1、重癥肺炎抗菌治療策略,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院,殷少軍,內(nèi) 容,肺部感染概述 重癥肺炎抗菌治療策略,肺部 感染？,世界人口死因-感染性疾病：32.7%,“人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國(guó)家都不能幸免” （WHO總干事：布倫特蘭女士 ),感染與挑戰(zhàn),肺部感染概述, 肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問(wèn)題,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,肺部感染現(xiàn)狀,肺部感染近年來(lái)顯著增多 HIV/AIDS 惡性腫瘤放化療 器官移植 免疫系統(tǒng)疾病 社會(huì)人口老齡化,肺部感染現(xiàn)狀,肺部感染,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,m

2、ortality (per10 000),Mortality Trends with Pneumonia from 1900 to 1990 in USA,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,抗生素時(shí)代肺炎死亡率明顯下降,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,1928年Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時(shí)代的開始,1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問(wèn)世;6070年代后，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開

3、發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac. ampicillin methicilin vancom

4、icin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil,The development of anti-infectives ,Development of anti-infectives,1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Transference of vanA gene from E. faecalis to S. aureus,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷

5、少軍,Susceptible Bacteria,Antibiotic resistance: genetic events,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,由于選擇作用而發(fā)生的耐藥,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Methicillin (oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus,Vancomycin-resistant enterococci,Non-Intensive Care Unit Patients Int

6、ensive Care Unit Patients,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Nosocomial Antimicrobial Resistance,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Community-Acquired MRSA,CA strains genetically and clinically different than HA-MRSA CA-MRSA - Type IV SCCmec Resistance to beta-lactams, erythromyci

7、n Sensitive to septra, clindamycin,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,3rd generation cephalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae,Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa,Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Nos

8、ocomial Antimicrobial Resistance,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升,Percent %,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,上海大腸埃希菌對(duì)FQ耐藥性持續(xù)增高,%,美國(guó)、英國(guó)、加拿大 1996: 0%-1.0% 北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,耐藥,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,抗菌藥物使用誤區(qū)！,1抗菌藥物應(yīng)用指針太松 2過(guò)度應(yīng)用 重復(fù)使用 過(guò)大劑量使用 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 過(guò)多聯(lián)合使用 3對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥

9、代藥效特征 毒副反應(yīng) 4受不良社會(huì)風(fēng)氣影響,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,國(guó)內(nèi)外研究資料提示,抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象； 抗生素濫用而成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題； 存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。,耐藥,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,ESBLs,染色體 AmpC酶,質(zhì)粒 AmpC酶,碳青霉 烯酶,SSBL,？,21世紀(jì)耐藥的危險(xiǎn)信號(hào)！,“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒(méi)有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！?Alasdair Geddes教授 （國(guó)際感染性疾病協(xié)會(huì)主席）,2020/9/12,同

10、濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,FDA = Food and Drug Administration. Available at: /downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).,Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance,16,14,10,8,6,4,2,0,

11、1983-1987,12,NewAntimicrobials Approved,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2005,Antibacterial Agents Approved by FDA, 1983-2005,Fewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Hip replacement,Organ transplants,Cancer chemo

12、therapy,Intensive care,Care of preterm babies,Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials,肺部感染治療？,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法,3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic 3D：Drug Dose Duration,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,整合概念：優(yōu)化抗菌治療,Right Patient （有指征的病人） Right Antibiotic （合

13、適的抗生素） Dose （劑量及其分配，即方案） Duration （療程、包括開始時(shí)間） Miximal Clinical Outcome（盡可能好的臨床結(jié)果） Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥）,2R+2D+2M,2 RDM,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,內(nèi) 容,肺部感染概述 重癥肺炎治療策略,肺部感染？,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙 尿毒癥BUN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 體溫（深部）

14、36C 低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液,主要標(biāo)準(zhǔn)：1條 感染性休克需用升壓藥物 急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣 腎衰？ 肺炎快速發(fā)展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法 -CURB-65評(píng)分系統(tǒng),CURB65包括: 意識(shí)障礙（對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙） 氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol

15、/l） 呼吸頻率（30次/分） 低血壓（收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg） 年齡（65歲） 其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，01分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥 肺炎,CURB-65評(píng)分：意義,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 意識(shí)障礙 2. 感染性休克 3. 腎功能損害：尿量 50%,1.過(guò)高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L 3. 雙肺或多葉病變 4. 收縮壓90mmHg 5. 舒張壓6

16、0mmHg 6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn),（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組）,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,注意與“類肺炎”進(jìn)行鑒別,充血性心衰，肺栓塞 急性肺損傷與ARDS 過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽腫 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 肺泡蛋白沉積癥 結(jié)締組織病肺累及 腫瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺內(nèi)浸潤(rùn) 結(jié)節(jié)病,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,使用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎,CPIS 6，診斷HAP,(Sin

17、gh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11),2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型 應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來(lái)認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理 Marrie TJ.CAP2001,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,41,重癥肺炎如何治療？,臨床決策,？,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,42,重癥肺炎治療策略,早：用藥早 準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素 狠：重錘猛擊 穩(wěn)：安全性,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,延誤恰當(dāng)

