1、一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房,基本資料,姓名：胡xx 性別：男 年齡：75歲 婚姻：已婚 職業(yè)：退休 籍貫：甘肅,診斷,既往史,有高血壓病史20余年，口服波依定1片 qd 有慢性腎衰竭病史7年余，口服開同、海昆腎喜、尿毒清 有2型糖尿病病史 有“青霉素”過敏史,入室情況,2015-01-14 16:00轉(zhuǎn)入 一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，對光反射靈敏 生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg 專科評分：Autar評分：11分，Brade

2、n 評分:14分，NRS評分:0分,入科處置,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0 SPO2 93-99%,心電監(jiān)護(hù) 完善實(shí)驗(yàn)室檢查,遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理,入室第二天（1.15）,持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO2 1.0,11:50 SPO276%，行 氣管插管術(shù)， FiO2 1.0-0.7，PEEP:15cmH20， SPO2:94-99% 下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高， SPO2 85%,予俯臥位 通氣6h, SPO2 92% ，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予 多巴胺23ug/kg.min, Bp:112- 144/55-

3、71mmHg,血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下， HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg,管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體,入室第三-六天（1.16-1.19）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0-2分 COPT：0-1分,機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%,入室第七天（1.20）,10:30行氣管切開術(shù) 21:00右股動(dòng)脈置管，行PiCCO監(jiān)測，Scvo2:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m

4、2,入室第八天（1.21）,01:00 患者HR 155-165次/分,予萬汶、愛絡(luò)處理，HR 82-110次/分； T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降溫至36.9 OC 23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 愛絡(luò)0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分,入室第九天（1.22）,FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亞寧定 速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h,入室第十一天（1.24）,持續(xù)速尿泵入 03:00 Af 150-160次分， 可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入,入室第十天（1.2

5、3）,痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌 T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫 血壓升至182/74 mmHg,亞寧定20-10mg/h 靜脈泵入維持 血壓136-158/60-70 mmHg,入室第十二天（1.25）,FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2進(jìn)行性下降，21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓 01-26 01:00 患者自動(dòng)出院,血清鉀,護(hù)理問題,低效型呼吸形態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)的改變 體溫過高38.6 水、電解質(zhì)、酸堿失衡

6、 引流管效能降低的危險(xiǎn) 舒適的改變疼痛 有發(fā)生DVT的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn),一、低效型呼吸形態(tài),護(hù)理評價(jià)：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%,護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好,護(hù)理措施： - 病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通 - 在無創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽 - 氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測氣囊壓力Q8h。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評估痰液顏色、量、性狀。口腔護(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽診雙肺呼吸音,每班血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) - 俯臥位通氣的護(hù)理 - 充分鎮(zhèn)

7、靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好,二、血流動(dòng)力學(xué)改變-心率、血壓異常,護(hù)理評價(jià)： 2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn),護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動(dòng)脈壓大于 65mmHg,護(hù)理措施： - 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變 - 遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用 - 連接PiCCO監(jiān)測儀，監(jiān)測心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等 - 根據(jù)心率、血壓、CVP，PICCO分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度,三、體溫過高38.6,護(hù)理評價(jià)： 患者在ICU期間體溫控制良好,護(hù)理措施： 監(jiān)測體溫Q4

8、H，并記錄 開啟冰毯 ，監(jiān)測體溫QH 各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，做好手衛(wèi)生 正確留取痰標(biāo)本 遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效 口腔護(hù)理Q6H 加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持 探視家屬的感控指導(dǎo),護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5以下,四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡,護(hù)理評價(jià)： 在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍,護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍,護(hù)理措施： - 血?dú)夥治鯭8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡 - 嚴(yán)密監(jiān)測出入量、每小時(shí)尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液 - 遵醫(yī)囑使用速尿 - 定期查電解質(zhì),五、引流管效能降低的危險(xiǎn),護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間該引流管充分有效引流,

9、護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況,護(hù)理措施： 床頭抬高30,鼓勵(lì)咳嗽咳痰 向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定 妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接 避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋 及時(shí)觀察評估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面 更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無菌操作,六、舒適的改變-疼痛,護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間疼痛評分0-2分,護(hù)理目標(biāo)：患者NRS/CPOT小于2分,護(hù)理措施： 每2-4小時(shí)評估一次疼痛 幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法，心理安慰等措施 有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣

10、時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評分0分,七、有發(fā)生DVT的危險(xiǎn),護(hù)理評價(jià)：患者住ICU期間未發(fā)生DVT,護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT,護(hù)理措施： 入室時(shí)Autar評分11分 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng) - 使用氣壓泵 - 每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次 - 監(jiān)測凝血功能,八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間，無壓瘡發(fā)生。,護(hù)理目標(biāo)：皮膚無異常,護(hù)理措施： 每班Braden評分，翻身拍背Q1-2h，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉 保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位 俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無受

