1、,外科學(xué)總論,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)總論教研室,14:54,2,現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展,三大問題 手術(shù)疼痛 傷口感染 止血輸血,14:54,3,無 菌 術(shù)asepsis,14:54,4,無菌術(shù)的發(fā)展,1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10%降至1%，這是抗菌技術(shù)的開端。 1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自46%降至15%，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。,14:54,5,1877年德國Bergmann采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等

2、的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。 1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法 1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套,14:54,6,無菌術(shù)定義 ,是臨床醫(yī)學(xué)的一個基本操作規(guī)范 針對微生物及其感染途徑所采取的一系列 預(yù)防措施 包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度,14:54,7,滅菌和消毒 ,滅菌殺滅一切活的微生物。 消毒殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。,14:54,8,滅菌的物理方法,高溫最普遍的方法，常常用于手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布、盆罐以及各種常用手術(shù)器械等的滅菌。 紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的

3、細(xì)菌、真菌、支原體和病毒等，常用于室內(nèi)空氣的滅菌 電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用敷料、手術(shù)衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。,14:54,9,第一節(jié) 手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法,14:54,10,一、高壓蒸汽法 ,最為常用，效果可靠。 分為下排式和預(yù)真空式。,14:54,11,下排式,式樣多，有手提式、臥式及立式等。 由兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成。,14:54,12,下排式,用蒸氣壓力104.0-137.3kPa（15-20lbf/in2）時，溫度可達(dá)到121-126，維持30分鐘，能殺滅包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物，達(dá)到滅菌目的。,14:54,

4、13,預(yù)真空式,特點是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由中心供氣室經(jīng)管道將蒸汽直接輸入消毒室，這樣可以保證消毒室內(nèi)的蒸汽分布均勻，整個滅菌所需的時間也可縮短，對滅菌物品的損害也更輕微。 壓力為170kPa，消毒室內(nèi)溫度133，46min達(dá)到滅菌效果，但整個過程要2030min。,14:54,14,注意事項 ,滅菌后的物品，一般可保留2周 。 滅菌物品不要包得過大過緊，體積上限為：長度40cm，寬度30cm，高度30cm。 檢查滅菌效果的方法，是在滅菌包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示紙帶，如壓力達(dá)到104.0kPa（l5 Ibf/in2），溫度達(dá)到120左右，并維持15分鐘，指示紙帶上出現(xiàn)黑色

5、條紋，表示已達(dá)到滅菌效果。,14:54,15,注意事項,易燃和易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸汽滅菌法。 瓶裝液體滅菌時，只能用紗布包扎瓶口。如果用橡皮塞，應(yīng)插入針頭以排氣。 已滅菌的物品應(yīng)注明有效日期，并和未滅菌的物品分開放置。 高壓滅菌器應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。,14:54,16,各類物品滅菌所需時間 金屬器械 10-15min 敷料 30-45min 橡膠類和玻璃、搪瓷制品 15min 瓶裝溶液類 20-40min,14:54,17,二、煮沸法,有專門的煮沸滅菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋去油脂后也可使用。 適用于耐熱耐濕的物品，如金屬器械、玻璃制品及橡膠類的滅菌。,14:54,18,在水中煮沸至

6、100，持續(xù)1520分鐘，能殺滅一般細(xì)菌，超過1小時才能殺滅帶芽胞的細(xì)菌。 高原地區(qū)氣壓低，沸點低，海拔每增高300m，滅菌時間應(yīng)延長2min，宜用壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5kPa，溫度可達(dá)124左右，10分鐘即可滅菌。,14:54,19,煮沸法的注意事項,為達(dá)到滅菌目的，煮沸物品應(yīng)完全浸入沸水中。 縫線和橡膠類的滅菌應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸10min后即可取出，時間過長會影響物品質(zhì)量。,14:54,20,煮沸法的注意事項,玻璃類物品需用紗布包好，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇熱而爆裂；玻璃注射器應(yīng)將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好 煮沸器的鍋蓋應(yīng)妥為蓋上，以保持沸水溫度。 滅菌時間應(yīng)從