18、抗生素治療時(shí)間-死亡率增加, 24小時(shí)后才開始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,小時(shí),死亡率,重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hit fast）, 對(duì)107例VAP患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)1 30.8% (33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲 (Initially delayed appropriate antibiotic therap

19、y，IDAAT) 75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤 院內(nèi)死亡率：IDDAT患者為69.7% ；非IDDAT患者為28.4% 拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)指南推薦的抗生素治療時(shí)機(jī)2 “應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療?！?1Iregui M et al. Chest 2002;122:262268 2Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858-873,重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,30天死亡率,P0.03,延誤抗生素經(jīng)驗(yàn)治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增

20、加,Lodise Jr. TP, et al. AAC 2007;51:3510-15,100個(gè)銅綠假單胞菌感染菌血癥病人,銅綠假單胞菌延誤治療,重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）,100,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,New data The Speed of Delay ! (Class 4,5),Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:15891596,重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,THE EARL

21、IEST , THE BETTER,重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素,Hit hard and hit early,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,49,重癥肺炎治療策略,早：用藥早 準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素 狠：重錘猛擊 穩(wěn)：安全性,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,傳統(tǒng)治療方案 （升階梯治療策略）,先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治療無(wú)效再換用活性更強(qiáng)的抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種； 優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn),HAP初始

22、經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性,1. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.,3. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 4. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. .,P 0.05,P 0.001,P 0.001,P 0.05,1,2,3,4,6,5,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)

23、附屬十院 殷少軍,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,3個(gè)國(guó)家的920例患者（以色列，德國(guó)，意大利） 319例存在不合理用藥 30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理）,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,不適當(dāng)抗生素治療, n=169,適當(dāng)抗生素治療, n=486,Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284288,MONARCS study: 2634 patie

24、nts: Inadequate antibiotic therapy: 9%,不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險(xiǎn)因素之一,在院病死率 (%),20,30,40,50,60,0,10,總計(jì),感染性休克,革蘭陽(yáng)性球菌,大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單孢菌,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,New data Dont Wait for Results !,Tumbarello, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:19871994,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院

25、 殷少軍,BAL=支氣管肺泡灌洗. NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.,P.001,P=NS,P=NS,只有在確認(rèn)致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎?重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者,p = 0.009,p = 0.007,p = 0.036,死亡率,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 15816

26、4,重癥肺炎初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療 死亡率,充分治療,不恰當(dāng)治療,初始恰當(dāng)治療延誤,不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例,銅綠假單胞菌,MRSA,不動(dòng)桿菌屬,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。 如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足， 即使后來(lái)根據(jù)培

27、養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險(xiǎn)。,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則,重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素,考慮可能的病原體,考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué),考慮先前抗生素治療情況,抗生素方案,關(guān)注細(xì)菌學(xué)！,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,重癥肺炎：常見的重要致病菌,葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA) 腸球菌(VRE) 鏈球菌(PRSP) 大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+) 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動(dòng)桿菌),2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,醫(yī)院獲得性肺炎病原

28、菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,重癥肺炎臨床分離菌特點(diǎn),2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,不同臨

29、床情況下肺炎常見的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,66,關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌,早：用藥早 準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素 狠：重錘猛擊 穩(wěn)：安全性,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素,先前90d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物 住院5d 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 HCAP存在危險(xiǎn)因素 最近90d內(nèi)住院2次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶、MDR病原體 免疫抑制性疾病和/或治療,ATS.

30、Am J Respir Care Med 2005;171:388,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,可能病原體 銅綠假單孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌 不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)軍,治療 抗假單孢菌活性頭孢菌素 (頭孢吡肟,頭孢他定) 或 抗假單孢菌活性碳青霉烯 (亞胺培南,美羅培南) 或 派拉西林-他坐巴坦 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 萬(wàn)古霉素,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,有MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,69,重癥肺炎治療策略,早

31、：用藥早 準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素 狠：重錘猛擊 穩(wěn)：安全性,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,最初治療的基本原則： 猛擊(hitting hard) 或稱“ 非攀梯式逐步升級(jí)”(De-Escalation) 即“一步到位”,“重錘猛擊”,重癥肺炎治療策略之一：狠,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,參考過(guò)去的抗生素治療史以評(píng)估可能的耐藥情況。 選擇針對(duì)G-桿菌(碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、合用喹 諾酮類或氨基糖苷類)和針對(duì)MRSA的萬(wàn)古霉素聯(lián)合作為最初 經(jīng)驗(yàn)治療方案。 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用窄譜抗生素。,“重錘猛擊”,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,聯(lián)合治療？

32、 單藥治療？,“重錘猛擊”,重癥肺炎治療策略之一：狠,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,Combination Therapy for SCAP,Hazard Ratio = 1.69 (95% CI 1.09-2.60) p = 0.01,Difference remained if inappropriate initial therapy or deaths in initial 48 hours are excluded,Rodriguez, Crit Care Med, 2007,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,74,重癥肺炎治療策略,早：用藥早 準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素 狠：重錘猛擊 穩(wěn)：安全性,2020/9/12,同濟(jì)大學(xué)附屬十院 殷少軍,