1、2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考題解答練習(xí),南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院 骨科 南京邦德骨科醫(yī)院 骨病中心 陳履平,醫(yī)考路漫漫，且行且珍惜。,明知山有虎，偏向虎山行！,職業(yè)素質(zhì)方面,1三次腹痛來(lái)就診不能緩解，第四次來(lái)看你的門(mén)診，情緒激動(dòng)你該怎么辦？ 答： 態(tài)度和藹，耐心解釋疾病的診斷要一個(gè)過(guò)程； 需進(jìn)一步檢查尋找證據(jù)； 同時(shí)告訴下一步要做的診療措施，讓病人心中有數(shù)。如若不行，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生解決。,2男醫(yī)生檢查女病人 需要注意什么？,答：檢查敏感部位，要有一位女醫(yī)生或女護(hù)士陪同, 注意遮蔽不得和女病人過(guò)分攀談，聊天。 不得進(jìn)行不必要的檢查，過(guò)分的檢查。,3門(mén)診接待黃疸病人要注意什么？要讓其到專(zhuān)科門(mén)診就診）黃疸病人

2、3門(mén)診接待黃疸病人要注意什么？（要讓其到專(zhuān)科門(mén)診就診）要注意什么？（要讓其到專(zhuān)科門(mén)診就診）到專(zhuān)科門(mén)診就診）,答：要讓其到專(zhuān)科門(mén)診就診。,44.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？（安慰，告知家屬，通知上級(jí)醫(yī)生）,答：安慰、告知家屬、通知上級(jí)醫(yī)生,5一年輕病人，頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，懷疑自己得了腫瘤，你如何解釋?zhuān)?答： 態(tài)度和藹，使用安慰性語(yǔ)言化解患者不安、焦慮心情。 解釋淋巴結(jié)的防御功能，通俗分析那些病理因素可造成頸部 淋巴結(jié)腫大，比如炎癥、結(jié)核、腫瘤等； 提出下一步診治方案； 激勵(lì)患者樹(shù)立科學(xué)態(tài)度，建立信心，積極配合醫(yī)生共同完成 各項(xiàng)診治措施。,6

3、女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔(dān)心癌癥，情緒低落，你如何解釋?zhuān)?答：綜合第4、5題解答。,6女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔(dān)心癌癥，情緒低落，你如何解釋?zhuān)?心悸病人找你如何辦？,7心悸病人找你如何辦？,8急性心衰體查時(shí)注意?,8急性心衰體查時(shí)注意? （根據(jù)病人的病情決定查體是否完整，可先進(jìn)行必要的查體，而不是要求病人平臥完成所有的內(nèi)容。因?yàn)檫@樣平臥過(guò)久病人的癥狀會(huì)加重。還要注意防止感冒，男女病人檢查時(shí)注意保護(hù)隱私。）,9如何檢查患者胸部？胸廓及肺部檢查 胸廓體表標(biāo)志，劃線與分區(qū) 胸壁與胸廓 a胸壁血管、皮下氣腫及胸壁壓痛 b區(qū)分異常胸廓：重點(diǎn)正常胸廓，扁平胸，桶狀胸 c乳房檢查方法及異常改變臨床意

4、義。 肺部檢查：望觸叩聽(tīng) 心臟、血管檢查：視觸叩聽(tīng),10你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒童，如何對(duì)他的家長(zhǎng)解釋?zhuān)?答： 1告知患兒病情，及搶救經(jīng)過(guò)。 2還須密切觀察病情，及時(shí)后續(xù)治療護(hù)理。 （防止“反跳” 與猝死發(fā)生：一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托化。）。留置導(dǎo)尿，靜點(diǎn)阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。等） 3 要求家長(zhǎng)把家中農(nóng)藥放置在遠(yuǎn)離生活區(qū)，兒童無(wú)法接近的地 方 。,11老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？,12. 疑似非典病人，如何向家屬交代病情

5、1.這是傳染病，需要隔離； 2.該病可治、可防 ； 3.要家屬地址，確診 側(cè)隔離 ；4.交代病情，有可能惡化 5.家屬一旦出現(xiàn)類(lèi)似癥狀立刻就診。,13.被病人家屬打了該怎么辦？,-告訴他不能打人，請(qǐng)人證明你被打了。,二、多媒體 心音：心包摩擦音、房顫、心尖區(qū)收縮期雜音，伴腋窩傳導(dǎo)、舒張期雜音,肺聽(tīng)診：呼氣相哮鳴音、濕羅音、支氣管肺泡呼吸音濕羅音、正常呼吸音,心電圖：正常心電圖，急性心梗、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、室早、房早、三度房室阻滯、心肌缺血、竇性心動(dòng)過(guò)速、右室肥大,X線：骨折，胃癌（同時(shí)有龕影和充盈缺損）、右側(cè)脛腓骨骨折、右側(cè)大量胸腔積液、普大心、腸梗阻、正常腹部平片、轉(zhuǎn)移性肺癌、結(jié)核

6、球、膈下游離氣體、左上肺浸潤(rùn)性TB、左肺下葉肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心,1.正常心電圖 竇性心律 心率：70次/分 PR間期：0.16秒 QT間期：0.33秒P aVR QRS時(shí)間：0.10秒 ST-T無(wú)異常偏移,2.房性期前收縮（房早） 1、提前出現(xiàn)的PQRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、PR間期0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性波間期短于竇性PR 間期的兩倍，稱(chēng)為不完全代償間歇,3 室性期前收縮（室早） 1.提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限0.12S，其前無(wú)P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。2、聯(lián)律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律