7、水煮沸算起，若中途放入其他物品，則滅菌時間應(yīng)重新計算。,14:54,21,三、火燒法,在急需的情況下，將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精，點火燃燒滅菌。此法對器械損害較大，不宜常用。 僅用在急需的特殊情況。,14:54,22,四、藥液浸泡法,用于銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于高溫滅菌的器械,14:54,23,常用的化學(xué)滅菌劑和消毒劑,2中性戊二醛溶液,浸泡時間為30min 常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒 滅菌時間為10h 藥液宜每周更換一次。,14:54,24,10甲醛溶液,浸泡時間為30min 適用于塑料制品、輸尿管導(dǎo)管和有機(jī)玻璃的消毒 甲醛溶液對粘膜刺激性甚強(qiáng)，浸泡后

8、的器械使用無菌水洗凈后方可使用。,14:54,25,70酒精,浸泡時間為30min。 用途與戊二醛相同。 較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。也可用于皮膚的消毒，并有脫碘作用。 每周過濾核對濃度一次。,14:54,26,1:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）,浸泡時間30min。 金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內(nèi)腔鏡的消毒。 因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。,14:54,27,1:1000氯乙定（洗必泰）,浸泡時間30min 抗菌作用較新潔爾滅強(qiáng),14:54,28,藥液浸泡的注意事項,浸泡前，器械應(yīng)予去污、擦凈油脂 擬于消毒的物品應(yīng)全部浸入溶液中 剪刀等有軸節(jié)的

9、器械，消毒時應(yīng)把軸節(jié)張開；管瓶類物品的內(nèi)面也應(yīng)浸泡在消毒液中。 使用前，需用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈，因該藥對機(jī)體組織均有損害作用。,14:54,29,五、甲醛蒸汽熏蒸法,40甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸鉀10g及40甲醛4ml計算）。 熏蒸時間為1h 滅菌要612h,14:54,30,清潔、保管和處理,金屬機(jī)械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污。 各種導(dǎo)管均需注意沖洗內(nèi)腔。 凡屬銅綠假單胞菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量使用一次性物品，用后焚燒處理，以免交叉感染。 金屬物品沖洗干凈后置于20

10、碘伏原液（0.1有效碘）內(nèi)浸泡1h。,14:54,31,第二節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,14:54,32,一、手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備,1.一般準(zhǔn)備 進(jìn)手術(shù)室前更換清潔的鞋和衣褲 戴好帽子和口罩 剪短指甲 手和臂部皮膚有破損或化膿性感染的，不能參加手術(shù),14:54,33,穿洗手衣褲的方法,14:54,34,戴手術(shù)帽和口罩的方法,14:54,35,2. 手臂消毒法,肥皂刷手法已經(jīng)逐漸被淘汰 刷手的消毒劑分為含碘和不含碘的兩類。,14:54,36,滅菌王刷手法,用流動水潤濕雙手臂至肘上10cm。 用一塊無菌海綿（或毛刷）蘸“詩樂氏”溶液35ml，從指尖到肘上10cm處行揉搓3分鐘（同按傳統(tǒng)的常規(guī)肥

11、皂刷手法行洗手3分鐘）。揉搓時要注意去除甲緣、甲溝處污穢，并用清水沖去污沫。 用無菌巾拭干手臂。 用吸足“滅菌王”溶液的紗布球涂抹手臂一遍（從手指尖到肘上6cm處），讓其自然干燥，即可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套，毋需浸泡手臂。,14:54,37,14:54,38,14:54,39,外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢,14:54,40,3.穿無菌衣和戴無菌手套,14:54,42,14:54,43,14:54,44,14:54,45,戴無菌手套的步驟,先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。 已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套

