1、第3章 臨床心理學(xué)家的培訓(xùn)模式,美國(guó)心理學(xué)家賴特納韋特默（1867-1956）于1896年建立臨床心理學(xué)后，一直以來就存在關(guān)于臨床心理學(xué)的定位和從業(yè)者的培訓(xùn)問題，為此美國(guó)心理學(xué)會(huì)在隨后發(fā)展的六七十中，分別提出了不同的而又有聯(lián)系的臨床心理學(xué)培訓(xùn)模式。當(dāng)前, 受到社會(huì)、組織及自身發(fā)展因素的影響，怎樣更好地培養(yǎng)能夠適應(yīng)時(shí)代要求的臨床心理學(xué)家已經(jīng)成為一個(gè)亟需解決的重要問題。,臨床心理學(xué)始終處在不斷流動(dòng)、演變的過程中, 臨床心理學(xué)家也一直沒有固定的形象, 對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)的模式同樣在不斷的變化。早期的臨床心理學(xué)家通常是“直觀的實(shí)踐者”(intuitive practitioner), 他們忽視研究證據(jù), 往

2、往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、老師的教導(dǎo)及發(fā)表在期刊上的個(gè)案進(jìn)行實(shí)踐。1949年, Boulder會(huì)議提出了著名的“科學(xué)家實(shí)踐者”(scientist-practitioner)模式, 正式將科學(xué)研究的訓(xùn)練列為臨床心理學(xué)家培養(yǎng)計(jì)劃的一部分。該模式影響很大, 開啟了美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)“模式化”的時(shí)代, 但它本身并沒有成為臨床心理學(xué)唯一的培養(yǎng)模式。此后, 美國(guó)臨床心理學(xué)幾經(jīng)變遷, 在不同年代呈現(xiàn)出不同的培養(yǎng)模式：“實(shí)踐者學(xué)者”模式、 “臨床心理科學(xué)家”模式、“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式、“循證實(shí)踐者”模式。,3.1 科學(xué)家實(shí)踐者模式 3.2 實(shí)踐者學(xué)者模式 3.3 臨床心理科學(xué)家模式 3.4 當(dāng)下的臨床科學(xué)家模式

3、 3.5 循證實(shí)踐者模式,3.1 科學(xué)家實(shí)踐者模式,1949年89月, 73名心理學(xué)家在美國(guó)科羅拉多州的Boulder舉行了為期15天的會(huì)議, 就70個(gè)問題的解決方案達(dá)成了一致共識(shí)。其中最為著名的一項(xiàng)成果就是提出了一種新的臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式, 史稱“科學(xué)家實(shí)踐者”(Scientist-Practitioner)模式或“Boulder模式”。該模式認(rèn)為社會(huì)對(duì)臨床心理學(xué)的需求主要包括心理學(xué)實(shí)踐與科學(xué)研究?jī)蓚€(gè)方面。,3.1 科學(xué)家實(shí)踐者模式,核心目標(biāo) 將臨床心理學(xué)家培養(yǎng)成既能從事科學(xué)研究, 又具有臨床技能的“科學(xué)家實(shí)踐者”。,3.1 科學(xué)家實(shí)踐者模式,主要特征 1)基于科學(xué)原理對(duì)病人進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)、評(píng)