7、（左圖上）、三聯(lián)律、成對(duì)室早（左下圖）。5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早,4.A 圖為竇性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特征1、頻率 100次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。 B圖為竇性心動(dòng)過(guò)緩 心電圖特征1、頻率60次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,5 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 在無(wú)法判定房性和交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的統(tǒng)稱(chēng)。一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分）,QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。 心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4

8、、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延長(zhǎng)。,6.心房纖維顫動(dòng)（房顫） 心電圖特征1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100160次分。2、心室律極不規(guī)則，頻率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。,7 房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期超過(guò)正常最高限度（正常PR間期的長(zhǎng)短與心率、年齡有關(guān)），一般0.20秒。,8.型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)R波后，PR間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。,9 型房室傳導(dǎo)阻滯 規(guī)律的竇性PP中，突然有一長(zhǎng)間歇與短PP成倍數(shù)關(guān)系。,10 房室傳導(dǎo)阻滯1、PP間期相等，RR間 期相等2、P與R無(wú)固定時(shí)間關(guān)系（PR

9、間期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏點(diǎn)在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點(diǎn)在心室。,右心房肥大 、VF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，電壓0.25mV，常見(jiàn)于肺心病，該P(yáng)波又稱(chēng)“肺型P波” V1導(dǎo)聯(lián)P波正向、電壓0.2mV,12 左心房肥大 P時(shí)間0.11秒 P雙峰、峰距0.04秒 常后峰前峰 PV1終末電勢(shì)超過(guò)-0.04毫米秒 該類(lèi)型P波常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，又稱(chēng)“二尖瓣P(guān)波”,13 右心室肥大 1、電軸右偏2、胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異常 V1R/S1或/及 V5R/S13、RV11.0mVRV1+SV5 1.2mV4、V1VAT0.03秒5、STT異常,14 左心室肥大 1、電壓改變：RV52.

10、5mVRV5+SV13.5mV (女 )4.0mV (男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、 V5 VAT0.05秒3、ST-T改變,15 慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響復(fù)極過(guò)程，產(chǎn)生STT改變,16 心肌梗塞急性期 異常Q波+損傷型ST抬高 T波可直立或逐漸倒置,血常規(guī),血常規(guī),血常規(guī),血小板,血糖,尿常規(guī),血清電解質(zhì),血清電解質(zhì),血脂,腎功能,肝功能,血?dú)夥治?腦脊液,漿膜腔積液（胸腔積液、腹水）,第三站考試內(nèi)容 第8部分 心電圖 第1節(jié) 正常心電圖,1 平均心電軸的常規(guī)測(cè)量方法？ 通?？筛鶕?jù)肢體、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測(cè)心電軸的大致方位：若I

11、、導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸(0一90度)；若I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸有偏；若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左(上)偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€(gè)互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如I導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。,為了獲得較精確的檢測(cè)結(jié)果，尚可采取下述方法以判定心電軸。 作圖法：可以根據(jù)I、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的波幅的實(shí)測(cè) 結(jié)果(正向與負(fù)向波的代數(shù)和)，用作圖法根據(jù)I、導(dǎo)聯(lián)的相應(yīng)幅度處分別作兩垂直線相交，即可測(cè)得額面平均心電軸角度。 查表法：較作圖法更為簡(jiǎn)便的方法是按I導(dǎo)聯(lián)及正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值，從一專(zhuān)用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。,2

12、 T波的意義。波型特點(diǎn)及正常值？ 代表快速心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是ST段后出現(xiàn)的一個(gè)圓鈍較大且占時(shí)較長(zhǎng)的波。正常值 1)方向：在正常情況下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在、V4一V 6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVL、aVF、VlV3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若Vl的T波向上，則V 2一V 6導(dǎo)聯(lián)就不 應(yīng)再向下。 2)振幅：在正常情況下，除、avL、avF、V1V3外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1l0。T波高度在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)高達(dá)1215mV尚屬正常。,3 P-R間期的意義及正常值？ PR問(wèn)期為012-020s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短，在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的倩況下，

13、PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)022s。, PR間期包括激動(dòng)通過(guò)結(jié)間束，加上激動(dòng)通過(guò)房室交界區(qū)及希氏束的時(shí)間。若PR間期增長(zhǎng)而P波并不增寬(在011s以?xún)?nèi))，便表示激動(dòng)在房室結(jié)及房室束中有過(guò)長(zhǎng)的停滯。在正常的心率下，成年人的PR間期一般是在012s至020s之間。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，其PR間期可能相應(yīng)地減短。例如成年人的心率，如果每分鐘是l00次，其PR間期便不應(yīng)超過(guò)019s。如PR問(wèn)期過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，則應(yīng)注意檢查各導(dǎo)聯(lián)中P波的形態(tài)、P波與R波的關(guān)系及QRS的寬度，以辨明是否有交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯、房室脫節(jié)、預(yù)激綜合征等,4 QRS波的意義及正常值？ 代表全部心室肌除極的電位變化。 時(shí)間：正

14、常成年人多為006-010s，最寬不超過(guò)011s,5 Q波及ST段的正常值？ 自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時(shí)間。正常的ST段多為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不應(yīng)超過(guò)005mV；ST段上升在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)03mV，V2不超過(guò)05mV，V 2V5與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過(guò)01mV。,第2節(jié) 房性期前收縮 1 房性期前收縮的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1提前出現(xiàn)的房性P波，P形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)的竇性P波有一定差異。 2P-R間期一般在012020s。 3P波之后的QRST可有三種表現(xiàn)： (1)P波之后的QRST波群正常(與同導(dǎo)聯(lián)竇性激動(dòng)

