1、.,一例支氣管哮喘患者的病例分析,帶教藥師：葛鵬程 匯報：李海霞,.,疾病簡介,病例分析,小結,.,支氣管哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥與氣道的高反應性相關，通常出現廣泛的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。,疾病簡介,.,哮喘炎癥的過程,.,哮喘的陽性家族史（遺傳因素） 環(huán)境因素（激發(fā)因素） 對花草樹木、粉塵、寵物及真菌過敏 藥物：普奈洛爾、阿司匹林 氣候變化、運動,病因,.,反復的喘息、氣急、胸悶或咳

2、嗽，多與接觸變應原、冷空氣、上呼吸道感染、運動等有關。 發(fā)作時可聞及以呼吸相為主的哮鳴音，呼吸相延長。 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。 排除其他情況引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 臨床表現不典型者至少具備以下1項實驗陽性：1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)實驗陽性；2）支氣管舒張實驗陽性，FEV1增加12%，且FEV1增加的絕對值200ml；3）PEF日內（或兩周）變異率20%。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,診斷標準,.,哮喘的分級,.,治療,脫離變應原 去除誘因（如遠離過敏原、避免寒冷等） 藥物治療 抗炎藥 支氣管擴張藥,.,2006年出現氣短、喘息，活動后或接觸冷空氣及油煙等刺激

3、性氣味加重，經常出現鼻塞、打噴嚏癥狀，夜間明顯，后診斷為支氣管哮喘，給予頭孢哌酮、氨茶堿、可必特等藥物治療后好轉。 此后患者氣短、喘息癥狀仍間斷反復，自行應用沙丁胺醇氣霧劑、羧甲司坦片等藥物后可緩解。 2015年2月15日左右開始患者無明顯誘因自覺氣喘加重，活動后及夜間為重，常于夜間12點鐘憋醒，伴有咳嗽、咳痰，咳黃白樣粘痰，不易咳出，有胸悶、胸痛，自行用藥后無明顯緩解3月15日為進一步診治而入院。 既往有冠心病病史多年平素服用“丹參片”、“硝酸異山梨酯片”治療，否認“高血壓”、“糖尿病”等疾病史，否認過敏史。,患者女性，67歲，活動后氣短伴喘息9年，加重1個月。,病例分析,.,血氣分析：pH

4、（7.413），pO2(64.4 mmHg) ，pCO2(43.0mmHg)。 查體：體溫：36.5，呼吸：20次/分，脈搏82次/分，血壓：130/60 mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音。,支氣管哮喘持續(xù) 冠心病,入院檢查,主要診斷,.,初始用藥,.,用藥變化,第5日,注射用甲潑尼龍琥珀 酸鈉40mg，1/日，靜滴 加用孟魯司特鈉片， 10mg,1/晚，口服,3月21日,入院-3月15日,3月18日,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，40mg,1/日，靜滴 吸入用復方異丙托溴銨,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，3/日，靜滴 加用布地奈德福莫特羅吸入劑320ug，2/日，吸入,停用注射用甲潑尼龍；

5、加用甲潑尼龍片,16mg, 1/晚，口服,3月21日,3月26日,甲潑尼龍片,8mg, 1/晚，口服,3月27日,甲潑尼龍片,4mg, 1/晚，口服,3月29日,.,抗炎藥： 分類 如何選擇糖皮質激素給藥途徑？ 隨病情變化糖皮質激素用藥策略 支氣管擴張藥： 分類 哮喘急性發(fā)作時該如何選擇支擴藥？ 糖皮質激素與2受體激動劑聯用的合理性,用藥分析,.,療效尚未確定，不宜突然代替腎上腺皮質激素，也不適用解除哮喘急性發(fā)作時的支氣管痙攣。 起效慢，連續(xù)應用4周見效，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制。 尤適用于阿司匹林哮喘、 運動性哮喘和伴有變應性鼻炎哮喘。,治療指南：一線用藥,1、抗炎藥,.,2、糖皮

6、質激素給藥途徑的選擇,為何不選用霧化吸入，不僅能增強療效，亦能降低全身的副反應？,.,3、隨病情變化糖皮質激素調整,嚴重急性哮喘發(fā)作時應及時靜脈給予琥珀酸氫化可的松 ( 4001000 mg/d) 或甲潑尼龍 (80160mg ) 。無糖皮質激素依賴傾向者可在短期內( 35d ) 停藥；有糖皮質激素依賴傾向者應延長給藥時間，病情控制后改為口服GCS ，并逐漸減少至維持量。,激素依賴,長期口服,腎上腺功能減退,維持量：甲潑尼龍片4mg 口服 2/日,.,抗炎藥： 分類 如何選擇糖皮質激素給藥途徑？ 隨病情變化糖皮質激素用藥策略 支氣管擴張藥： 分類 哮喘急性發(fā)作時該如何選擇支擴藥？ 糖皮質激素與

7、2受體激動劑聯用的合理性,用藥分析,.,舒張呼吸道平滑肌 增加粘液纖毛清除功能 減少血管通透性 調節(jié)肥大細胞及嗜堿性細胞炎性介質的緩放,耐藥,1、,.,不能有效的抑制組胺和白三烯等炎性介質對支氣管平滑肌的直接效應，對哮喘的支氣管舒張作用弱。,1、,.,作用機理： 拮抗氣道炎癥；刺激腎上腺素分泌；增強呼吸肌收縮；增強氣道纖毛的清潔功能。,適用范圍（二線用藥）： 某些吸入或口服高劑量糖皮質激素治療無效或對2受體激動劑不敏感者； 口服氨茶堿或控( 緩) 釋型茶堿適用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療，口服控( 緩) 釋型茶堿，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。 靜脈給藥適用于重癥哮喘急性發(fā)作，且近24h內未用過

8、茶堿類藥物的患者或2受體激動劑不敏感的重危哮喘患者。,1、,.,2、急性發(fā)作期支擴藥的選擇,復方異丙托溴胺（沙丁胺醇+異丙托溴胺）,.,抗炎藥： 分類 如何選擇糖皮質激素給藥途徑？ 隨病情變化糖皮質激素用藥策略 支氣管擴張藥： 分類 哮喘急性發(fā)作時該如何選擇支擴藥？ 糖皮質激素與2受體激動劑聯用的合理性,用藥分析,.,.,福莫特羅LABA,炎癥細胞的浸潤/活化 血管滲透增加，黏膜水腫 炎癥介質釋放 上皮損傷增生 基底膜增厚、結構細胞增生,支氣管狹窄 氣道高反應 平滑肌增生 炎性介質釋放,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,布地奈德 ICS,LABA與ICS聯用的合理性,.,糖皮質激素與2受體激動劑的相互作用,糖皮質激素防止和逆轉2受體上調，增強兒茶酚胺對2受體的作用。 2受體激動劑可以活化糖皮質激素受體，加速糖皮質激素受體的和轉移。 兩者聯用可減少激素使用劑量，降低依賴性，同時提高患者依從性。 二者合用具有協同及互補作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合。,.,小結,疾病簡介 定義；病因；診斷；分級；治療 病例分析 抗炎藥及支擴藥的分類 糖皮質激素給藥途徑的選擇 治療期間隨病情變化糖皮質激素的調整 哮喘急性發(fā)作期支擴藥物的選擇 糖皮質激素與