4、估與干預(yù);2)治療決策應(yīng)整合科學(xué)研究的成果;3)利用科學(xué)研究改善心理治療的療效;4)畢業(yè)生首先被訓(xùn)練成為心理學(xué)工作者, 然后才是臨床治療者;5)最高學(xué)歷是博士學(xué)位, 畢業(yè)時(shí)應(yīng)呈交有創(chuàng)新貢獻(xiàn)的學(xué)位論文。,3.1 科學(xué)家實(shí)踐者模式,“科學(xué)家實(shí)踐者”模式一直是臨床心理學(xué)培養(yǎng)的經(jīng)典模式, 在歷史上具有里程碑的意義。它深刻地影響了后世臨床心理學(xué)家培養(yǎng)的理念與實(shí)踐: 1)它首次將臨床心理學(xué)的研究技能與實(shí)踐技能區(qū)分開來。2)強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究的作用。3)強(qiáng)調(diào)臨床心理學(xué)家的培養(yǎng)必須有專門的、獨(dú)立的機(jī)構(gòu) 。“科學(xué)家實(shí)踐者”模式的出現(xiàn)引發(fā)了巨大爭(zhēng)議, 其爭(zhēng)論一直持續(xù)到今天。它富于理想主義色彩, 試圖培養(yǎng)全能的臨床心理學(xué)

5、家。但在現(xiàn)實(shí)的操作過程中, 并非所有人都希望同時(shí)具備研究與實(shí)踐兩種技能, 他們具有不同的偏好。,3.2 實(shí)踐者學(xué)者模式,在英國(guó)“應(yīng)用科學(xué)家”(Applied Scientist)培養(yǎng)模式的影響下, 美國(guó)心理學(xué)界開始反思“科學(xué)家實(shí)踐者”模式相對(duì)忽視實(shí)踐的弊端。1973年, 在科羅拉多州的另一個(gè)城市Vail召開了“心理學(xué)職業(yè)培養(yǎng)水平與模式”的會(huì)議, 在會(huì)上提出了一種新的、更偏向于培養(yǎng)實(shí)踐者而不是科學(xué)家的教育模式, 史稱“實(shí)踐者學(xué)者”(practitioner-scholar)模式或“Vail模式”。,3.2 實(shí)踐者學(xué)者模式,主要特征 1)降低研究訓(xùn)練的比重, 強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。2)拓展了臨床

6、心理學(xué)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的范圍。3)它的入學(xué)門檻比“科學(xué)家實(shí)踐者”模式要低, 但一般要求學(xué)生具有更多的實(shí)踐經(jīng)歷。4)課程設(shè)置更偏重于實(shí)習(xí)與實(shí)踐。 “科學(xué)家實(shí)踐者”模式的畢業(yè)生在理論上應(yīng)能同時(shí)勝任科學(xué)研究與治療實(shí)踐, 但實(shí)際情況并非如此。一般經(jīng)歷67年才獲得哲學(xué)博士學(xué)位的畢業(yè)生確實(shí)知曉不少的理論知識(shí), 但相對(duì)缺乏實(shí)踐與動(dòng)手的能力。他們到了實(shí)習(xí)地點(diǎn)還不知道如何實(shí)施與解釋心理測(cè)驗(yàn), 對(duì)于病人缺乏共情, 不懂案例解析(case formulation), 甚至不能開口進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理咨詢?！皩?shí)踐者學(xué)者”模式急于求成, 大批量地生產(chǎn)心理學(xué)博士, 其畢業(yè)生一般擁有較好的實(shí)踐技能, 但其中一些人不能完成一個(gè)簡(jiǎn)單的治療研

7、究, 甚至難以看懂相關(guān)的研究報(bào)告。,3.3 臨床心理科學(xué)家模式,“實(shí)踐者學(xué)者”模式培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的拓展, 降低了臨床心理學(xué)招生的準(zhǔn)入門檻。自主經(jīng)營(yíng)的職業(yè)學(xué)校為了獲取更多的利潤(rùn), 大批量地生產(chǎn)畢業(yè)生。但是, 這些培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)、師資、實(shí)習(xí)資源等均不夠穩(wěn)定, 其畢業(yè)生質(zhì)量不平衡, 整體質(zhì)量呈下降的趨勢(shì)。1990年, Richard M. Mcfall就任APA臨床心理學(xué)分會(huì)的第三分支(Section III)的主席。在他發(fā)表的就職演說中, 批判了前面提到的兩種模式, 高調(diào)地宣示了臨床心理學(xué)的科學(xué)性, 認(rèn)為臨床心理學(xué)培養(yǎng)畢業(yè)生的目標(biāo)應(yīng)該是“臨床心理科學(xué)家”(clinical psychological s