15、的QRST一致)，最常見(jiàn)。 (2)P波之后的QRST波群變形，稱(chēng)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 (3)P波之后無(wú)QRST波群，稱(chēng)未下傳性房性期前收縮或房早未下傳。 4代償間歇多不完全。,第3節(jié) 室性期前收縮 1 室性期前收縮的心電圖特征。 （1）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時(shí)間0.12秒，T波與QRS主波方向相反； （2）其QRS前無(wú)相關(guān)的P波； （3）代償間歇完全。 3 何為代償間歇？ 代償間歇： 期前收縮之后常伴隨一個(gè)長(zhǎng)的間歇，稱(chēng)代償間歇。若聯(lián)律間期與代償間償之和恰好等于兩部的竇性周期，稱(chēng)代償間歇完全，若小于兩倍，則代償間歇不完全。,第4節(jié) 竇性心動(dòng)過(guò)速

16、1 竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征？ (1)P波為竇性(、aVF導(dǎo)聯(lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置)，心率快時(shí)TP融合。 (2)成人竇性P波頻率，100次分。一般在100150次分，很少超過(guò)160次分以上(青少年及兒童偶爾可達(dá)200次分，少數(shù)幼兒甚至可達(dá)230次分)。 (3)PR間期012秒。 (4)PP間期之差012秒。,2 何為竇性P波？ 竇性P波 竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)傳人心房，引起心房除極產(chǎn)生P波。 竇性P波的方向，I、n、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，avl導(dǎo)聯(lián)倒置。,3 何為竇性心律？ (1)竇性P波規(guī)律出現(xiàn)在3次以上(1、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置)。 (2)頻率 正常成人60100次分，嬰兒110150次分，隨

17、年齡增長(zhǎng)心率逐漸減慢。 (3)同一導(dǎo)聯(lián)PP間距之差012秒。 (4)每個(gè)竇性P波之后繼有Qn5波群，PR間期012秒,第5節(jié) 竇性心動(dòng)過(guò)緩 試述竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特征。 1 P波為竇性（、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）。 2 正常成人竇性P波的頻率60次/分，一般在40-60次/分，偶爾可漫至35次/分。 3 P-R間期0.12秒。 竇性心動(dòng)過(guò)緩常伴竇性心律不齊，亦可出現(xiàn)逸博性心律。其發(fā)生原因多數(shù)是由于迷走神經(jīng)張力增高，少數(shù)是由竇房給本身發(fā)生了病變所致。,第6節(jié) 房撲、房顫 1 心房撲動(dòng)的心電圖特征？ （1）P波消失，代之以F波，即心房撲動(dòng)波。F波特點(diǎn)是；外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒

18、狀波，頻率為250-350次/分。F波在、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無(wú)等電位線。 （2）QRS波群形態(tài)和時(shí)限是室上性的，一般不增寬，當(dāng)心房撲動(dòng)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （3）室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導(dǎo)比例。,2 心房顫動(dòng)的心電圖特征？ （1）P波消失，代之以f波，（心房行顫波）。f波的特點(diǎn)是大小不等、形狀各異、間隔不等、不規(guī)則的細(xì)小波。頻率一般在350-600次/分，f波這間無(wú)等電位線存在。fi 波一般在V1導(dǎo)聯(lián)及、aVF、導(dǎo)聯(lián)最清楚，其余導(dǎo)聯(lián)的f波較少，甚至看不見(jiàn)。QRS波群為室上性能般不增寬。當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻

19、滯、預(yù)繳綜合征或室性早搏時(shí)，出現(xiàn)QRS波群增寬變形。,（2）心室律絕對(duì)不規(guī)則。在100-180次/分，稱(chēng)為慢率型心房顫動(dòng)。心室率在180次/分以上時(shí)，稱(chēng)為極速型心房顫動(dòng)。,3 心房顫動(dòng)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與心房顫動(dòng)合并室性早搏的鑒別？ 1）前者多發(fā)生在心室率較快時(shí)；后者常發(fā)生在心室率較慢時(shí)。 2）前者多緊跟長(zhǎng)P-R間期后發(fā)生（即長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象）；而后者無(wú)此現(xiàn)象。 3）前者無(wú)固定的配對(duì)間期；后者多有固定的配對(duì)間期。 4）前者多表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，呈三相波；而后者多呈二相波。,前者其后多無(wú)類(lèi)代償間歇,后者其后多有類(lèi)代償間歇。 前者多發(fā)生在尚未被洋地黃控制的快速形心房顫動(dòng)時(shí)，且心電圖上無(wú)洋地黃中

20、毒或作用的表現(xiàn)；后者多在洋地黃中毒時(shí)發(fā)生，且常有洋地黃中毒或作用的心電圖表現(xiàn)。 前者停用洋地黃后增多；后者停用洋地黃后則減少。,第7節(jié) 度、度房室傳導(dǎo)阻滯 1 何為文氏現(xiàn)象？ 度I型阻滯部位在希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)，其絕對(duì)不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期均有病理性延長(zhǎng)（但絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)較輕），房室結(jié)區(qū)的遞減性傳導(dǎo)發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)延緩，而使P-R間期逐漸遞增。而當(dāng)室上性沖動(dòng)落在房石結(jié)區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，即發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)中斷，引起心室漏博，發(fā)生較長(zhǎng)的漏博間歇。 心電圖特征：,1） 竇性P波，P-P間距規(guī)則。 2） P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到P波不能下傳而發(fā)生QRS波群脫落，脫落后的P-R間期又為最短 3） 脫落之前P

