1、燒傷創(chuàng)面的急診室處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的： 正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合 燒傷創(chuàng)面處理,1,創(chuàng)面急診處理的目的： 清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染,2,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時(shí)機(jī): 應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。 大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后 吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢 危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理,3,急診清創(chuàng)做什么?,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 清潔污染創(chuàng)面 清除污物 柔和清除創(chuàng)面破損表皮 對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除,4,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面 1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面 生物敷

2、料：淺度燒傷的良好選擇,5,創(chuàng)面用藥后怎么辦：,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療 創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件 面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面,6,包扎治療的特點(diǎn)：,保護(hù)創(chuàng)面 降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng) 保證手、足等部位處于功能位置 患者感覺舒適 引流創(chuàng)面滲液的作用,7,暴露治療特點(diǎn),使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì),8,創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原則 具有一定穿透能力 抗菌譜廣 無局部刺激 無局部過敏或全身不良反應(yīng) 一般不作為全身用藥,9,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液,10,常用創(chuàng)面外用藥,1%磺胺嘧啶銀霜

3、劑 10%磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤?桿菌肽主要用于MRSA 多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染,11,新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用,低氧濕潤(rùn)環(huán)境對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的作用,12,深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療,深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面。可以早日進(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙,13,手術(shù)方式,手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面,14,創(chuàng)面覆蓋的方式,永久性覆蓋自體皮片移植 臨時(shí)覆蓋異體皮 豬皮 化學(xué)性敷料 合成敷料 大面積燒傷的混合移植,15,燒傷感染,燒傷患者為什么會(huì)發(fā)生感染 燒傷后皮膚屏障缺失 燒傷創(chuàng)面是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應(yīng)激的主要原因，可以明顯削弱免疫

4、能力,16,概念：灼傷感染,感染的基礎(chǔ)：燒傷 協(xié)同原因：機(jī)體病理生理發(fā)生變化 結(jié)果：導(dǎo)致病原菌感染,17,燒傷給患者帶來的直接損害：,皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞 嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害,18,導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：,休克期微循環(huán)障礙 燒傷后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能 燒傷后免疫力下降，導(dǎo)致感染易感性增高,19,燒傷壞死組織存在，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 腸道細(xì)菌移位，是燒傷后感染的另外一個(gè)主要途徑,20,燒傷感染分類,外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管 內(nèi)源性感染：腸道細(xì)菌移位,21,燒傷創(chuàng)面感染分度：,淺表壞死組織感染： 細(xì)菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細(xì)

5、菌量少,22,深層壞死組織感染： 細(xì)菌進(jìn)入深層壞死組織中繁殖，細(xì)菌量較多,23,侵襲感染： 細(xì)菌穿過壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細(xì)菌量多，可向鄰近健康組織侵襲,24,侵襲程度,小侵襲： 細(xì)菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶,25,廣泛侵襲： 細(xì)菌廣泛侵入鄰近健康組織中,26,深部侵襲 細(xì)菌向更深遠(yuǎn)的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。,27,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：,敗血癥：細(xì)菌入侵血管，血培養(yǎng)陽性,28,灼傷創(chuàng)面膿毒癥： 灼傷創(chuàng)面下健康組織中細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應(yīng),29,腸源性感染：,燒傷后： 腸粘

6、膜屏障受損 全身免疫下降 腸道細(xì)菌向遠(yuǎn)隔器官移位,30,腸道細(xì)菌移位的意義,引起患者早期侵襲性感染 主要死亡原因,31,灼傷感染的理論基礎(chǔ),病原學(xué)： 1） 以混合感染為主- 早期為G-性菌，后期為G+菌。,32,2）耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥 3）常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一,33,常見的真菌感染： 念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌,34,發(fā)病機(jī)制和病理生理：,主要細(xì)菌入侵途徑： 創(chuàng)面 腸道移位,35,創(chuàng)面入侵：,創(chuàng)面-皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞 創(chuàng)面血漿樣滲出滲出-良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 機(jī)體免疫力下降 創(chuàng)面感染處理不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌向健康組織侵襲,36,出現(xiàn)膿

