1、臨床常見凝血障礙的處理,前 言,血液成分異常患者圍手術(shù)期處理,術(shù)前評估（1）,術(shù)前評估（2）,手術(shù)中的出血風險分級 風險分組 手術(shù)類型 舉例 低度 非重要器官手術(shù)，小切開術(shù) 淋巴結(jié)活檢術(shù)、拔牙 中度 涉及重要臟器、深部或廣泛的切開術(shù) 剖腹、開胸術(shù) 高度 影響手術(shù)術(shù)效果的出血 腦外科，眼科手術(shù)， 體外循環(huán)，前列腺手術(shù),術(shù)前評估（3）,一、血小板減少,ITP中國專家共識2011版提出的血小板安全閾值,血小板減少患者確需手術(shù)時處理,提高血小板數(shù)的常用方法（1）,提高血小板數(shù)的常用方法（2）,提高血小板數(shù)的常用方法（3）,二、血小板功能缺陷,應用抗血小板類藥物患者,三.凝血因子缺乏（1）-血友病,獲得

2、性凝血因子缺乏（2）-肝病,獲得性凝血因子缺乏（2）-肝病,獲得性凝血因子缺乏（3）-維生素K依賴的凝血因子缺乏,維生素K依賴的凝血因子缺乏,獲得性凝血因子缺乏（4）-應用肝素,獲得性凝血因子缺乏（5）-應用抗凝藥物華法林,血液成分異?；颊邍中g(shù)期處理小結(jié),手術(shù)后血液系統(tǒng)并發(fā)癥的防治,一、術(shù)中和術(shù)后異常出血,術(shù)中和術(shù)后出血的診斷步驟 1.確定出血是局部還是全身原因 局部僅有手術(shù)部位的出血，發(fā)生快，無凝血檢查異常 全身多部位異常出血，凝血檢查異常 2.圍手術(shù)期止血障礙的原因 原有出血性疾病、肝病、DIC、原發(fā)性纖溶、大量輸血 特殊情況:病理產(chǎn)科、體外循環(huán)、前列腺手 3.止血障礙的診斷 復習凝血檢

3、查和手術(shù)記錄；再次尋問家族史； 血小板計數(shù)、PT、CT、APTT、外周血涂片 必要時FDP、D-二聚體等檢測 4.采取有效止血措施,臨床分析,實驗室檢查,在臨床分析之后，如為全身因素應及時采取血液標本，作有關出凝血的實驗室檢查，以明確出血的原因 (1)篩選試驗：BT、CT、APTT、血常規(guī)及外周血涂片，可以初步判斷血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)有無異常 (2)確診試驗：根據(jù)篩選試驗的結(jié)果及臨床的需要，可進一步檢查血小板功能、D二聚體和ELT等以確定止血與凝血異常的原因。 綜上所述，通過臨床和實驗室檢查作綜合分析，一般可找出手術(shù)時出血的原圍,處理原則,二.圍手術(shù)期血栓形成,圍手術(shù)期血栓的預防,圍手術(shù)期血

4、栓的治療,妊娠與血液病,一、妊娠期血液系統(tǒng)的變化（1）,妊娠期血液系統(tǒng)的變化（2）,妊娠期血液系統(tǒng)的變化（3）,妊娠期血液學的特點,二、妊娠與再生障礙性貧血（AA）,妊娠并發(fā)再障少見，發(fā)生率0.51。有些病例在分娩或流產(chǎn)后血常規(guī)可自行恢復正常，第二次妊娠時再次復發(fā)。其發(fā)病原因可能為免疫因素。 AA患者妊娠。 再障使孕婦增加感染和出血的危險性，早孕階段主張終止妊娠； 中晚期妊娠，因終止妊娠同樣危險，故考慮繼續(xù)妊娠妊娠合并AA治療主要是加強支持治療，使血紅蛋白保持在70g/L，妊娠期間應用環(huán)孢素、雄激素對胎兒有潛在的毒性。 分娩盡量經(jīng)陰通分娩，縮短第二產(chǎn)程。 分娩后約13再障患者的病情會緩解。分娩