21、-R間期逐漸縮短。 4） QRS波群形態(tài)正常。 以上心電圖特征又稱(chēng)為文氏現(xiàn)象，概括地說(shuō)，即為：P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波脫落，脫落后傳導(dǎo)組織得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。,2 完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷？ （1）心房與心室各自激動(dòng)，呈完全性房室脫節(jié)，P-P 及R-R間期均等，P-R間期不固定。 （2）心室率慢于心房率。 （3）QRS波群可以正常寬大或畸形，起搏點(diǎn)如位于 交界區(qū)或希氏束，QRS波群形態(tài)基本正常；如 起搏點(diǎn)位于希氏束以下，則QRS波群寬大畸形。,3 度型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征？ 第二度型房室傳導(dǎo)

22、阻滯莫氏型PR間期固定，可正常或延長(zhǎng)。QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。 第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時(shí)QRS波群常增,第8節(jié) 左右心室肥厚 1右心室肥厚的心電圖特征？ （1） QRS波群電壓增高 Rv5大于2.5mV；Rv5大于 4.0mV（女性大于3.5mV）；Ravl大于1.2mV； RavF大于2.0mV；Rl大于1.5mV。 （2） QRS電軸左偏，大多在-10 以上。 （3） QRS間期延長(zhǎng)大于0.10s(一般不超過(guò)0.11s)， V5或V6的室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)0.

23、05s。 （4） ST-T改變 STV5、V6、 avL、avF下移超過(guò) 0.05mv，T波低平、雙向或倒置。,2 左心室肥厚的心電圖特征？ （1）QRS電壓增高 Rv1大于1.0mv, Sv50.7mV, Rv1+Sv51.2mV; V1的R/S1,V5的R/S0.5mv。 （2）QRS的電軸右偏，常超過(guò)+110 。 （3）V1室壁激動(dòng)時(shí)間大于0.03秒。 （4）STv1-v3下移超過(guò)0.05mV,T波倒置。,第9節(jié) 典型心肌缺血 1 冠狀T波的特點(diǎn)？ T波形態(tài)特點(diǎn)表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對(duì)稱(chēng)，波形變窄，形似箭頭，習(xí)慣上稱(chēng)為冠狀T波。并且，心肌缺血時(shí)T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波

24、時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)無(wú)。此取決于冠狀動(dòng)脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的一個(gè)心電圖特征。 2 缺血性ST段的表現(xiàn)？ 缺血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類(lèi)水平）型。,3 典型心肌缺血的心電圖診斷依據(jù)？ 1.缺血性T波改變。T波形態(tài)特點(diǎn)表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對(duì)稱(chēng)，波形變窄，形似箭頭，習(xí)慣上稱(chēng)為冠狀T波。并且，心肌缺血時(shí)T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波時(shí)輕時(shí)重，時(shí)有時(shí)無(wú)。此取決于冠狀動(dòng)脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的一個(gè)心電圖特征。 2.血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水

25、平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類(lèi)水平）型。 3.QT間期延長(zhǎng) 4 U波導(dǎo)常 在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置。通常是心肌缺血的表現(xiàn)。 5 QRS波群增寬、振幅降低。 心律失常 心肌缺血影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，可出現(xiàn)各種形式的心律失常，如期前收縮，心房纖,第10節(jié) 急性心肌梗死 1 急性心肌梗死的心電圖特征性改變？ （1）心肌缺血的心電圖特征性改變 T波倒置，倒置的 T波尖變鈍，兩支對(duì)稱(chēng)，起始角接近終止角。 （2）心肌損傷的心是圖特征性改變 ST段顯著移位， 出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，伴有T波高聳、直立。 （3）心肌壞死的心電圖特征性改變 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞 死型Q波，可呈QS波、QR波或Qr波，壞死型

26、Q 波的特點(diǎn)是Q波時(shí)間大于0.04s，Q波深度大于同 導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。,2 前間壁、前壁、廣泛前壁、下壁的心肌梗死的定位診斷？ 心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的定位診民是根據(jù)異常Q波、ST段和T波改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)決定的，其中，異常Q 波為主要依據(jù)。 前間壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3 前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V3、V4、V5 廣泛前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3 V4、V5 側(cè)壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在I、aVL、V6 下壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在、a,第11節(jié) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征？ 1）R-R頻率范圍150-24

27、0次/分； 2）QRS波群呈室上性； 3）R-R節(jié)律絕對(duì)均齊； 4）繼發(fā)ST-T改變（繼發(fā)心肌缺血所致,2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？ 1 竇性心動(dòng)過(guò)速 正常成人的頻率100-150次/分，很少超過(guò)150次/分。發(fā)作前后P波相同。呈漸快、漸慢特點(diǎn)，可受呼吸等因素影響，略不均齊。按壓頸動(dòng)脈竇，使竇率略減慢或停止后又恢復(fù)原來(lái)速率。 2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作終止突然，頻率150-240次/分，一般不受呼吸等因素影響，節(jié)律絕對(duì)均齊。如能見(jiàn)到P波，則為異位P波，與發(fā)作前竇性P波不同；如能發(fā)現(xiàn)起止，可見(jiàn)第一個(gè)異位P波呈提前出出現(xiàn)，終止于代償間歇。按壓頸動(dòng)脈竇對(duì)其無(wú)影響或突然停止。

28、,第12節(jié) 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 1 心電圖特點(diǎn) （1）連續(xù)出現(xiàn)3次或3閃以上的室性早搏，寬大畸形的QRS波群（時(shí)間0.12秒），頻率在140-200次/分，節(jié)律均齊或稍不均齊； （2）T波與QRS主波方向相反； （3）如能發(fā)現(xiàn)竇P，則竇P頻率較慢，P波與QRS波無(wú)關(guān)； （4）可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或/和室性融合波； （5）具有起止突然的特點(diǎn)，每次以期前收縮的形式開(kāi)始，以代償間歇的形式結(jié)束。,2 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯的鑒別診斷？ 1QRS寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速，合并下列情況之一者可能提示為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速： (1)無(wú)器質(zhì)性心臟病，心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)對(duì)心臟功能影響不嚴(yán)重。

