1、血液透析患者高血壓及處理,張 麗,高血壓與CKD,高血壓是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一； CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高； 腎小球濾過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高 ；,慢性腎臟病分期及臨床實施方案,我國慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較,二者有相似之處，也有明顯的不同，但是統(tǒng)一的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)有利于不同地區(qū)間的交流和臨床科研工作的開展。,血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%； 透析過程中1020%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高,2010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況,透析病

2、人高血壓定義： 透析前血壓140/90mmHg 透析中高血壓定義： 透析中血壓增高10/5mmHg,高血壓的危害,加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展 導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化； CVD發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭 腦出血 缺血性心臟病（急性心肌梗塞）,心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān) 高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素,透析病人高血壓對心血管疾病的影響,病因,透析病人高血壓的常見原因 細(xì)胞外液容量增多 HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓； 當(dāng)通過

3、緩慢的透析（8小時3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 交感神經(jīng)興奮性增高,病因,透析病人高血壓的其他原因 紅細(xì)胞生成素 甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥 腎動脈狹窄 內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素） 內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) 免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療,病因,生活方式對透析病人高血壓的影響 吸煙 緊張、焦慮、失眠 高鈉飲食 運動少 肥胖,透析病人高血壓的特點 多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓 老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高， 晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯,病因,血液透析中

4、患者血壓增高的可能原因 腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高 超濾脫水引起血液濃縮 透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高 容量負(fù)荷過重 失衡綜合征 透析過程中抗高血壓藥物被透析清除 -受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除,透析中高血壓的特點 多在透析中后期發(fā)生 血壓逐漸升高 在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差 透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平,輔助檢查,血壓監(jiān)測 透析前 透析后 透析間期 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,ECG： 左室肥厚,胸片： 心影增大,心臟彩多 左室肥厚 左心室擴大 左室舒張功能減退,腎動脈造影 可以明確是否有腎動脈狹窄,治療,生活方式的調(diào)整 血液凈化

5、治療的調(diào)整 降壓藥物治療 其他治療,透析患者血壓控制的目標(biāo)值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我國：高齡患者： 160/90mmHg,生活方式的調(diào)整 低鹽飲食 23g/d 控制液體攝入量 體重增加1kg/d 戒煙 適量的活動 肥胖者減輕體重,血液凈化治療的調(diào)整 透析超濾-逐步達(dá)到干體重 調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度 血液濾過、血液透析濾過 對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必要時可每日透析,降壓藥物治療,CKD患者降壓藥物的選擇原則 降低血壓 延緩CKD進(jìn)展 降低CVD風(fēng)險,首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物,K/D

6、OQI推薦意見,推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB； 因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激 有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用,大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值 優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物 加強降壓效果 相互減輕副作用 費用低廉 依從性好,鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（BB） 受體阻滯劑 利尿劑,六大類降壓藥物：,降壓藥物治療- CCB 作用機制：阻

7、斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道 副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點：可治療心絞痛 常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降壓藥物治療- ACEI 作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件 常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除,降壓藥物治療- ARB 作用機制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合 副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點：同ACEI 常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、

8、厄貝沙坦,降壓藥物治療- 受體阻滯劑 作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常 優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件 常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除,降壓藥物治療- 受體阻滯劑 作用機制：拮抗兒茶酚胺對1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心 優(yōu)點：可治療良性前列腺增生 常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,降壓藥物治療-利尿劑 作用機制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷 副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常 優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥 常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對無尿的患者無用,其他治療 腎動脈狹窄：介入治療 雙腎切除 調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療,透析中高血壓的處理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射,透析中高血壓的處理 硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5g/min； 每5分鐘增加5g/min， 如在20g/min時無