5、的新生兒大多正常。,三、妊娠和造血系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來造血系統(tǒng)惡性腫瘤治療取得很大進展，預后有了明顯改善，伴發(fā)妊娠時仍是是女性生育期間第二主要死因。但治療上要求考慮母嬰雙方安全；治療取決于確診時妊娠月份、病情危重程度及放化療對母嬰的影響等 白血病 各類AL伴發(fā)妊娠的相對比例為：CML 59，AML 28，ALL10，而CLL伴發(fā)妊娠極少見。 妊娠對AL的發(fā)展、化療的反應、緩解期或總體無存率無影響，而白血病可增加流產(chǎn)率和母體病死率。 為避免孕婦病情的惡化，急性白血病患者一旦確診應立即化療無需年慮妊娠周數(shù)，且均按標服的化療劑量和療程進行治療。APL在妊娠頭3個月服用ATRA可導致特異性的視黃醛胚胎

6、病，而在妊娠中晚期服用ATRA未見胎兒界常。 慢粒白血病 淋巴瘤,四、妊娠與出血性疾病,1.ITP ITP易發(fā)生于育齡期婦女，且其的治療不影響婦女的生育，所以該病合并妊娠是臨床常見的問題。 大多數(shù)學者認為妊娠不會使ITP惡化，但可使孕婦嚴重出血、自發(fā)流產(chǎn)、胎兒官內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)胎兒死亡和新生兒腦出血等。 自然分娩：血小板數(shù)50109/L，剖腹產(chǎn)：血小板數(shù)80109/L 在妊娠早期，若血小板50109 / L，無出血傾向時，無需特殊治療，但應密切觀察；如血小板 50109 / L ，并有出血傾向，治療方案同非孕時期，可予口服糖皮質(zhì)激素如血小板30 x 109 / L并有出血表現(xiàn)，臨床可用大劑量激

7、素沖擊治療。如果孕婦對激素不敏感，或?qū)偌に亟?，可考慮采用大劑量免疫球蛋白，但經(jīng)此方法使血小板升高只能維持較短時間(3周左右)，所以必須注意每周給免疫球蛋白次維持；如上述治療均無效，可考慮切脾。應避免使用細胞毒免疫抑制劑。 2. 遺傳性凝血因子缺陷與血管性血友病 血友病A和B家族史的孕婦，盡早進行產(chǎn)前診斷和血友病攜帶檢測 3.DIC,五.妊娠與血栓性疾病,先兆子癇或子癇,HELLP綜合征,妊娠與血栓性疾病TTP、 產(chǎn)后PHUS,妊娠與血栓性疾病TTP、 產(chǎn)后PHUS,妊娠與血栓性疾病,北京婦產(chǎn)醫(yī)院統(tǒng)計，妊娠期深部靜脈血栓形成的發(fā)生率比非孕期高49倍，發(fā)病率0.25-1.5%，多發(fā)于產(chǎn)后3-12

8、天。 妊娠后血液呈高凝狀態(tài)，隨著月份增加子宮逐漸增大，并壓迫血管，造成靜脈回流受阻，至孕晚期，靜脈血液流速幾乎減慢50%，大量血液從子宮靜脈注入髂內(nèi)靜脈阻礙股靜脈血液回流，易致下肢靜脈血栓。 大多數(shù)血栓、栓塞發(fā)生在產(chǎn)后，深部靜脈血栓易于脫落，栓子小時，可無癥狀，如栓子較大，阻塞于肺動脈的中等大小或較大分支處，可致急性肺梗死、休克或急性心衰，甚至死亡。 一旦血栓發(fā)生，須立即進行抗凝、溶栓治療；口服抗凝可致畸胎及出血，故僅可在妊娠中、晚期使用，分娩前13周時停用。 對既往有血栓史及其誘因的孕婦，可給予小劑量肝素預防。肝素不能通過胎盤、不會引起胎兒出血，為為防止產(chǎn)時出血，分娩時停用。 鼓勵孕婦產(chǎn)前、