29、 (2)發(fā)作以提前的P波開(kāi)始，P波與QRS波群有關(guān)，說(shuō)明激動(dòng)起源于心房或房室交界區(qū)。 (3)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)節(jié)律絕對(duì)規(guī)整。 (4)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后，竇性激動(dòng)的QRS波群亦寬大畸形并與發(fā)作時(shí)形態(tài)相同。 (5)按壓頸動(dòng)脈竇時(shí)，可能為立即恢復(fù)竇律或無(wú)反應(yīng)。,2合并下列情況之一可能為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 (1)原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。 (2)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作后迅速出現(xiàn)心衰或休克。 (3)發(fā)作以提早的寬大畸形的QRS波群開(kāi)始，之前無(wú)相關(guān)P波。 (4)RR間隔不太規(guī)則。 (5)房室脫節(jié)，房率室率。 (6)發(fā)作間歇時(shí)可見(jiàn)同源性室性期前收縮。 (7)出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲和室性融合波(該特征出現(xiàn)，基本確診為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

30、)。 (8)出現(xiàn)多源、雙向及扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。 (9)按壓頸動(dòng)脈竇對(duì)心率無(wú)影響。,3 你能說(shuō)出幾種類(lèi)形的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速？ （1）平行心律性室速 本型多見(jiàn)于心肌炎，尤其是病毒性心肌炎。亦常見(jiàn)于冠心病和高血壓。 （2）反復(fù)型單形性室速 本型室速常因疲勞、情緒激動(dòng)、失眠所致。 （3）雙向性室速 多見(jiàn)于嚴(yán)重心臟病合并洋地黃中毒，尤其是伴低血鉀者。,（4）加速性室性自主心律（非陣發(fā)性室速） 常見(jiàn)于急性心梗、洋地黃過(guò)多、高血鉀、心肌炎、完全性房室傳導(dǎo)阻滯和心肌病。 （5）束支折返型室速 （6）多型性室速伴QT間期延長(zhǎng)（以往稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型 室速） （7）多形性室連正常QT間期,第13節(jié) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 1

31、 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。 1) QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)0.12秒。V1（V2）導(dǎo)聯(lián)QRS波群開(kāi)始部分正常，終末部分增寬呈rsR波或?qū)挻笥星雄E的R波。 2) V5、I、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)為qRs或Rs波，S波增寬（終末波）。 3) 繼發(fā)ST-T改變（T波與QRS主波方向相反，ST段移位）。,2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。 1） QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)，0.12秒 2） V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般無(wú)q波和S波。R波寬大，粗鈍有切跡 3） QRS電軸左偏繼發(fā)ST、T波改變。 3 引起QRS波群增寬的心電圖有哪些？ QRS波群時(shí)間0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)

32、障礙。常見(jiàn)于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚等、預(yù)激綜合征等,第9部分 X線診斷 第1節(jié) 讀X光片的基本方法 1 分析影像時(shí)應(yīng)注意什么？ 一、注意基本影像觀察與照片質(zhì)量分析 二、注意基本分析方法和診斷思路 三、注意分析診斷結(jié)果與診斷依據(jù) 祥見(jiàn)參考書(shū),2 觀察分析影像時(shí)的基本順序是什么？ 分析X線照片時(shí)，必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。當(dāng)拿到照片時(shí)，首先必須注意照片的質(zhì)量、照相體位及檢查方法，然后按一定順序深入細(xì)致地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。根據(jù)需要，應(yīng)照不同體位的照片，還需調(diào)閱以往照片或定期復(fù)查，從病變演變幫助診斷。,分

33、析X線照片上影像，首先應(yīng)辨別是否正常，而后才能提出異常征象。從這些異常征象中，找到一個(gè)或幾個(gè)主要征象，與患者現(xiàn)階段病情有密切關(guān)系。對(duì)待這些征象，應(yīng)從其密度、形態(tài)、邊緣及周?chē)M織狀況等分析，推理歸納，得出診斷。例如肺內(nèi)大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果 鄰近組織向患側(cè)移位，則可能是肺不張，如無(wú)移位，則可能是肺炎。,只是從照片片象出發(fā)，分析歸納，得出的診斷有時(shí)還不夠正確，還須結(jié)合臨床資料來(lái)作結(jié)論。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結(jié)石等等。但多數(shù)X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤(rùn)性病變，可能是肺炎，也可能是結(jié)核，必須結(jié)合臨床加以分析。,第2節(jié) 正常胸部正位片

34、1 正常胸片易與疾病相混淆的軟組織有哪些？ 正位胸片上易被誤認(rèn)為病變的正常軟組織 1 胸大肌 在肌肉發(fā)達(dá)的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯。 2 乳頭及乳頭 女性乳房常在兩肺下野構(gòu)成密度增高的半圓形陰影，下外界清楚并與腋部軟組織連續(xù)，勿誤為肺炎。乳頭影為兩下肺野圓形致密影，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)為其特點(diǎn)，透視可與肺內(nèi)病變區(qū)分。 3 胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶 胸鎖乳突肌在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密影像,2 肺門(mén)、肺野、肺葉、肺段的概念是什么？ 1.肺野 是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。 人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱(chēng)為內(nèi)、中

