1、泌尿系結石的護理,泌尿腎病科:龐友璦,泌尿系結石是泌尿系常見病之一，在泌尿外科住院人數(shù)中占據(jù)首位，男性多于女性，約3:1，我國多見于南方地區(qū)，北方相對少見，上尿路（腎、輸尿管）結石發(fā)病率明顯高于下尿路（膀胱、尿道）結石。,發(fā)病原因,影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結石形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結石的形成和復發(fā)。尿路的的梗阻、感染、尿路中存在異物是結石形成的主要局部因素，對結石的復發(fā)也起很大作用，三者之間可相互作用。,臨床表現(xiàn),上尿路結石的主要表現(xiàn)是與活動有關的疼痛和血尿，

2、一般為鈍通和絞痛，腎絞痛發(fā)作時可伴出汗、惡心嘔吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行經(jīng)向下腹和外陰部放射；可伴明顯腎區(qū)叩擊痛。結石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口處或結石伴感染時可有尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿道和陰莖頭部放射痛。下尿路結石有膀胱結石、尿道結石兩種，膀胱結石主要是膀胱刺激癥狀、排尿突然中斷和終未血尿，尿道結石主要表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。,結石分類,按病因分類，分為代謝性結石、感染性結石、藥物性結石、特發(fā)性結石，其中代謝性結石按結石成分分為草酸鈣結石、磷酸鈣結石、磷酸鎂胺結石、胱氨酸結石、尿酸結石。按結石部位分類，分為上尿路結石和下尿路結石。按是否透X線分類，分為陽性結石和陰性

3、結石。,診斷學檢查,B超、KUB、IVP、膀胱鏡檢是泌尿系結石的常規(guī)檢查方法，其他造影檢查（逆行腎盂造影、膀胱造影、尿道造影、血管造影）及CT、核磁共振可選擇，不作常規(guī)檢查、 B超：簡便、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的結石，可作為尿路結石，尤其是腎和膀胱結石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。,尿路平片（KUB)，可發(fā)現(xiàn)90%左右的不透X光結石，能大致確定結石位置、形態(tài)、大小、數(shù)量，提示化學性質。,靜脈尿路造影（IVP),應在尿路平片基礎上進行，在于了解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置分布關系，還可以X片不能顯示的透光結石，鑒別平片上的鈣化灶，了解分側腎臟功能，確定腎積水程度等，檢查前需做腸道準

4、備及碘皮試試驗。,治療方法,隨著泌尿系結石病因研究的深入及腔內泌尿外科技術的發(fā)展，使得泌尿系結石的治療已逐漸由低創(chuàng)傷的內腔鏡現(xiàn)代技術替代了傳統(tǒng)的開放技術。目前我們針對泌尿系結石的現(xiàn)代治療技術有,ESWL、PNL、mPCNL、URSJ及輸尿管鈥激光碎石術、經(jīng)尿道膀胱結石鈥激光碎石術、經(jīng)尿道膀胱結石大力鉗碎石術、腹腔鏡輸尿管取石術及急性腎功衰、妊娠合合結石逆行輸尿管插管等技術日嗪完善。新技術的微創(chuàng)性，使病人更愿意在早期即接受治療，即使結石復發(fā)，再次治療并不會增加手術的難度，也不會明顯增加腎功能惡化的風險。,泌尿系結石按結石大小、結石部位停留時間選擇治療方法： 1、結石0.6cm、結石表面光滑、結石

5、以下無尿路梗阻、停留時間2周者，采取保守治療，結石 0.4cm自行排出率80%，大于0.7cm自行排出的機會非常少。予以解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、排石等治療。結石在0.4-0.6或0.5-0.7cm，臨床觀察2周，但病史時間長，形成炎性增生包裹者必須取石治療。,2、腎結石 直徑2cm的小結石，除胱氨酸結石及腎下級的結石外，首選ESWL，但次數(shù)不超過3-5次，間隔時間1周，孤立腎及小兒 10天。直徑2cm，最佳選擇PNL，或聯(lián)合應用ESWL治療，針對復雜性腎結石，并提出了“三明治”的治療方法，即PNL-ESWL-PNL。鹿角狀結石，首選PNL，完全性鹿角狀結石可分期多次多通道取石，但手術次數(shù)單側3次，其

