1、急性心梗護(hù)理查房,廣元市中心醫(yī)院 急診科,一、簡要病史,患者 謝崇勇 男 52歲 教師 漢 3小時(shí)前，患者不明原因突發(fā)胸悶、氣緊、輕微胸痛，在市中醫(yī)院就診，診斷“急性心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,靜推嗎啡5mg,肌注嗎啡10mg，靜滴單硝酸異山梨酯20mg后聯(lián)系我院心內(nèi)科后轉(zhuǎn)入我院。查體：T 36.2 P 76次/分 R 20次/分 BP 105/49mmHg,嗜睡狀，皮膚濕冷，律齊，心音減弱，未聞及雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，床旁心電圖，靜脈采血急查心肌酶譜和電解質(zhì)。心電圖示：多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。當(dāng)時(shí)病情危重，病危已下，因患者既往有高血壓病病史，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)

2、對(duì)癥處理?；?yàn)結(jié)果結(jié)合病史診斷明確，由心內(nèi)科醫(yī)生和我科護(hù)士一同送患者到介入室行PCI治療。,心肌梗死,心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 心絞痛與心肌梗死的區(qū)別?,病因與發(fā)病機(jī)制,本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性

3、缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,誘 因,休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 工作過累、重體力勞動(dòng)等。 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) 。 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。,如 何 診 斷,治療要點(diǎn),一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、阿司匹林 解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 再灌

4、注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。 （1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） （2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥） （3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),治療要點(diǎn),消除心律失常 （1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。 （2）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。 （3）緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或靜注。 （4）第

5、二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。 控制休克 治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。 其他治療,護(hù)理診斷,疼痛 ：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。 焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)。 睡眠形態(tài)紊亂 與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。 心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常。,護(hù) 理 目

6、 標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。 出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。 自訴胸悶減輕或消失。 睡眠情況得到改善。 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施,（）疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 ：飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。 給氧，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。 心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵(lì)。 遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意

7、有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。 ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,（）有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān) ：術(shù)肢制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作 固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或 術(shù)區(qū)有無血腫 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲， 或出現(xiàn)血尿 如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予 積極的處理 ：患者未發(fā)生出血,護(hù)理措施,（3）活動(dòng)無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 ：急性期絕對(duì)臥床休息 根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng) 協(xié)助病人生活護(hù)理 解釋合理活動(dòng)的重要性 制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方 ：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。,護(hù)理措施,（4）便秘 與活動(dòng)

8、少，絕對(duì)臥床有關(guān) ：指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜 排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片 或應(yīng)用開塞露 排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化 ：患者未發(fā)生便秘,護(hù)理措施,（）知識(shí)缺乏 ：給患者講解疾病相關(guān)知識(shí) 發(fā)放宣傳手冊(cè) 把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加 強(qiáng)、加深病人的理解 同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教 ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法,護(hù)理措施,（6）焦慮 與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān) ：解釋說明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾 病的信心 向患者講明住進(jìn)后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員 的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療 加強(qiáng)

9、與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人 的信賴 鼓勵(lì)患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對(duì)腎臟 的損害 ：患者焦慮緩解，積極配合治療,護(hù)理措施,（7）胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān) ：持續(xù)中流量至高流量給氧 給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量 遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化 ：患者約小時(shí)后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi),護(hù)理措施,（8）睡眠型態(tài)紊亂 與術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)有關(guān) ：協(xié)助患者做勾腳及輕度的翻身活動(dòng)，緩解患者因久臥而 產(chǎn)生的不適 創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。 將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加 病人的心理負(fù)擔(dān) 遵醫(yī)囑給予口

10、服舒樂安定 ：患者一天睡眠時(shí)間為小時(shí),護(hù)理措施,（9）心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) ：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。 協(xié)助病人生活護(hù)理。 少量多餐易消化飲食，限制探視。 記錄出入量，控制輸液速度。 備好急救器械和藥品。 ：患者未發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施,（10）潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭 ：監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度， 嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、 頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音 記錄患者的出入量 避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān) 的因素 一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理 ：患者未發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施

11、,（11）潛在并發(fā)癥 ：心率失常 ：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化 發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā) 生 準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 ：患者未發(fā)生心力衰竭,護(hù)理措施,健康指導(dǎo),飲食調(diào)節(jié) 急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。 戒煙 戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。 心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦?fàn)t情緒多來自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。 康復(fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)

12、動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長存活時(shí)間。 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定期測(cè)脈搏，定期門診隨診。,謝謝！,臨 床 表 現(xiàn),先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感 ，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,臨 床 表 現(xiàn),心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在

13、24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快 胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛 低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽 體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降,特征性心電圖,（a）壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）， （b）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高， （c）缺血區(qū)T波倒置。,心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián),V1V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 V3V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁 V1V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁 、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁 V7V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁,血清心肌酶,心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,溶栓療法的適應(yīng)癥及禁忌癥,所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。 適應(yīng)癥：1）2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