35、、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫(huà)一水平線，將肺野分為上、中、下三野。 2.肺門(mén)及肺紋理 肺門(mén)影是肺動(dòng)、靜脈，支氣管及淋巴組織的總投影，肺動(dòng)、靜脈大分支為主要成分。正常肺門(mén)位于兩肺中野內(nèi)帶第24前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高I2cm。3.肺葉與肺段 右葉有上、中、下三個(gè)葉，左葉有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。 肺段：肺葉由25個(gè)肺段組成，各有其獨(dú)立的支氣管。正常時(shí)，X線不能顯示肺段的界限,3 縱隔和肺野是如何劃分的？ 縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來(lái)源和性質(zhì)上有重要意義?？v隔的分區(qū)有幾種,我們采用九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分為三個(gè)部分共計(jì)分為九個(gè)區(qū)?？v的方向分區(qū)：前

36、縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動(dòng)脈和心臟前 緣的間隙，為較透光的倒置狹長(zhǎng)的三角 形，其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結(jié)。中縱隔：相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門(mén)所占據(jù)的范圍。,后縱隔障：食管前緣以后內(nèi)含食管，降主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上為上縱隔，該線以下至肺門(mén)下緣水平線之間為中縱隔，其下方至橫膈之間為下縱隔。 人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱(chēng)為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫(huà)一水平線，將肺野分為上、中、下三野。,第3節(jié) 大葉性肺炎 1 大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？其實(shí)變期X線表現(xiàn)是怎樣的？ 大葉性肺炎多由肺炎雙球

37、菌致病，好發(fā)于冬春季，多見(jiàn)于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。x線征象較臨床出現(xiàn)晚3-12小時(shí)，其基本x線表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實(shí)變。,自應(yīng)用抗生素以來(lái)，典型的大葉性肺炎已不多見(jiàn)，病變多呈局限性表現(xiàn)。實(shí)變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期) x線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。病變累及一個(gè)肺葉，部分邊緣模糊，其中可見(jiàn)透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致,2 大葉性肺炎與大葉性肺不張如何進(jìn)行鑒別診斷？ 大葉性

38、肺不張 呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內(nèi)凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強(qiáng)。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側(cè)移位，這與大葉性肺炎有所不同。,3 大葉性肺炎消散期及干酪性肺炎的X線表現(xiàn)怎樣鑒別？ 干酪性肺炎 與大葉性肺炎消散期難以鑒別。干酪性肺炎多見(jiàn)于右肺上葉，其密度較高，可見(jiàn)大片實(shí)變影中有多處蟲(chóng)蝕樣空洞影。同時(shí)其他肺野常有播散性結(jié)核灶。,第4節(jié) 肺占位性病變 1 肺癌分幾型？各型的名稱(chēng)及定義是什么？ 按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型 1.中心型 系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級(jí)支氣管以?xún)?nèi)的肺癌。 2.外圍型 系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)支氣管以上的肺癌。

39、3.細(xì)支氣管肺泡型 系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的癌癥。,2 中心型肺癌的主要X線表現(xiàn)是什么？ 1直接征象 ：肺門(mén)影增大與肺門(mén)部腫塊，系由瘤體本身或轉(zhuǎn)移之腫大淋巴結(jié)共同組成。體層攝影或支氣管造影，可顯示腔內(nèi)的充盈缺損或腫塊影，同時(shí)可見(jiàn)管腔的不規(guī)則狹窄甚至閉塞。,2間接征象 ：局限性肺氣腫，系癌腫沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，管腔部分通氣受阻所致。肺不張，管腔被腫瘤完全阻塞所致。表現(xiàn)所屬肺葉(段)體積縮小，密度增高的片狀影，伴肋間隙窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。阻塞性肺炎，支氣管腔的狹窄與阻塞，腔內(nèi)分泌物引流不暢，極易并發(fā)無(wú)菌性肺炎或繼發(fā)細(xì)菌感染。 發(fā)生于右上葉的中心型肺癌，肺門(mén)腫塊和右上葉不張連在一起，可形

40、成橫行“5”狀的下緣。腫塊內(nèi)可形成空洞，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。,3 試述外圍型肺癌的鑒別診斷及X線表現(xiàn)。 1 早期較小，直徑多在2.0cm以下，表現(xiàn)為密度較高輪廓模糊的的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時(shí)表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤(rùn)，密度不均勻。呈進(jìn)行性增大。 2 直徑3cm以上，則密度增濃且較均勻，輪廓變清晰有分葉或切跡征象，同時(shí)可見(jiàn)短毛刺。 3 若有空洞，則多呈偏心性，其內(nèi)壁凸凹不平，較少出現(xiàn)液平面。 4 近胸膜側(cè)，?？梢?jiàn)到因胸膜增厚、皺縮所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺門(mén)側(cè)，則可見(jiàn)到扭曲增粗的條索狀影與肺門(mén)相連。 如若淋巴轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和縱隔影增寬。,第5節(jié) 胸腔積液 第6節(jié) 氣胸 1

41、 試述胸腔積液的分類(lèi)。 （一）游離性胸腔積液 （1）少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60o或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。X 線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平?；蛟S見(jiàn)到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。,（2）中等量積液：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。 （3）大量積液（圖339）：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯 示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。 并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔

42、 向?qū)?cè)移位。,（二）局限性（包裹性）胸腔積液 （1）肋胸腔包裹性積液（Encapsulated effusion）胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。 （2）葉間積液（Interlobar effusion）葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長(zhǎng)圓形或梭形均勻濃密影，其長(zhǎng)軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形.,3）肺下積液（Infrapulmonary effusion）聚積在肺底

43、與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見(jiàn)。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。,肺下積液有以下特點(diǎn)： “膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)13，肋膈角變深、變銳。 透視下見(jiàn)肝臟下界位置正常。 仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見(jiàn)患側(cè)膈頂位置正常。并無(wú)真正升高。 向患側(cè)傾斜60時(shí)，可見(jiàn)游離積液的征象；少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，X線見(jiàn)之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。,三）膿胸（Pyothorax） 1.急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、