9、產(chǎn)后多活動，及時糾正脫水，充分補足液體，盡量避免感染。,55,DIC是指發(fā)生在某些嚴重疾病基礎上, 由致病因素激活凝血系統(tǒng)導致全身彌漫性微血管內(nèi)血栓形成,繼之凝血因子及血小板被大量消耗,繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進而發(fā)生的全身出血綜合征。,概 述,56,誘 發(fā) DIC 的 疾 病,嚴重感染,創(chuàng)傷及手術(shù),妊娠并發(fā)癥,惡性腫瘤,休克,重癥肝病,溶血反應,其他,57,DIC病因,1感染： 占DIC發(fā)病的30% -40% 細菌感染:革蘭氏陰性菌感染(腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，革蘭氏陽性菌感染金黃色葡萄球菌敗血癥等 病毒感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹），傳染性單核細胞增多癥，巨細

10、胞病毒感染 立克次體感染；斑疹傷寒，恙蟲病 其他：惡性瘧疾，鉤端螺旋體,58,2.惡性腫瘤及血液?。?占DIC發(fā)病的25%-35%。 急性白血?。ㄓ绕涫荕3），淋巴瘤，前列腺癌，肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤），各種血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧血。 3病理產(chǎn)科：占DIC發(fā)病的5%-12%。 妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞，胎盤早剝、死胎滯留，感染性流產(chǎn)、重癥妊高癥、前置胎盤、先兆子宮破裂 4.大手術(shù)與創(chuàng)傷：占DIC發(fā)病的1%-5%。 富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等，可因手術(shù)及創(chuàng)傷等釋放組織因子，誘發(fā)DIC；,大面積燒傷，嚴重的復合性外傷，體外循環(huán)，胸部，盆腔等部

11、位手術(shù)、毒蛇咬傷也易致DIC。,59,5心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患： 肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等結(jié)締組織病 6其他： 各種原因引起的休克、輸血及輸液反應、中暑、腎移值后排斥反應、巨大血管瘤、藥物反應及中毒等,60,血小板活化 啟動凝血系統(tǒng),血小板血栓 纖維蛋白血栓,繼發(fā)性纖溶亢進,高凝狀態(tài),低凝狀態(tài),消耗血小板 及凝血因子,發(fā) 病 機 理,61,內(nèi)凝途徑 外凝途徑,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纖維蛋白 生成期,a a, a

12、Ca2+,纖維蛋白原 纖維蛋白 交聯(lián) （） 單體（a） 纖維蛋白,凝血酶原（）,a a Ca2+ PF3,a a Ca2+ PF3,凝血酶（a）, a,62,纖溶酶原,激肽釋放酶,t-PA u-PA,內(nèi)凝系統(tǒng),纖溶酶,外凝系統(tǒng),纖溶酶原激活過程,?,63,一、血液高凝 、凝血系統(tǒng)被激活,（一）血管內(nèi)皮細胞損傷 感染，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子，啟動內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血；同時血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓。細菌內(nèi)毒素及抗原抗體復合物亦可直接激活因子。 （二)組織促凝物進入血循環(huán)，啟動外源性凝血系統(tǒng) 孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫

13、瘤細胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動后，在血循環(huán)中形成凝血酶，后者促進血管內(nèi)凝血加速發(fā)展，同時大量消耗、因子和血小板生成凝血障礙。,64,二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進,凝血酶、激活的因子、受損組織及血管內(nèi)皮細胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶； 后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原），使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product,FDP)。 這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進一步加重出血。,65,纖維蛋白

14、(原)降解產(chǎn)物,非交聯(lián) 纖維蛋白,交聯(lián) 纖維蛋白,纖維 蛋白原,A極附屬物,A極附屬物,極附屬物多聚體,B1-42 X,Y,D,E,B15-24 X,Y,D,E,D-二聚體 -二聚體,FDP,FgDP,66,促發(fā)因素,一、單核巨噬細胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑 長期應用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等，對循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。 二、高凝狀態(tài) 血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶減少。 三、纖維蛋白溶解活性降低 大量應用抗纖溶藥物及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。 四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。,67,臨床分型,分 型,68,臨床