8、cientist)。,3.3 臨床心理科學(xué)家模式,基本原理 科學(xué)的臨床心理學(xué)是唯一合法并可接受的臨床心理學(xué)形式; 推論1 在未達(dá)到以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之前, 除非是嚴(yán)格地控制了實(shí)驗(yàn)條件, 否則不應(yīng)該向公眾提供心理學(xué)服務(wù):1)必須清晰地描述服務(wù)的本質(zhì);2)必須清晰地闡述服務(wù)所應(yīng)獲得的利益;3)這些利益應(yīng)該經(jīng)科學(xué)證明確實(shí)有效;4)必須實(shí)證地消除可能出現(xiàn)的弊大于利的負(fù)面效應(yīng)。 推論2 臨床心理學(xué)的博士培養(yǎng)項(xiàng)目主要的和壓倒一切的目標(biāo)必須是盡可能培養(yǎng)出能勝任工作的臨床科學(xué)家。,3.3 臨床心理科學(xué)家模式,主要目標(biāo) 1)培養(yǎng)既能促進(jìn)科學(xué)發(fā)展又能運(yùn)用科學(xué)知識(shí)的畢業(yè)生;2)促進(jìn)臨床研究、理論與其他相關(guān)學(xué)科的整合;3)

9、提高臨床科學(xué)在培訓(xùn)、研究、經(jīng)濟(jì)贊助和就業(yè)等方面獲得更多資源的機(jī)會(huì);4)以靈活、創(chuàng)新的方式運(yùn)用臨床科學(xué), 治療人類的疾患與障礙;5)促進(jìn)臨床心理科學(xué)在決策者、實(shí)踐者及消費(fèi)者群體中傳播。,3.4 當(dāng)下的臨床科學(xué)家模式,“臨床心理科學(xué)家”模式再次強(qiáng)調(diào)了科學(xué)研究的重要意義, 認(rèn)為畢業(yè)生應(yīng)更多地是一個(gè)面向臨床問題的科學(xué)家?！斑@種勞動(dòng)分工聽起來是符合邏輯的, 但它存在著許多潛在的缺點(diǎn) 。 臨床科學(xué)家模式的缺點(diǎn) 1)臨床科學(xué)家可能太過遠(yuǎn)離實(shí)踐, 不能做出對(duì)實(shí)踐者有意義的研究;2)實(shí)踐者有可能被迫淪為研究的消費(fèi)者或純粹的技術(shù)工;3)知識(shí)的創(chuàng)新往往來源于臨床實(shí)踐, 而非來自于純粹的研究;4)抽象的研究與具體的實(shí)

10、踐之間存在距離, 研究的執(zhí)行不能完全代替實(shí)踐的開展。Stricker和Trierweiler (1995)提出了一種名叫“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”(local clinical scientist)的培養(yǎng)模式。這種模式并不主張所有畢業(yè)生都進(jìn)行科學(xué)研究, 轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)畢業(yè)生應(yīng)該以科學(xué)家從事研究的態(tài)度投入到治療實(shí)踐中。它強(qiáng)調(diào)將治療場(chǎng)所當(dāng)作科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)室, 針對(duì)“當(dāng)下的”(local)病人進(jìn)行細(xì)致的觀察, 對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析。,3.4 當(dāng)下的臨床科學(xué)家模式,“當(dāng)下的”一詞的含義: 1)指普遍的科學(xué)知識(shí)在具體情境中的應(yīng)用。2)指有關(guān)特定群體(尤指某一文化或亞文化群體)的知識(shí);3)指有關(guān)臨床研究的特殊的、具

