1、感染性休克 (septic shock),定 義,感染性休克：細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40。 多臟器功能不全(multiple organ dysfunction),G桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 G球菌：暖休克 常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,主要原因,機(jī)制,微循環(huán)障礙 免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì),機(jī)制免疫炎癥失控,INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-

2、10,IL-1,PAF,Th-2,Th-1,IL-6,TNF,花生四烯酸,血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常,敗血癥綜合征,感染性休克,Macrophage,T cell,LPS,Pathogens,Polyneuclear,Endotheline,NO synthase,腎血管收縮,機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌體液,交感-腎 上腺素,回心血量增加,冠狀血管收縮,花生四烯酸,內(nèi)臟血管收縮,ETNO,血管收縮,應(yīng)激激素,垂體-腎 上腺軸,前列腺素,血管,-內(nèi)啡肽,內(nèi)皮細(xì)胞,其他,兒茶酚胺,腸血管收縮,TXA2,PGI2,臨床表現(xiàn),休克代償期：臟器低灌注 神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥

3、、低氧血癥 休克失代償期：臟器功能不全 皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、SBP/DBP下降 難治性休克：多臟器功能衰竭 治療困難,臨床表現(xiàn),多臟器功能不全綜合征(MODS) 速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致 遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、 繼發(fā)感染等,臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),心血管系統(tǒng): 1.血壓(收縮壓)： 嬰兒5g/kg.min維持上述血壓。 2.心率： 體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)定1分鐘，嬰兒：200次/分兒童：180次/分。 3.心搏驟停。 4.血清pH： 7.2(PaCO2不高于正常值),臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸系統(tǒng): 1. 呼吸頻率:體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)定1分

4、鐘。 嬰兒90次/分兒童70次/分 2. PaCO2 ：65mmHg 3. PaO2 40mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病) 4.需機(jī)械通氣(不包括手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒) 5. PaO2 / FiO2 ：200mmHg(除外青紫型心臟病),臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)系統(tǒng)： 1.Glasgow評(píng)分：昏迷評(píng)分7 2.瞳孔：固定，散大(除外藥物影響) 血液系統(tǒng): 1.急性貧血危象：Hb50g/L 2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 2109/L 3.血小板計(jì)數(shù)： 20109/L,臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),腎臟系統(tǒng): 1.血清BUN：35.7mnul/L(100mg/dl) 2.血清Cr： 176.8mol/L

5、(2.Omg/dl) 3.因腎功能不良需透析者 胃腸系統(tǒng)： 1.應(yīng)激潰瘍出血：需輸血 2.中毒性腸麻痹，高度腹脹 肝臟系統(tǒng)： 1.總膽紅素：85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上,診斷,早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療 臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、低氧血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼白、難以解釋的心動(dòng)過速 失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、毛細(xì)血管再充盈延長、代酸、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速 晚期：多臟器功能衰竭,液體復(fù)蘇： 快速擴(kuò)容：2:1含鈉等張液，11.5h，1020ml/kg 低右 繼續(xù)輸液：1/23/4張， 68h， 3060ml/kg 維持輸液： 50

6、80ml/kg 糾正酸中毒：PH7.25,治 療,感染性休克均存在 血容量不足。 晶體(林格)、膠體 (血制品、低右)、水分 與血管活性藥物相輔相成,治 療,CVP,血容量,早期休克、臟器低灌注,治 療,SVR800,CXR心影小CVP10mmHg,休克未糾正 CXR、ECHO、CVP 多巴胺510ug/kg.min 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),繼續(xù)擴(kuò)容,多巴酚丁胺520g/kg.min,SVR800,休克糾正 減低輸液速度,容量復(fù)蘇1020ml/kg.h Hct30%晶體，4%Alb，Dextr Hct30%晶體，4%Alb，Dextr,CXR豐滿或大CVP10mmHg,PCWP監(jiān)測(cè) 10mmHg,腎上腺素 0.22g/kg.min,感染性休克的血液動(dòng)力學(xué)支持程序,血管活性藥物： 交感腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑 血管收縮劑不主張：具動(dòng)靜脈短路 血容量充足 劑量要足，減量要慢？ 多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎 上腺素、莨菪堿,治 療,心功能的保護(hù)： 感染性休克后期均存在心功能不全 根據(jù)CVPPCWPABP處理 大量吸氧、氨茶堿 強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng) 利尿劑 激素 嗎啡禁用,治 療,治療,腎上腺皮質(zhì)激素 呼吸支持 積極控制感染 改善機(jī)體狀態(tài)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：熱量、維 生素、球蛋白 及時(shí)處理原發(fā)病，外科病人必要時(shí)應(yīng)及時(shí)手 術(shù)處理 抗生素的應(yīng)用：早、足、