11、壓 改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,護(hù)理體會(huì),一、患者入室時(shí)疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。 二、氣道的護(hù)理 患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?三、PiCCO監(jiān)測技能有待加強(qiáng) 四、預(yù)防患者DVT意識(shí)欠缺,俯臥位通氣的監(jiān)測與護(hù)理,一、概述,俯臥位通氣(prone position ventilation PPV) 是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，以使下 垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。 自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會(huì)改善背側(cè)

12、肺通氣，從而 改善氧合后，國內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實(shí)了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性1,治療ARDS的一種簡單有效的輔助方法,二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制,目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制： 重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布； 通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少； 心臟對肺組織的壓迫減輕2; 俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流3。,三、俯臥位通氣治療的時(shí)間,每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時(shí)間尚無定論，但是可能隨俯臥位的時(shí)間延長可能改善患者氧合的效果更好4 現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改

13、善的效果5,判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa026,四、操作前的準(zhǔn)備,與患者及家屬做好溝通,掌握禁忌癥,環(huán)境準(zhǔn)備,患者評估,醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備,急救物品藥品準(zhǔn)備,操作前,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,顱內(nèi)壓增高,急性出血,脊柱損傷,骨科手術(shù),近期腹部手術(shù),妊娠,不能耐受頭部朝下的姿勢,俯臥位通氣的禁忌癥,四、操作前的準(zhǔn)備,與患者及家屬做好溝通,掌握禁忌癥,環(huán)境準(zhǔn)備,患者評估,醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備,急救物品藥品準(zhǔn)備,操作前,患者的評估 評估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)； 清除口鼻腔、呼吸道分泌物； 檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密， 確認(rèn)長度足夠； 查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)

14、測氣囊壓力； 俯臥位之前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液1小時(shí)7，夾閉胃管，監(jiān)測胃殘留量； 放空引流液，暫時(shí)夾閉引流管； 受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)； 必要時(shí)更換傷口敷料。,四、操作前的準(zhǔn)備,與患者及家屬做好溝通,掌握禁忌癥,環(huán)境準(zhǔn)備,患者評估,醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備,急救物品藥品準(zhǔn)備,操作前,備齊急救藥品、用物 包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型號(hào)的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽診器等。,五、實(shí)施俯臥位的具體方法,翻動(dòng)患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指 脈氧監(jiān)測儀監(jiān)測脈率和脈搏氧飽和度,如患者有自主呼吸能短

15、暫脫機(jī)時(shí)，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時(shí)間脫開 呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管,醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、 氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，患者兩側(cè)各站2-3人,將患者身上所有的管道置于床的對側(cè)8，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊 ，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位,五、實(shí)施俯臥位的具體方法,兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時(shí)給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受 傷9。將頭面部使用防壓瘡嗜喱墊支撐，防止眼睛受壓，胃管及呼吸機(jī)管道 可以從啫喱墊的凹槽中穿出。軟枕墊置于頭、胸、骨盆、膝，以保證胸腹部有

16、一 定的活動(dòng)度。雙臂向上伸展放在頭面部兩側(cè)，避免臂叢神經(jīng)受壓。下肢避免膝部 受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷10,在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),再次檢查、固定各種引流管，并將其打開，保持通暢,六、監(jiān)測與護(hù)理,E,并發(fā)癥 預(yù)防,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,呼吸道的護(hù)理,各種管道的護(hù)理,皮膚護(hù)理,六、監(jiān)測與護(hù)理,A 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 變換體位時(shí)和變換體位后注意觀察患者的生命體征改變，如發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)出現(xiàn)較大變化，立即恢復(fù)到原來的體位 比較變換體位前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整,六、監(jiān)測與護(hù)理,B 呼吸道的護(hù)理 采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰 充分

17、扣背,六、監(jiān)測與護(hù)理,C 各種管道的護(hù)理 嚴(yán)防非計(jì)劃性拔管,六、監(jiān)測與護(hù)理,D 皮膚護(hù)理 皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面、脛前及足趾 在俯臥位前將骨突部位用減壓敷料保護(hù),六、監(jiān)測與護(hù)理,E 并發(fā)癥的預(yù)防 皮膚黏膜損害、皮下水腫，關(guān)節(jié)脫位、扭傷 氣管導(dǎo)管、輸液導(dǎo)管、引流管的移位、滑脫 胃腸內(nèi)容物反流引起的誤吸 罕見的并發(fā)癥有一過性或持續(xù)性室上性心動(dòng)過速,結(jié) 語,俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段,降低氣道峰壓和吸入氧濃度， 減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。,作為ICU的護(hù)士在實(shí)施前應(yīng)做好患者評估和計(jì)劃準(zhǔn)備工作，實(shí)施過程 中應(yīng)熟練掌

18、握操作方法及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，進(jìn)行密切的監(jiān)測，確 保轉(zhuǎn)換體位時(shí)病人的安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理不良反應(yīng)，提高 患者救治成功率，促進(jìn)康復(fù)。,參考文獻(xiàn),1 張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察J.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：908-910. 2 馬榮華，潘青，季云，許蘇飛.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(9):71-74. 3 彭小貝，李思，唐春炫.ALIARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：91-94. 4 李宇暉,謝黎明，張書杰，李杰平

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