1、氣管插管病人的護(hù)理查房,2017.6.28 30區(qū)黃曉華,病史概述：,患者，施仲樵，男性，80歲，于6.18 17:20因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重4天入院。入院體查：T38，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射存在，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢無浮腫，全身多處陳舊性壓瘡。輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，少量心包積液。血?dú)馐荆篜H 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 7

2、0%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī): WBC 6.47109/L、N（中性粒細(xì)胞） 92.31%、L（淋巴細(xì)胞）3.62%；心電圖示竇性心動(dòng)過速。,入院診斷：1、肺部感染、少量心包積液 2、高血壓性心臟病、心律失常 3、高血壓病（3級(jí)）很高危 4、腦出血后遺癥期 5、腦梗塞后遺癥 6、2型糖尿病 7、前列腺增生 8、心功能2級(jí),診療計(jì)劃： 1 、完善三大常規(guī)，生化、血清肌鈣蛋白、BNP、CRP、血?dú)?床邊心電圖等相關(guān)檢查。 2、治療上抗感染，止

3、咳化痰、抑酸護(hù)胃、降壓等處理 3、告病危，監(jiān)測(cè)生命體征,6月18日入院當(dāng)天晚上出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度下降，波動(dòng)50到80%，查體神志呈淺昏迷狀，呼吸急促，考慮急性呼吸衰竭導(dǎo)致一過性血壓下降，立即吸痰，加強(qiáng)補(bǔ)液，并請(qǐng)麻醉科會(huì)診協(xié)助行氣管插管。插管后連接呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用多巴胺組升壓，靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)吸痰、翻身、拍背，密切觀察病情。 6月22日血壓控制較好，暫停多巴胺應(yīng)用，考慮年齡大，血管彈性差，無法靜脈輸液，給予穿刺右鎖骨下深靜脈置管，因氣管插管無法留置胃管，只能加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)。 6月24日患者氣管插管下低流量鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧尚可，超過12小時(shí)，故拔管。 6月25日給予留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼留置飲

4、食。,護(hù)理診斷：,清理呼吸道無效：與痰液積聚、無法咳痰有關(guān) 氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰積聚、肺部感染有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān) 自理生活缺陷:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān) 營養(yǎng)缺乏：與病情重?zé)o法進(jìn)食有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 皮膚完整性受損：長期臥床有關(guān) 呼吸形態(tài)改變：與使用人工氣道機(jī)械呼吸有關(guān),護(hù)理診斷,舒適的改變、便秘、焦慮等 潛在并發(fā)癥：窒息的危險(xiǎn)、感染性休克,清理呼吸道無效相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān),1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。 2)飲食的護(hù)理：給予鼻飼留置飲食，足夠的水分

5、可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。 3）霧化吸入和胸部叩擊 4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染 5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴 口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng),潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：感染性休克,1）病情監(jiān)測(cè):生命體征，有無心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。 2）吸氧:給予吸氧維持PO260mmhg，改善缺氧狀況 3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，維持有效血容量，降低

6、血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。 4）用藥的護(hù)理：給予多巴胺等血管活性藥物 5）控制感染 6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。,壓瘡的護(hù)理：,1、定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每1、2小時(shí)翻身1次，使用壓瘡保護(hù)貼。 2、 保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔和干燥。 3 、局部護(hù)理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒 4、 重點(diǎn)加強(qiáng)營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。,胃管護(hù)理：,1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。 2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。 4.每次鼻飼前

7、要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38左右為宜。灌注量不宜過多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。,清理呼吸道無效相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān),1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%； 2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物； 3.注意休息；生理和心理； 4.加強(qiáng)心理方面的護(hù)理或支持； 5.觀察病情變化；,氣體交換受損相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān),護(hù)理措施 1）保持室內(nèi)空氣新鮮 2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩） 3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出

8、4）心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣 5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥,活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān),護(hù)理措施： 1）絕對(duì)臥床 2）做好生活護(hù)理 3)制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng),焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施： 1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性 3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒 4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,自理生活缺陷相關(guān)因素:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān),護(hù)理措施： 1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 2）將呼叫器放在患者伸手可及之處 3）經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需,重點(diǎn)：氣管插

9、管的護(hù)理,一、妥善固定， 二、病情觀察： 三、氣道管理 四、氣囊管理 五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 六、盡早給予胃腸營養(yǎng)。 七、心理社會(huì)支持 八、拔管程序：,插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認(rèn)氣管插管的深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶環(huán)繞頸部1周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。 傳統(tǒng)的固定方法，氣管插管旁放置口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。,二、病情觀察：,1、呼吸系統(tǒng) 2、循環(huán)系統(tǒng) 3、腹部情況 4、尿量： 5、體溫：,1、呼吸系統(tǒng),監(jiān)測(cè)血氧飽和度；密切監(jiān)測(cè)病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步； 觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?/p>

10、、聽診呼吸音是否對(duì)稱； 胸部x線檢查，了解氣管插管的位置； 血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察病人情況； 根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀的改變。,2、循環(huán)系統(tǒng),機(jī)械通氣 病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常 原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。,3、腹部情況,觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。 造成原因：機(jī)械通氣的病人，由于人機(jī)配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時(shí)間臥床不動(dòng)，造成腸蠕動(dòng)減慢。,4、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。 5、體溫：體溫的上升與下降。

11、,1、氣道的濕化和溫化 2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化 3、保持氣管導(dǎo)管通暢,氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，將導(dǎo)致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，進(jìn)而可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。,通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，選用0.9%NS+鹽酸氨溴索，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用。,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重

12、病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機(jī)會(huì)。因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。,規(guī)范吸痰：,根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的/。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速。,四、氣囊管理,臨床上多用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中一般不需要?dú)饽曳艢?，選擇導(dǎo)管型號(hào)要適宜，根據(jù)病人的循環(huán)情況及充氣。充氣一般510ml，

13、壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。 最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，,最小封閉壓力尋找步驟,將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲， 正壓通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。 定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。,五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,口腔護(hù)理每日2次。 臥位舒適，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,六、盡早給予胃腸營養(yǎng),維持正常的消化道功能，氣管插管后病人屬負(fù)氮平衡出汗多，消耗大，加強(qiáng)營養(yǎng)，為盡早脫機(jī)拔管做準(zhǔn)備。,七、心理社會(huì)支持,與機(jī)械通氣病人交流的常用方法 一無聲交流法 1.寫 2.手勢(shì) 3.圖畫板或詞組卡片 （二）有聲交流法,八、拔管程序：,（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管，安排在上午拔管。 （2）拔管前