1、潰瘍性結(jié)腸炎自治區(qū)人民醫(yī)院消化科 艾合買江,潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便 、腹痛。,定義,病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制至今尚未明確 病因可能有： 一、感染因素 二、遺傳因素 三、免疫因素 四、精神因素,病因和發(fā)病機(jī)制,一、感染因素 病原微生物、食物抗原 非特異性促發(fā)因素, 腸道炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密度高的部位 產(chǎn)生多肽化學(xué)趨化物質(zhì)(如FMLP、LPS和PG-PS)，能刺激上行調(diào)節(jié)的炎癥介質(zhì)釋放 某些細(xì)菌蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)相 似，對易感者可誘發(fā)自身免疫反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)動物在無菌條件下不能誘發(fā)

2、腸炎，提示細(xì)菌及其產(chǎn)物在IBD發(fā)病中起一定作用,正常腸道菌群對炎癥性腸病的影響,病因和發(fā)病機(jī)制,二、遺傳因素 發(fā)病率在種族、血緣親屬間有明顯差異, 家族發(fā)病率高，29.4%34%有家族史 單卵雙胎同胞發(fā)病率高于雙卵雙胎同胞 一級親屬發(fā)病率高 種族差異：白種人發(fā)病率黑種人； 常伴某些己知遺傳性疾?。ㄈ鐝?qiáng)直性脊柱炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，銀屑病等） 遺傳基因不同：CUC與HLA-DR2相關(guān)聯(lián)，克羅恩氏病與HLA-DQB1相關(guān)聯(lián),遺傳因素致病的主要依據(jù),三、免疫因素 促發(fā)因素 易感者，激發(fā)腸粘膜亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)。,三、精神因素 本病因緊張、勞累而誘發(fā)發(fā)作，患者常有精神抑郁和焦慮表現(xiàn)。,流行病學(xué),多見

3、于2040歲 男女發(fā)病率無明顯差別 我國歐美,病 理,病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。 病變早期有粘膜彌漫性炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，以后形成隱窩膿腫，融合成潰瘍，但很少達(dá)肌層。 結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作過程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。 少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。,臨床表現(xiàn),起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。 一、消化系統(tǒng) 1 腹瀉 主要與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動功能失常有關(guān)，糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。,2 腹痛 一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦

4、可涉及全腹。 3 其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。 4 體征 輕、中患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。,二、全身癥狀 中、重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。病情持續(xù)活動可出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等。 三、腸外表現(xiàn) 可表現(xiàn)為：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等可與潰瘍性結(jié)腸炎共存。,（一）根據(jù)病程經(jīng)過分型 1 初發(fā)型 2 慢性復(fù)發(fā)型 3 慢性持續(xù)型 4 急性暴發(fā)型,臨床分型,（二）根據(jù)病情程度分型 1 輕型 腹瀉每日4次以下，便血輕或無,無發(fā)熱、脈速，血沉正常。

5、 2 中型 兩者之間。 3 重型 腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便。 P90次/分,T37.5,HB30mm/h。,（三）根據(jù)病變范圍分型 1 可分為直腸炎 2 直腸乙狀結(jié)腸炎 3 左半結(jié)腸炎 4 廣泛性或全結(jié)腸炎 （四）根據(jù)病期可分為 1 活動期 2 緩解期,1 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 2.515 2 直腸結(jié)腸癌變 510 3 其他并發(fā)癥 腸大出血占3 腸穿孔與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān),并發(fā)癥,一、血液檢查 血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。 二、糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有粘液膿血便，顯微鏡檢見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,三、結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)鏡下所見特征性表現(xiàn)： 1、

6、 粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍，其大小及形態(tài)不一，散在分布，亦可融合，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫。,內(nèi)鏡下所見特征性表現(xiàn)： 2、 粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物。,內(nèi)鏡下所見特征性表現(xiàn)： 3、 假息肉形成，息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性，有時(shí)呈橋狀增生，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。,內(nèi)鏡下所見輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。,內(nèi)鏡下所見靜止的結(jié)腸炎，血管型式扭曲，有殘留的假息肉。,炎性息肉,潰瘍性結(jié)腸炎,返回,四、X線鋇劑灌腸檢查 所見X線征主要有： 1 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)

7、為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。 2 粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。 3 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。,潰瘍性結(jié)腸炎,診 斷,具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身癥狀者，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上。具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)。,潰瘍性結(jié)腸炎完整診斷,慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 全結(jié)腸炎 ，初發(fā)型， 重度，活動期 并發(fā)癥（有無）。,鑒別診斷,一、慢性細(xì)菌性痢疾 二、阿米巴腸炎 三、血吸蟲病 四、克羅恩病 五、大腸癌 六、腸易激綜合征 七、其他 其他感染性腸炎、 缺血性結(jié)腸炎等。,潰瘍性結(jié)腸炎與克

8、羅恩病的鑒別,治 療,一、一般治療 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。 二、藥物治療 1 氨基水楊酸制劑 2 糖皮質(zhì)激素 3 免疫抑制劑 三、手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。,氨基水楊酸類 SASP:4-6g/日 潘他沙(Pentasa)或艾迪沙（Etiasa）:0.5,3/日，6周一療程 （為乙烯纖維素包裹） 亞沙可或美沙拉嗪(Asacol): 1.6-2.4g/日（為丙烯酸樹脂包裹） 偶氮雙水楊酸鈉(di-s-ASA):1.5-3g/d，分次口服 聚氨基水楊酸(Poiy-SAS): 5-ASA灌腸劑:1-4g/次，15天

9、1療程 4-ASA灌腸劑:2g/次 1/晚 馬沙拉嗪肛栓劑：活動期500mg，2-3次/d、維持治療500mg睡前,皮質(zhì)類固醇 適應(yīng)癥： 急性暴發(fā)型并發(fā)中毒性巨結(jié)腸癥者 慢性型復(fù)發(fā)期，病情嚴(yán)重者 并發(fā)關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑、溶血性貧血 及皮膚、眼部合并癥者 慢性期患者經(jīng)多種治療無效者,免疫抑制劑 6-MP15mg/kg/日；硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/日，分次口服，療程約一年。甲氨喋呤(MTX)每周15mg1次頓服，肌肉注射，療程12周，比口服此制劑18周的療效要好。環(huán)孢霉素-A(Cyclosporine-A)2-7.5mg/kg/日,iv或口服。,免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑每天150mg,分3次

10、服，每周用2-3天。干擾素Ts-r球蛋白青霉胺等對UC均有一定的療效，可選用。,潰瘍性結(jié)腸炎的分期治療,活動期UC的處理,輕度UC的處理：可選用柳氮磺氨吡啶（SASP）制劑，3-4g/次，3/d，口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5-1g/次，2/d；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液，100-200mg/次，1/晚，保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。,中度UC的處理：可用上述制劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松（強(qiáng)的松）30-40mg/d，分次口服。,重度UC的處

11、理： 如患者尚未用過口服類固醇激至少可口服強(qiáng)的松龍40-60mg/d，觀察7-10/d，亦可直接靜脈給藥。已使用者應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍40mg/d，未用過類固醇激素者亦可用ACTH 120mg/d，靜脈滴注。 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。 便血量大，Hb 70g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。,營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng) 靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2-4mg/kg體重。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性

12、及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸 密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,緩解期UC的處理,癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療至少1年或長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1-3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型 5-ASA類藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺?UC的外科手術(shù)治療,絕對指征：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查異型增生或腫塊損害中出現(xiàn)輕中度