11、體的研究方法(如質(zhì)化研究中, 研究者本人在治療過程中所進(jìn)行的研究);4)指當(dāng)下的“時(shí)空”概念, 即指當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)鼐唧w的治療者、病人及治療環(huán)境。這種模式最核心的思想就是將治療者與病人的每一次互動(dòng)都當(dāng)作是一個(gè)科學(xué)研究的課題, 治療者要從研究文獻(xiàn)中獲得證據(jù), 盡最大努力去應(yīng)用它, 并將其與自己在具體情境中的直覺經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來進(jìn)行治療, 觀察治療效果, 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)用于下一位病人。,3.5 循證實(shí)踐者模式,上述四種培養(yǎng)模式存在的問題 上述臨床心理學(xué)的四種培養(yǎng)模式符合了當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì), 側(cè)重點(diǎn)各有不同。但它們均有一個(gè)共同點(diǎn), 即都承認(rèn)臨床心理學(xué)家應(yīng)同時(shí)具有科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的能力。這在本質(zhì)上并沒有跳出19

12、49年Boulder會(huì)議所提出的培養(yǎng)框架, 只不過其中一些模式更強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究訓(xùn)練與科學(xué)知識(shí)的生產(chǎn), 而另一些模式則更強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐及科學(xué)知識(shí)的消費(fèi)。,3.5 循證實(shí)踐者模式,上述包括“科學(xué)家實(shí)踐者”模式在內(nèi)的四種培養(yǎng)模式實(shí)際上都存在著同一個(gè)問題, 那就是它們均奉行個(gè)體主義, 認(rèn)為面對(duì)病人的那個(gè)“治療者”就是解決問題的全部力量, 而沒有意識(shí)到這個(gè)“治療者”, 在某種意義上僅僅是利用臨床心理學(xué)成果的一個(gè)“翻譯工具”, 他/她的背后有著整個(gè)臨床心理學(xué)體系作為支撐。在當(dāng)代人類疾病譜不斷變化、科學(xué)研究不斷積累的情況下, 單個(gè)人已經(jīng)不可能窮盡所有的知識(shí), 很難成為研究與實(shí)踐俱佳的“全人”。將整個(gè)臨床心理學(xué)家

13、看作一個(gè)集團(tuán), 在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行一定的分工合作已是大勢(shì)所趨?！把C實(shí)踐者”(evidence-based practitioner)培養(yǎng)模式在這種情勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生。它特別強(qiáng)調(diào)臨床心理學(xué)家分工合作、集團(tuán)作戰(zhàn), 將從事基礎(chǔ)研究、臨床研究、臨床實(shí)踐的人分離開來, 讓他們?cè)诠芾碚叩膮f(xié)調(diào)下共同解決所有的問題。,3.5 循證實(shí)踐者模式,循證實(shí)踐者模式的形成及核心理念 2005年, APA成立了由時(shí)任主席Ronald F. Levant任命, Carol D. Goodheart (已確定為2010年APA主席) 牽頭的一個(gè)聯(lián)合工作組, 總結(jié)了1993年以來臨床心理學(xué)分會(huì)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn), 起草了一個(gè)名叫心理學(xué)中的循

14、證實(shí)踐的文件。經(jīng)APA代表大會(huì)通過, 成為了代表APA立場(chǎng)的政策文件, 發(fā)表在2006年的美國(guó)心理學(xué)家上(APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006)。此文件正式提出了心理學(xué)中循證實(shí)踐的概念, 主張“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐”, 要求治療者在意識(shí)到病人特征、文化與偏好的情況下, 將最佳的可供使用的研究證據(jù)與臨床者的專業(yè)技能整合起來, 以指導(dǎo)心理學(xué)的具體實(shí)踐。其內(nèi)容主要包括三個(gè)大的方面:1) 研究者的最佳證據(jù);2) 治療者的臨床技能;3) 病人的特征、文化與偏好。,3.5 循證實(shí)踐者模式,循證實(shí)踐者模式特征 第一, 將臨床

