩查次（2A類證據(jù)）,癌癥病人營養(yǎng)支持的準則(2002年美國腸外與腸內營養(yǎng)學會),癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B) 營養(yǎng)支持不應作為癌癥手術病人的常規(guī)應用(A) 對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術前714d實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應考慮營養(yǎng)支持本身以及手術延遲所帶來的潛在風險(A

8、) 營養(yǎng)支持不應作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A) 營養(yǎng)支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應用(B) 營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C) 終末期腫瘤病人通常不推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A),惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的,惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。 在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。 在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質量,營養(yǎng)支持的

9、主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用； 營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標側重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。,惡性腫瘤病人的理想飲食,高脂肪低碳水化合物 富含不飽和脂肪酸及免疫物質 高能量高蛋白 富含各種維生素和膳食纖維,營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響,對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。 近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質，非

10、但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。,針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方,有關研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降； 利用腫瘤細胞對某些營養(yǎng)底物代謝的特殊性，有目的地干擾腫瘤細胞周期，同時加用細胞周期特異性藥物，既能夠提高腫瘤化療效果，又可以改善病人的營養(yǎng)狀況和生活質量。 由于腫瘤的

11、多樣性和細胞的異質性，目前針對腫瘤細胞代謝的特殊營養(yǎng)配方還停留在研究階段，無法滿足臨床的需要。,針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方,近來，一些學者將腸內營養(yǎng)的目標放在恢復、維護和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標準腸內營養(yǎng)的基礎上，增加一些物質，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營養(yǎng)”概念。,針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方,Arg參與免疫調節(jié)和一氧化氮的生成，一氧化氮對炎性細胞和腫瘤細胞有毒性作用； Gln是快速更新組織細胞代謝的能量來源、蛋白質合成和

12、抗氧化物質形成的前體物質，尤其對腸道粘膜和免疫系統(tǒng)具有重要的意義。當人體處于應激時，自身合成的Arg和Gln量無法滿足機體代謝需要，補充Arg可改善肝臟和肺的血流，減少肝臟的缺血/再灌注損傷。 核苷酸是DNA和RNA的原材料，參與體內細胞的活動，缺乏時快速增殖的腸粘膜細胞、淋巴細胞和巨噬細胞的增殖均相應減少。 -3脂肪酸是細胞膜的主要成分之一。 EPA可下調外周血單核細胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調與導致惡液質有關的介質。,針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方,谷氨酰胺是腫瘤生長所必需的氨基酸，PN 營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin)，能減緩腫瘤生長； 腫瘤細胞廣泛存

13、在生長抑素受體(SSTR)，生長抑素類似物奧曲肽配合PN，具有抑制腫瘤組織增殖作用。 當腫瘤切除后，配合應用胰島素、生長激素等合成代謝激素，有利于改善病人營養(yǎng)狀況。,胰島素治療對癌腫惡液質的作用,Lundholm K，et al（瑞典） 138例惡液質的胃腸惡性腫瘤患者，除用消炎痛、促紅細胞生成素、營養(yǎng)支持等處理外，隨機分組使用胰島素 (0.110.05 U/kg/d)或不用。 應用胰島素有助于碳水化合物攝入量、總體脂肪量，活動代謝效率，血清游離脂肪酸。 瘦體組織保持穩(wěn)定、腫瘤生長無影響。 使用胰島素可改善生存率 (P0.03)。,Clin Cancer Res. 2007 May 1;13(

14、9):2699-706.,腸外營養(yǎng)可以提供充足的能量、氨基酸等營養(yǎng)物質，但無法替代食物對腸道的刺激和營養(yǎng)作用。,腸內營養(yǎng) (Enteral Nutrition, EN),經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。 相比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點。 原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應首選腸內營養(yǎng)。,中心法則,如果腸道功能正常就應該使用腸道 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術 如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能-腸道營養(yǎng)的配方 如果一段腸道有部分功能，

15、也要使用這一段有 部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結合,腸內營養(yǎng)優(yōu)點,保持腸粘膜屏障 增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質 刺激腸道激素和消化液的分泌 刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復 刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌 使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,營養(yǎng)全面,價格低,安全,并發(fā)癥少,方法簡便,腸內營養(yǎng)支持的途徑,經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 經(jīng) 鼻 空 腸; 胃造瘺; 空 腸 造 瘺。 經(jīng)皮內窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),腸內營養(yǎng)的分類,1,要素膳 (E

16、lemental diet) 氨基酸為氮源 以水解蛋白為氮源 (Chemically defined diet，CDE) 2,非要素膳 (Elemental diet) 勻漿膳 (Homogenized diets) 整蛋白為氮源 (Intact protein-based NED) 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方 3,組件膳 (Module diet) 4,特殊疾病應用膳食,品名特點氮源 維沃含谷氨酰胺氨基酸 愛倫多含谷氨酰胺氨基酸 百普素多種氮源來源85%短肽 15%氨基酸,品名特點氮源 藥品 能全素價格/熱量較低酪蛋白 能全力含膳食纖維酪蛋白 安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白

17、瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白 瑞高高能量，高蛋白酪蛋白,非要素膳,要素膳,品名特點氮源 瑞能高脂低糖酪蛋白 含-3脂肪酸 專為腫瘤病人設計 瑞代 專為糖尿病人設計 食品 益力佳低糖含纖維 適合糖尿病病人 益菲佳高能量密度，高脂低糖 含20% MCT 茚沛免疫增強型，含精氨酸，魚油,特殊類膳,食品 紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白 50%乳清蛋白 紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白 力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白 魚油多不飽和脂肪酸（）,組件膳,腸外營養(yǎng)液的制劑成分,非蛋白質熱量：25-35kcal/kg/d （體重為理想體重） CHO：FAT7：3 - 5：5 葡萄糖：主要能源物質，3- 4