44、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴支氣管胸膜瘺。 2.試述中等量積液的X線診斷。 表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出現(xiàn)外高內(nèi)低的斜線即“滲液曲線”。,3 試述大量胸腔積液的X線診斷。 患側(cè)肺影均勻致密，有時(shí)僅肺尖部透明，縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。 4 葉間積液及肺下積液的主要X線表現(xiàn)是什么？ 葉間積液 發(fā)生在水平裂或斜裂。少量積液，側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體多時(shí)則呈球形。斜裂積液表現(xiàn)為尖端向上的三角致密影。,5 什么是氣胸？氣胸主要分幾類(lèi)？ 胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)

45、成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為氣胸（pneumothorax）。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。 用人工方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱(chēng)為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱(chēng)為外傷性氣胸。最常見(jiàn)的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱(chēng)為自發(fā)性氣胸.,根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類(lèi)型： 一、閉合性（單純性）氣胸 在呼氣肺回縮時(shí)，或

46、因有漿液滲出物使臟層胸膜破 口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說(shuō)明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。,二、張力性（高壓性）氣胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。,三、交通性（開(kāi)放性）氣胸 因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破

47、口持續(xù)開(kāi)啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。,6 氣胸的主要X線表現(xiàn)是什么？ 1.胸腔內(nèi)氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)。 2.見(jiàn)不到肺紋理 3.被壓縮肺的邊緣呈纖細(xì)的線狀致密影，呼氣時(shí)清楚。 4.大量氣胸時(shí)，肺門(mén)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。 5.張力性可發(fā)生縱隔疝，健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，發(fā)生粘連，可見(jiàn)條狀粘連影。,第7節(jié) 典型浸潤(rùn)型肺結(jié)核 1 結(jié)核球的X線診斷是什么？怎樣與肺癌鑒別？ 結(jié)核球（Tuberculona）：為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)充填而形成的

48、球形病灶，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)。多見(jiàn)于鎖骨下區(qū)，其直徑在23cm.一般表現(xiàn)為球形塊狀影，輪廓清楚，密度不均可含有鈣化灶或透光區(qū)，周?chē)捎猩⒃诘睦w維增殖性病灶，常稱(chēng)為“衛(wèi)星灶”。,2 干酪肺炎的主要X線診斷是什么？ 1）大葉性干酪性肺炎 肺段或肺葉的大部分呈致密性實(shí)變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較高。 可見(jiàn)大片致密影中有蟲(chóng)蝕樣空洞。 同肺或?qū)?cè)肺內(nèi)播散性病灶。 2）小葉性干酪性肺炎 表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影。 病灶有時(shí)與大葉性同時(shí)存在，并伴播散灶和蟲(chóng)蝕樣空洞。,3 空洞（厚壁性）如何鑒別診斷？ （1）肺癌性空洞 1）上葉前段多見(jiàn)，多在外周部位，發(fā)病緩慢，無(wú)發(fā)熱，

49、中毒癥狀。 2）圓形孤立腫塊，偏心不規(guī)則空洞，洞壁厚，內(nèi)緣凹凸不平，可查到癌細(xì)胞。 （2）肺膿腫空洞 1）上葉后段及下葉背段多見(jiàn)，有急性發(fā)病史，高熱塞戰(zhàn)。 2）在炎性浸潤(rùn)基礎(chǔ)上的空洞，與周?chē)谓M織無(wú)明顯界線?？捎欣w維索條影。 3）洞壁厚，多有液面，內(nèi)緣大都光滑，無(wú)“衛(wèi)星灶”,第8節(jié) 心臟擴(kuò)大 1左心房增大的X線表現(xiàn)及風(fēng)心病的二尖瓣狹窄的各房室大小如何改變？ 左房增大 主要見(jiàn)于二尖瓣病變，左心室衰竭和一些先心病等。左房增大主要發(fā)生在體部，可向后、 右、左及上四個(gè)方向增大。 其X線表現(xiàn)： 1）食管中段（左房段）受壓向后移位，可有輕、中重度移位。 2）心右緣出現(xiàn)增大的左房弓影，心底部雙心房影或雙重密

50、度增濃影。 3）心左緣呈四個(gè)弓段，即左心耳突出，第三弓形成。 4）左主支氣管受壓抬高。,2心包積液及心肌病的主要X線表現(xiàn)是什么？ （一）少量積液（200300ml） 不易發(fā)現(xiàn)，側(cè)位胸片可見(jiàn)心影向后增大，下腔靜脈影消失。 （二）中等量至大量心包積液 X線診斷比較容易。心影增大，心緣上的弧段分界不清；大血管影縮短，液體充盈所致。呈燒瓶狀；心包向兩側(cè)擴(kuò)張，由于在膈上的附著點(diǎn)比較固定，所以心膈角變得非常銳利；心臟搏動(dòng)減弱或完全消失；兩肺野清晰，有助于和心力衰竭的鑒別。 由于心肌病引起全心增大，以心室擴(kuò)張為主。X線征象為心臟向兩側(cè)增大，搏動(dòng)減弱。此型心肌病與心包積液容易混淆。,3 右心室增大的主要X線征

