1、,包頭市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科 薛 芬,異位妊娠 ectopic pregnancy,2,患者，28歲，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚 9：30 突然出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐及肛門(mén)墜脹感，急送我院就診，途中曾暈厥一次，于當(dāng)晚 11：00 入院。查體:T36.5，脈搏細(xì)數(shù)，BP60/ 40 mmHg，P120次/ min，律齊無(wú)雜音，雙肺無(wú)異常一般情況差，面色蒼白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：陰道暢，指套暗紅色血染，后穹隆飽滿，宮頸舉痛，子宮及附件觸診不清，壓痛（+）。,3,病因,病理,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,

2、治療,4,癥狀,臨床表現(xiàn),停經(jīng)：1/4無(wú)停經(jīng)史 陰道不規(guī)則出血 腹痛：一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感 發(fā)生輸卵管破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐 暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例,5,體征 一般情況 大量出血可有休克表現(xiàn) 腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛 出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音 較大血腫或粘連包裹時(shí)可觸及包塊 盆腔體征：子宮略大較軟，有時(shí)漂浮感 可能觸及附件區(qū)包塊 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸舉擺痛,臨床表現(xiàn),6,診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查 輔助檢查 1、 HCG測(cè)定：定量測(cè)定血-HCG；較同孕周正常妊娠低，且倍增在48小時(shí)內(nèi)不足66 2、 超聲檢查：

3、3、后穹隆穿刺：暗紅色不凝血 4、腹腔鏡檢查：具有確診意義 5、子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者,診斷,7,直腸子宮凹陷,診斷,8,病例相關(guān)檢查 血常規(guī)：WBC11.1109/L，HGB105g/L，PLT235 109/L。 血-HCG：4500IU/L 后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血 超聲檢查：子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，內(nèi)膜增厚，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)邊界不清、 回聲不均的混合性包塊，直腸子宮陷凹處有中到大量積液。,診斷,9,鑒別診斷,10,鑒別診斷,11,治療原則 大出血休克時(shí)，積極抗休克同時(shí)手術(shù) 無(wú)或少量?jī)?nèi)出血、病情輕時(shí)根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評(píng)估后選擇適當(dāng)治療,治療,12,手術(shù)治療 輸卵

4、管切除術(shù)（salpingectomy）：適用于內(nèi)出血多并發(fā)休克的急癥患者 保守性手術(shù)：適用有生育要求年輕婦女 根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式： 峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)端端縫合 傘部妊娠可擠壓術(shù)排出胚胎 壺腹部妊娠可縱形切開(kāi)壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，開(kāi)窗術(shù),治療,13,病例術(shù)中所見(jiàn)： 腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見(jiàn)一0.5cm破口，有活動(dòng)性出血，內(nèi)見(jiàn)絨毛組織。行右輸卵管切除術(shù)。,治療,14,輸卵管切開(kāi)取胚術(shù),治療,15,輸卵管切除術(shù),治療,16,藥物治療 適應(yīng)證：一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血 盆腔包塊 3cm 血-HCG 2000I

5、U/L 肝腎功能及血三系計(jì)數(shù)正常 常用藥物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮 有效指征：用藥后2周-HCG呈下降趨勢(shì)并3次陰性， 癥狀緩解或消失，盆腔包塊縮小 給藥方法：全身或局部 中醫(yī)治療,治療,17,期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無(wú)須手術(shù)藥物治療。但必須掌握好適應(yīng)癥，而且在治療中應(yīng)嚴(yán)格觀察，準(zhǔn)備隨時(shí)改變方案。,治療,18,期待療法適應(yīng)癥： (1)病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或癥狀輕微。 (2)血HCG1000lUL且逐漸下降者(2448小時(shí)下降大于15)。 (3)陰式彩超宮內(nèi)無(wú)妊娠囊但宮外可見(jiàn)包塊直徑3cm，無(wú)輸卵管破裂及出血跡象。 (4)本人同意行期待治療。 在期待治療過(guò)程

6、中如連續(xù)兩次血HCG值不降或上升，或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀則需考慮立即更換治療方案或采取手術(shù)治療,治療,19,宮頸妊娠：少見(jiàn)，病情多危重、處理較困難 特點(diǎn)：不伴腹痛是其區(qū)別于其他部位異位妊娠主要特點(diǎn) 處理：術(shù)前可予MTX全身治療或?qū)m頸局部注射 確診后在備血前提下刮宮術(shù)； 術(shù)后嚴(yán)密止血：紗布條填塞宮頸創(chuàng)面/雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞/子宮全切,治療,20,21,1、輸卵管妊娠：間質(zhì)部、峽部、壺腹部（最多）、傘部 2、卵巢妊娠 3、宮頸妊娠 4、宮角妊娠 5、繼發(fā)腹腔妊娠 6、闊韌帶妊娠 7、原發(fā)腹腔妊娠,分類(lèi),22,輸卵管炎癥 輸卵管手術(shù) 放置宮內(nèi)節(jié)育器 輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓?病因,受精卵游走 子宮肌瘤或

7、卵巢腫瘤的壓迫 子宮內(nèi)膜異位癥 輔助生殖技術(shù),23,受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn),輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育 輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間 輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂,病理,24,輸卵管妊娠結(jié)局,輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion）： 多見(jiàn)輸卵管壺腹部 發(fā)病多在妊娠812周 由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的 囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分離，易發(fā)生流產(chǎn),病理,25,輸卵管妊娠結(jié)局,輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)： 多見(jiàn)輸卵管峽部妊娠 發(fā)病在妊

8、娠6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺褶間 當(dāng)囊胚生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂 短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血陷于休克,病理,26,輸卵管妊娠結(jié)局,輸卵管間質(zhì)部妊娠： 較少 后果嚴(yán)重，結(jié)局幾乎全為輸卵管破裂 由于管腔周?chē)虞^厚，可以維持妊娠到34個(gè)月才發(fā)生破裂 間質(zhì)部血運(yùn)豐富，往往短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血,病理,27,病理,1著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂(流產(chǎn)型) 2著床于粘膜皺襞間常穿破管壁（破裂型）,28,輸卵管妊娠結(jié)局,陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 有時(shí)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定 時(shí)間久，胚胎死亡或吸收，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫 若不消散血腫機(jī)化變硬并與周?chē)M織粘連臨床上稱為陳舊性宮外孕,病理,29,輸卵管妊娠結(jié)局,繼發(fā)性腹腔妊娠: 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂， 囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)并存活， 存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng) 可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠 少有成活,病理,30,病理,31,病理,宮體增大，變軟，但與妊娠月份不符 子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) 若胚胎死亡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離可發(fā)生陰道流血，但排出的組織見(jiàn)不到絨毛 Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：輸卵管妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜有時(shí)可見(jiàn)過(guò)度增生及分泌反應(yīng)。鏡檢：腺體增生，腺上皮細(xì)胞增大，腺細(xì)胞排列