15、心理學(xué)看作一個(gè)整體, 將研究者、治療者、管理者分開來進(jìn)行有傾向性的重點(diǎn)培養(yǎng), 讓其各司其職, 集團(tuán)作戰(zhàn)。第二, 將臨床研究從基礎(chǔ)研究中分離出來, 主要培養(yǎng)研究者進(jìn)行臨床研究的技能。第三, 培養(yǎng)具有“循證管理”能力的管理者。第四, 特別強(qiáng)調(diào)“病人中心”理念。第五, 在課程設(shè)置方面, 更加強(qiáng)調(diào)EST的教育。,3.5 循證實(shí)踐者模式,循證實(shí)踐者的培養(yǎng)過程 “循證實(shí)踐者”的培養(yǎng)主要分三個(gè)步驟：第一步, 傳播循證實(shí)踐理念。第二步, 教授循證心理治療技術(shù)。第三步, 實(shí)施循證心理治療。,3.5 循證實(shí)踐者模式,1)“循證實(shí)踐者”模式的具體培養(yǎng)計(jì)劃、步驟、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等尚在不斷發(fā)展, 本身有待“循證”。2)該模式

16、的執(zhí)行理念還有待進(jìn)一步普及。3)當(dāng)前大部分臨床心理學(xué)研究證據(jù)都是針對(duì)白人中產(chǎn)階級(jí)的, 對(duì)不同文化的病人不“敏感”。 回顧美國(guó)臨床心理學(xué)的五種培養(yǎng)模式, 其中最具革新意義的當(dāng)屬“科學(xué)家實(shí)踐者”及“循證實(shí)踐者”兩種模式。前者敏銳地把握到臨床心理學(xué)中科學(xué)研究與臨床實(shí)踐兩個(gè)方面, 強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)同時(shí)具有研究及實(shí)踐能力的臨床心理學(xué)家。這是對(duì)臨床心理學(xué)家形象的一次細(xì)化, 后世所有的培養(yǎng)模式在這一點(diǎn)上都沒有跳出它所規(guī)定的框架。后者從概念框架及具體操作方面將整個(gè)臨床心理學(xué)當(dāng)作一盤棋, 強(qiáng)調(diào)分工合作, 將以前單個(gè)的“科學(xué)家實(shí)踐者”, 分化成“科學(xué)家”與“實(shí)踐者”兩個(gè)集團(tuán), 讓所有臨床心理學(xué)家共同應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)。這是對(duì)

17、臨床心理學(xué)家培養(yǎng)過程中個(gè)體主義傾向的一次修正, 代表著當(dāng)代臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的發(fā)展方向。,美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的演進(jìn)對(duì)中國(guó)臨床心理學(xué)工作者的培養(yǎng)的啟示意義:,1)培養(yǎng)目標(biāo)方面。 應(yīng)同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)的科研能力與臨床技能, 在此基礎(chǔ)上, 再結(jié)合學(xué)生的興趣及可能的就業(yè)取向, 有傾向性地重點(diǎn)發(fā)展他們一個(gè)方面的能力。2)培養(yǎng)內(nèi)容方面。 對(duì)于未來的研究者, 應(yīng)主要培養(yǎng)他們進(jìn)行臨床研究的能力, 在國(guó)外臨床研究的基礎(chǔ)上, 針對(duì)不同的病癥, 逐漸發(fā)展針對(duì)中國(guó)人有效的研究證據(jù); 對(duì)于未來的實(shí)踐者, 應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)他們檢索、評(píng)價(jià)、運(yùn)用研究證據(jù)的能力, 在課堂中教授他們經(jīng)典的、已然被研究證明對(duì)中國(guó)人確實(shí)有效的最佳治療方案; 對(duì)于未來的管理者, 應(yīng)培養(yǎng)其循證管理的能力, 教授他們團(tuán)體協(xié)作理念, 創(chuàng)建適合中國(guó)人的研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)及