7、毒癥癥狀,血培養(yǎng)陽性-細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán) 血培養(yǎng)陰性-細(xì)菌侵襲累及血管外廣泛健康組織 但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀,37,為什么出現(xiàn)腸源性感染,腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損 機(jī)體免疫功能下降 出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀,38,怎么會(huì)出現(xiàn)膿毒癥癥狀：,細(xì)菌感染和內(nèi)毒素激活 巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)胞因子如： IL-1,TNF,IL-6,39,細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng),刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應(yīng)蛋白 刺激炎癥細(xì)胞-釋放上述炎癥因子 引起補(bǔ)體反應(yīng) 產(chǎn)生抗感染和過度炎癥反應(yīng),40,燒傷膿毒癥的表現(xiàn),全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn) 創(chuàng)面表現(xiàn),41,全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：,高熱或低體溫 呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫(kù)困難

8、寒戰(zhàn) 意識(shí)煩躁、譫妄、幻覺，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷 腹脹 出血傾向，水腫,42,創(chuàng)面表現(xiàn),創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度 III度焦痂迅速分離 創(chuàng)緣炎性浸潤(rùn)，創(chuàng)緣下陷 創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑,43,燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞 1）計(jì)數(shù)-明顯增高 -明顯降低：嚴(yán)重感染， 預(yù)后差,44,2）分類計(jì)數(shù)：嚴(yán)重時(shí)大于80-90% 3）幼稚白細(xì)胞增多-白細(xì)胞左移 白細(xì)胞增多+左移= 嚴(yán)重感染+一定抵抗力 白細(xì)胞減少+左移= 嚴(yán)重感染+預(yù)后差,45,4）白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化： 中毒顆粒和空泡 和感染的嚴(yán)重程度有關(guān),46,細(xì)菌病理診斷的依據(jù),未燒傷組織中存在細(xì)菌伴炎癥反應(yīng) 焦痂和

9、痂下有大量細(xì)菌繁殖 血管受累，細(xì)菌性血管炎或淋巴管炎,47,創(chuàng)面膿毒癥診斷的三要素,組織切片見細(xì)菌向鄰近健康組織侵襲 每g痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)大于105 臨床上有膿毒癥癥狀 意義：手術(shù)切除 選用抗生素依據(jù),48,血培養(yǎng),侵襲性感染的有力依據(jù) 為選用全身敏感抗生素提供依據(jù),49,靜脈插管培養(yǎng),靜脈插管是細(xì)菌侵入的主要門戶 末段3cm作培養(yǎng) 作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù),50,臨床實(shí)踐,感染特征： 1）定植：可無局部和全身癥狀和體征 2）深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)劇烈 3）侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀,51,壞死斑,病理學(xué)： 1）細(xì)菌入侵脂肪細(xì)胞間纖維間隔或骨骼肌細(xì)胞間或位于神經(jīng)纖維周圍 2）細(xì)菌

10、圍繞血管，形成細(xì)菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞,52,被侵襲細(xì)菌定量培養(yǎng)：,大于105/g,53,創(chuàng)面表現(xiàn)：,創(chuàng)面缺乏津液 創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣 創(chuàng)面凹陷、干枯 創(chuàng)面加深 正常皮膚呈黑色硬結(jié) 血培養(yǎng)可能陰性,54,壞死斑時(shí)的全身膿毒癥狀,煩躁、譫妄-淡漠-昏迷 呼吸淺快、呼氣延長(zhǎng)-呼吸困難 呼吸衰竭-體溫下降-腹脹、腸鳴音消失 全身水腫,55,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,局部表現(xiàn)+全身癥狀 實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：重要輔助手段,56,白細(xì)胞+血培養(yǎng),血培養(yǎng)陽性+白細(xì)胞減少+膿毒癥狀 =侵襲性感染-敗血癥,57,燒傷感染的治療,積極創(chuàng)面處理 堅(jiān)定的全身支持 合理的抗生素應(yīng)用,58,積極的創(chuàng)面處理方法,合理選用局部抗菌藥物 深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面 選用適當(dāng)敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面,59,堅(jiān)定積極的全