6、次是PNL+ESW L聯(lián)合，最后才是開放手術。,3 、輸尿管結石：(1)ESWL，(2) URS , ESWL與URS誰更微創(chuàng)，學術界一直存爭論，ESWL創(chuàng)傷小，無需麻醉，但URS有“一步到位”的治療說法，同時URS既是診斷手段，又是治療方法，如不明原因的輸尿管梗阻、肉眼血尿等。（3）腹腔鏡，也是微創(chuàng)，適用于URS或ESWL有禁忌的情況，如輸尿管狹窄。（4）、開放手術。,4、膀胱結石 經(jīng)尿道膀胱結石鈥激光碎石術為首選，經(jīng)尿道膀胱結石大力鉗碎石術為其次，最后才是開放手術，僅適用于膀胱內有合并癥的病例，如腫瘤、憩室及巨大結石等。,5、特殊結石 孤立腎、移植腎結石，需嚴密監(jiān)測腎功，謹慎選用ESWL及

7、PNL治療方法。妊娠合并結石，在保守治療疼痛不能緩解的情況下，引流是最恰當?shù)闹委?，在局麻下行PNL造瘺，置雙“J”管內引流或輸尿管插管。,總之，泌尿系結石治療方法的選擇原則是：高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少，以最少的創(chuàng)傷與代價來獲取病人健康和生命質量的提高。,護理,一、護理診斷問題 1、疼痛 與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關 2、有感染的危險 與結石引起梗阻、尿液淤積和侵入性診療、術后免疫力低下有關。 3、體液不足 與惡心、嘔吐和手術失血過多有關。 4、知識缺乏 缺乏有關病因和預防復發(fā)的知識 5、恐具焦慮 與環(huán)境改變、角色地位受到威脅，擔憂手術及預后有關,護理措施,1、保守治療的護理 (

8、1)腎絞痛的護理 發(fā)作期病人應臥床休息，遵醫(yī)囑立即用藥物止痛，先使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（消炎痛）。若無效，可選用嗎啡及其它鴉片類鎮(zhèn)痛劑，需與阿托品（或654 -2 )合用，否則易引起嘔吐。腎功能下降的病人，雙氯芬酸鈉可影響其腎小球濾過率。對可能自行排出的輸尿管結石，雙氯芬酸鈉有助于減輕水腫與疼痛復發(fā)的風險。解痙藥物的使用，有M受體阻滯劑、黃體酮、鈣阻滯劑(心痛定）、a受體沮滯劑（坦索羅辛）。,(2）促進排石 囑病人大量飲水，在病情允許的清況下，適當作一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增強病人代謝，促進排石。 (3）病情觀察 觀察尿液內是否有結石排出，每次排尿于容器內，可看到或聽到結石的排出。血

9、、尿常規(guī)檢查白細胞增多時，需子以抗炎補液治療，控制感染。,2、ESWL后的護理 (l）碎石后囑病人多飲水，保證每日尿量在20001ml以上，促進結石排出。,(2）若病人無全身反應及明顯疼痛者，適當活動、經(jīng)常變換體位，可增加輸尿管蠕動、促進碎石排出。腎下盞結石可采取頭低位，并扣擊背部加速排石。巨大腎結石碎石后因短時間內大量碎石突然填充輸尿管而發(fā)生堵塞，可引起“石街”和繼發(fā)感染，“石街”形成3周如下不處理腎功能恢復將受到影響，6周腎功能將完全喪失，因此，碎石后應采取患側在下的側臥位，不宜過早大量活動，2-3 天不宜口服排石藥物，以利結石隨尿液逐漸排出。,(3）病情觀察 嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排