51、象是什么，見(jiàn)于哪些疾??？ 右心室增大的表現(xiàn)如下： 右心室主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型；心腰變?yōu)樨S滿或膨隆； 相反搏動(dòng)點(diǎn)下移； 右前斜位，心前緣下段膨隆，心前間隙變窄； 左前斜位，心室膈段增長(zhǎng)，室間溝向后上移位。 右心室增大常見(jiàn)的原因?yàn)槎獍戟M窄、慢性肺原性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損和Follot四聯(lián)癥等。,第9節(jié) 正常腹平片 1 腹平片上實(shí)質(zhì)器官的正常表現(xiàn)是什么？ 實(shí)質(zhì)器官： 肝、脾、胰、腎等是中等密度，但借助于器官周?chē)蜞徑闹窘M織和相鄰充氣胃腸的對(duì)比，于腹平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位片在部分患者可顯示肝下緣，肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般

52、呈銳角。脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。而腎沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位于膀胱上緣上方呈扁圓形軟組織影,2 空腔臟器在腹平片上的主要表現(xiàn)是什么？ 空腔器官： 胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度，依腔內(nèi)容物不同而x線表現(xiàn)不同。胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可含氣體，于腹平片上可顯示其內(nèi)腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對(duì)比而不能顯示。如胃內(nèi)有較多固態(tài)食物，結(jié)腸或直腸內(nèi)有較多糞便，由于它們周?chē)袣怏w襯托，故可顯出軟組織密度斑片或團(tuán)塊影。結(jié)腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周?chē)休^多脂肪，也可顯示部分邊緣,第10節(jié) 腸梗阻 1 如何鑒別單純性

53、腸梗阻和絞窄性腸梗阻？ 如見(jiàn)到“假腫瘤”征或(和)“咖啡豆”征，空回腸換位，小跨度蜷曲腸袢等征象均提示有絞窄存在，臨床則表現(xiàn)有持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，以及有腹膜炎或休克征象。,2 小腸梗阻與結(jié)腸梗阻有何不同？ 是小腸梗阻還是結(jié)腸梗組 如見(jiàn)小腸充氣擴(kuò)張且有液平面，而結(jié)腸內(nèi)無(wú)液平面時(shí)，即為小腸梗阻，如小腸與結(jié)腸內(nèi)均有液平面存在，則為結(jié)腸梗阻或動(dòng)力性腸梗阻。鋇灌腸可以確診。 3 麻痹性腸梗阻的病因及X線表現(xiàn)是什么？ X線表現(xiàn)(診斷依據(jù))： 腸曲脹氣程度及排列形式多無(wú)病化； 腸曲積氣累及大腸與小腸，呈中等度脹大； 腸內(nèi)積氣多，液體少，液平面較低，也可腸內(nèi)全是氣體而無(wú)液面。,第11節(jié) 消化道穿孔 1 胃

54、腸道穿孔的主要病因是什么？主要X線征象有哪些？ （一）胃腸道穿孔的病因 1消化道潰瘍穿孔； 2消化道腫瘤穿孔； 3消化道炎癥、結(jié)核穿孔； 4消化道外傷穿孔。 穿孔穿人腹腔內(nèi)，可出現(xiàn)腹水、腹脂線異常和麻痹性腸梗阻等x線表現(xiàn)。 腹內(nèi)以游離氣腹最為重要：胃、十二指腸球部及結(jié)腸正常時(shí)可以有氣體，因此穿孔后大都有游離氣腹征象。,胃腸道向腹膜后間隙穿孔時(shí)，氣體可進(jìn)入腎旁，前間隙，并可進(jìn)入腹膜后其他間隙，出現(xiàn)腹膜后間隙積氣征象，而腹腔內(nèi)無(wú)游離氣體。因此，沒(méi)有游離氣體征象，并不能排除胃腸穿孔。 出現(xiàn)腹水(液)征象，腹脂線模糊，相鄰腸曲產(chǎn)生反應(yīng)性淤積，甚至腸麻痹，并伴有腹膜炎改變。 除游離氣腹征象出現(xiàn)較早外，其

55、他征象的顯示一般需6小時(shí)以上，應(yīng)注意復(fù)查。 穿孔后形成局限性腹膜炎及腹腔膿腫。,2 腹腔游離氣體與假性氣腹如何區(qū)別？ 1膈下脂肪墊 當(dāng)其較厚時(shí)，立位在膈下區(qū)可呈條狀透亮影，似氣腹征象。仰臥位時(shí)其形態(tài)不變可資鑒別。 2分葉狀膈肌 在正位有時(shí)可表現(xiàn)為透亮影，很像氣腹征象，但于側(cè)位觀察膈下卻無(wú)透亮帶。 3胃泡 胃泡巨大時(shí)皮質(zhì)似氣腹，但脾臟上緣不能顯示，右膈下亦無(wú)游離氣體可資鑒別。,4膈下膿腫或肝膿腫 于膈下或肝區(qū)可見(jiàn)包裹性充氣影或氣液平面，也可誤認(rèn)為游離氣體，但膈肌位置高，動(dòng)度很弱，轉(zhuǎn)變體位時(shí)氣影位置不變。 5間位結(jié)腸或小腸 結(jié)腸或小腸進(jìn)入膈下，可在膈下形成透亮帶，但其間可見(jiàn)結(jié)腸袋影或小腸的環(huán)形影，肝上界亦不能清楚顯示。,第12節(jié) 上（下）消化道造影 1 上、下消化道造影包括哪些部位？ 上消化道造影包括：食管、胃、十二指腸及上段空腸。 下消化道造影：分為鋇劑灌腸造影及口服法鋇劑造影，前者為檢查下消化道造影，即結(jié)腸的基本方法。,2 食道有哪些壓跡？胃分哪些類(lèi)型？如何區(qū)分？ （一）三個(gè)壓跡： 主動(dòng)脈弓壓跡； 左主支氣管壓跡；左心房壓跡。 （二）：類(lèi)型： （1）牛角型胃 位置與張力均高，