18、g/kg/d 是紅細胞、白細胞、神經(jīng)細胞等必需的能量物質，每日最低需要量為100-150g，在應激時，為減少高血糖帶來的不良反應，每日供給量不超過200g。,腸外營養(yǎng)液的制劑成分,脂肪乳劑：1-1.5g/kg/d 占非蛋白質熱量的30-50% LCT/MCT 氨基酸：腸外營養(yǎng)的唯一氮源 1.5-2.5g/kg/d 氮：0.2-0.25g/kg/d 熱氮比：100-150kcal：1gN,腸外營養(yǎng)液的制劑成分,電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 維生素：水溶性、脂溶性 微量元素：復方注射液，含鋅、銅、錳、 鐵、碘等。 水 胰島素,單純使用葡萄糖PN供能的問題,應激性高血糖 胰島素抵抗、糖異生增加

19、應激性高血糖 單一葡萄糖供能對機體的威害 1、加重血糖升高 腎性失水、滲透性脫水、肝臟脂肪 浸潤 2、CO2 產生增加 增加肺呼吸、肝代謝負擔 3、必需脂肪酸缺乏 抗感染能力降低、傷口愈合差 推薦：葡萄糖是PN中主要的碳水化合物來源，一般占非 蛋白質熱量的50%-60%1,為何要在PN中添加脂肪？,可以提供更高效的能量(9kCal/g) 提供必需脂肪酸 減少發(fā)熱反應 減少碳水化合物比例：降低呼吸負荷（糖作為單一能量會消耗大量O2并產生大量CO2 ） 為細胞膜提供磷脂 調節(jié)前列腺素和白三烯的合成,Carpentier Y 1993 Springer-Verlag, Berlin-Heidelbe

20、rg, p157-174,1、1716年：william harvey循環(huán)系統(tǒng) 2、1887年：handerer葡萄糖輸入靜脈（失血性休克） 3、1911年：kansch葡萄糖輸入靜脈（外科術后） 4、1940s ：安全有效的蛋白質底物游離氨基酸 5、1950s ：深靜脈穿刺技術 6、1959年：Francis Moore熱量氮最佳比 7、1961年：脂肪乳劑的臨床運用 8、1968年：Stanley Dudrick等成功運用TPN 9、1969年：Henry Randall設計出無渣飲食,營養(yǎng)支持的歷史回顧,人類對腸外輸入脂肪的探索,1665年，Christopher Wren從靜脈給狗體內

21、輸注葡萄酒，出現(xiàn)了類似飲用葡萄酒的效果，這是“腸外營養(yǎng)”在歷史上的首次使用（與Hook用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細胞同一年） 1712年，William Courten經(jīng)靜脈向一只狗輸入未經(jīng)乳化的天然橄欖油，狗迅速死于呼吸衰竭，推測可能是因為肺部脂肪栓塞 1869年，Menzel和Perco安全地從皮下向狗輸入脂肪，獲得成功 1900年，Paul Friedrich試圖以同樣的皮下方法給人體輸入脂肪，但因局部極度疼痛而終止 直到約半個世紀后，磷脂質乳化技術問世，才真正開啟了脂肪乳制劑的大門,Wren C. Phil Trans R Soc London, 1665. Courten W. Philos Tr

22、ans R Soc. 1712; 27: 485-500, . Menzel A, Perco H. Wien Med Wochenschr. 1869; 19: 517-525. Friedrich P. Chirurgie. 1904; 73: 507-516.,脂肪乳制劑的發(fā)展歷程,Helfrick 30(4):351-367.,脂肪乳在體內的代謝,進入體循環(huán)后，脂肪乳微粒從其它微粒中（如：LDL、HDL）獲取載脂蛋白 緊接著，脂蛋白脂肪酶（LPL）將其水解，釋放出脂肪酸 游離脂肪酸進入組織中，主要部分用于提供能量，同時參與機體各種生理過程,載脂蛋白,進入循環(huán),脂蛋白脂肪酶,T=甘油三酯

23、 V=脂溶性維生素 D=甘油二脂 S=固醇類脂質,磷脂膜,Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006;30(4):351-367.,脂肪乳劑供能的特點,提供必需脂肪酸（EFAs） EFA攜帶脂溶性維生素，參與細磷脂膜 合成 能量密度大 提供較高的非蛋白熱量，減輕血容量負擔 等滲 避免腎性失水、滲透性脫水 應激時利用率增高 有助于應激狀態(tài)下的蛋白質合成 氧化后CO2產生量少 不增加肺呼吸以及肝代謝負擔 推薦：脂肪補充量一般為非蛋白熱量的40%-50%， 攝入量可達 1.01.5g/（kgd）,脂肪酸的分類：根據(jù)碳鏈長度,長鏈脂肪酸（LCFA） 14個碳 形成長鏈甘油三酯（LCT） 中鏈脂肪酸（MCFA） 碳鏈長度介于6至12之間 形成中鏈甘油三酯（MCT） 短鏈脂肪酸（SCFA） 碳鏈長度介于2至4之間 不被用于腸外營養(yǎng),Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1