10、石情況，觀察有無血尿、發(fā)熱及“石街”形成等并發(fā)癥發(fā)生，碎石后7-15天復查B超觀察結石排出情況。,3 、手術治療的護理 (1)術前護理 應注意術前心理護理，進行相關知識宣教，消除病人的焦慮恐懼心理；積極作好術前準備，完善相關檢查，改善全身情況和原發(fā)病的治療。入手術室前需再攝腹部平片定位。,(2）術后護理 體位 術后去枕平臥位6小時，觀察麻醉清醒情況及呼吸情況，6小時后血壓平穩(wěn)，取舒適臥位，腎實質切開者，應臥床2周。,飲水和飲食 腔鏡手術后6小時，麻醉完全清醒即可進食開水和流質飲食，腸蠕動恢復后改為普通飲食，忌煙酒及辛辣等刺激食物，保待大便通暢；鼓勵病人多飲水達每日3000一4000ml，血壓穩(wěn)

11、定者可用利尿劑，以增加尿量，達到內沖洗和改善腎功能的目的。,病情觀察術后嚴密觀察和記錄尿液顏色、量及患側腎功能情況，嚴密監(jiān)測生命體征變化情況，觀察切口敷料情況等。如果腎造屢管引出為持續(xù)性鮮紅色液體時，暫時夾閉腎造瘺管1一2小時，靜脈出血大多可以停止；如果引出為持續(xù)的、大量的出血一般是由于動脈損傷所致，需立即報告醫(yī)生，需行DSA，進行選擇性血管栓塞。, 引流管的護理 術后留置導尿，PNL術后帶有腎造屢管，接病人時檢查引流管有無脫落，時常擠捏引流管，保持引流通暢，防止扭曲、折疊、受壓及翻身時脫出，觀察引流液量、顏色，嚴格無菌操作，認真落實尿道口護理Bid及各項基礎護理，觀察切口有無滲血、滲液及血腫

12、形成，保留尿管留置71Od，術后下床活動引流袋不能高于膀胱水平，防止逆流增加感染機會。腎造瘺管原則上不沖洗，如不通暢，沖洗液不超過5ml、壓力要低，如病人感到腰脹不適，立即停止沖洗，一般留置1215天，拔管前試行夾管，確保尿路通暢后拔管。,健康教育,1、大量飲水 以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。 2、飲食指導 根據(jù)結石成分調節(jié)飲食結構，改變不合理的生活習慣，含鈣結石者宜食用纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動物蛋白和動物脂肪。尿酸結石不宜食用嘌吟高的食物，如動物內臟。,3、藥物預防 根據(jù)結石成分

13、，有效預防結石復發(fā)。對于尿酸結石和胱氨酸結石，口服友來特（枸椽酸氫鉀鈉）和碳酸氫鈉，堿化尿液；對于感染性結石，可口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。,4、雙“J”管的健康指導 術后需及時告知病人體內放置有雙“J”管，術后放置雙“J”管的目的是為了減少因輸尿管黏膜水腫或蠕動麻痹造成暫時性梗阻而引起的不適以及反流性感染，放置的時間一般為46周，最長不超過3月，留置雙“J”管期間，囑病人多飲水，每日保持尿量在2000ml以上，以達到內沖洗的作用： 囑病人勤排尿，使膀胱經(jīng)常處于空虛狀態(tài)，避免尿液逆流； 囑病人多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣等刺激食物，保持大便通暢； 囑病人注意休息，避免重體力勞動及腹內壓突然增加因素； 囑病人如有血尿及膀胱刺激征明顯者及時就診。,5、復查 泌尿系結石臨床治療的目的是最大限度地去除結石、控制感染和保護腎功能。因此，無石率、遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復情況是臨床隨訪復查的主要項目。定期（l周、l月、3月、半年）復查B 超、KUB 、IVP，并與術前對比