12、翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。,14:54,47,戴無菌手套的步驟,14:54,48,14:54,49,注意事項,14:54,51,二、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備,皮膚消毒常用2.5%碘酒涂擦皮膚一遍，略干后再用70%酒精脫碘兩次。 另一種方法是用0.5%碘爾康或0.1%新潔爾滅溶液消毒2遍。 對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.75%碘伏消毒。 供皮區(qū)可以使用70酒精消毒23次。,14:54,52,皮膚消毒的注意事項,皮膚消毒的方法，是以手術(shù)切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或感染傷口，應(yīng)由外向里涂擦。 手術(shù)區(qū)的消毒范圍，一般不應(yīng)小于切口周圍15cm。,圖2-4 顱腦手術(shù),圖2-5頸部手術(shù),圖2-6

13、胸部手術(shù),圖2-7腹部手術(shù),圖2-8 腹股溝和陰囊部手術(shù),圖2-9 腎部手術(shù),圖2-10 四肢手術(shù),圖2-11 會陰部和肛門部手術(shù),14:54,61,鋪無菌單,手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，鋪無菌單。目的是保護(hù)手術(shù)野，避免手術(shù)中的污染。 手術(shù)區(qū)的皮膚也可以采用無菌塑料薄膜 除小手術(shù)只需要一塊孔巾外，其余手術(shù)切口周圍至少兩層無菌單遮蓋。,14:54,63,鋪無菌單,方法：一般采用四塊無菌巾，每塊的一邊對折少許，在切口的每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。 順序：先鋪操作者的對面，或相對不潔區(qū)（如會陰），最后鋪操作者的一側(cè)，并用巾鉗夾住交角處，防止移動。 無菌巾鋪好后不可隨便移動，只能從手術(shù)區(qū)向外移動。,1

14、4:54,64,鋪無菌單,無菌巾鋪好后根據(jù)手術(shù)的具體情況選用中單或大單。 鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。,14:54,65,14:54,66,14:54,67,14:54,68,14:54,69,14:54,70,14:54,71,第三節(jié) 手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則,14:54,72,14:54,73,肩以上、腰部以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下都認(rèn)為是有菌地帶 。 不允許在手術(shù)人員的背后傳遞器械，器械落到手術(shù)臺邊緣以下時不可取回再用 。 發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣 ，布單濕透應(yīng)加蓋無菌布單。,術(shù)中需要更換位置時，一人后退一步，

15、轉(zhuǎn)過身背對背地交換。 縫合胸、腹腔切口前，認(rèn)真核對器械和敷料，以防遺留在體內(nèi)造成嚴(yán)重后果 手術(shù)切口周圍應(yīng)鋪皮膚巾或者無菌塑料薄膜。,切開或縫合皮膚之前，均需要70酒精再一次消毒皮膚。 切開空腔臟器前，先用紗布保護(hù)周圍組織，防止污染。 參觀人員不能過于靠近或者站得太高，也不能隨便走動 。 手術(shù)時，不能開窗通風(fēng)或者使用電風(fēng)扇。,14:54,76,14:54,77,14:54,78,第四節(jié) 手術(shù)室的管理,14:54,79,患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不許入手術(shù)室。 凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室專用的衣、褲、鞋、帽和口罩。無關(guān)人員禁止入內(nèi)。 限制參觀手術(shù)的人數(shù)，不能超過2個。,14:54,80,同一手術(shù)室在一天內(nèi)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 每次手術(shù)后或工作結(jié)束時，都應(yīng)及時清除污物，徹底洗刷地面。 每周徹底大掃除一次。,14:54,81,乳酸消毒法,在一般清潔工作后，開窗通風(fēng)1h，每100m3空間用80%乳酸12ml倒人鍋內(nèi)，再加等量的水，放在三角架上，架下點一酒精燈，蒸發(fā)完后將燈熄滅，密閉30min后再打開門窗通風(fēng)。,14:54,82,酒精浸劑熏蒸,每M2空間用蒼術(shù)1g及酒精2ml，浸24h后代替乳酸。,14:54,83,綠膿桿菌感染患者手術(shù)后,先用乳酸進(jìn)行空