15、分型,一、急性型 12天發(fā)病，病情兇險，進展迅速，出血重，易發(fā)生休克。 二、亞急性型 病程數(shù)天至數(shù)周，癥狀較重，一般無休克。 三、慢性型 病程可達數(shù)月，出血輕，僅有瘀點或瘀斑，高凝血期較明顯。,69,臨 床 表 現(xiàn),70,一、出血,71,72,73,二、休克或微循環(huán)障礙,DIC引起休克的原因： 微循環(huán)血栓形成，回心血量降低； 血管活性物質(zhì)釋放：因子及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，繼而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?，引起小血管張力減低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少； 出血減少了血容量。 一旦休克發(fā)生又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。 肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。 以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為

16、多見,74,三、微血管血栓表現(xiàn),DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和或血小板血栓形成。各組織器官均可受累： （一）皮膚血栓栓塞 最多見，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。 （二）腎血栓形成 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見。 （三）肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。 （四）胃腸道血栓形成 胃腸出血、惡心、嘔吐與腹痛。 （五）腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。,75,四、微血管病性溶血,76,微血管病性溶血,微血管壁,纖維蛋白網(wǎng),血小板血栓,77,DIC 實驗室檢查,反映微血

17、管病性溶血的檢查,反映消耗性凝血障礙的檢查,反映纖溶亢進的檢查,78,a a, a Ca2+,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 （） （a）,凝血酶原（）,a， Ca2+，PF3,a， Ca2+，PF3,凝血酶（a）,P T,A P T T,79,活化的部分凝血活酶時間(APTT),反映消耗性凝血障礙的檢查,血小板量和質(zhì)的改變,血漿纖維蛋白原定量,：C及R:Ag測定,凝血酶原時間(PT）,凝血時間,80,一、血小板計數(shù) 100109L有診斷價值，特別是進行性降低。 二、凝血時間 DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固時間縮短。 后期繼發(fā)纖溶為主，血液呈低凝狀態(tài)，凝血時間延長。 三

18、、凝血酶原時間 PT是外在凝血途徑的篩選試驗。 DIC時因因子、和等均減少，故PT延長。 超過正常對照3秒以上有意義。,81,四、部分凝血活酶時間測定(APTT） 是內(nèi)在凝血途徑的過篩試驗。 除因子和XIII外，任何一個凝血因子缺乏都可使APTT延長。正常3545 秒，超過正常對照10秒以上有意義。 DIC高凝期APTT縮短，在消耗性低凝血期APTT延長。 五、纖維蛋白原定量 正常值為24g/L。DIC時被消耗，1.5g/L有意義。 但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或休克等“應激”狀態(tài)下，纖維蛋白原量可增加，此時所謂正常量,實際已有所降低。 六、凝血酶時間（TT） 反應凝血第三階段的試驗，正常1

19、618秒，比正常對照延長3秒以上有診斷價值。 DIC時纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長。,82,反映纖溶亢進的檢查,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP),血漿魚精蛋白副凝試驗(3P),D-二聚體(D-dimer),組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定,抗凝血酶（AT）活性測定,83,一、血漿副凝固時間 DIC時凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發(fā)性纖溶形成的FDP結(jié)合形成一種可溶性復合物，當遇到魚精蛋白或乙醇時，復合物分離，纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經(jīng)凝血酶作用而引起的凝聚現(xiàn)象稱副凝。 魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）見于DIC的早期。 假陽性率高，局部血管內(nèi)凝血亦可陽性，

20、DIC晚期為陰性。 二、FDP免疫學測定 FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發(fā)生特異性抗原抗體反應。 FDP的免疫學檢查方法較多，以乳膠凝集試驗最為快速簡便，正常值10mg/L。,84,反映微血管病性溶血的檢查,異型或破碎紅細胞增多 （正常2%）,85,1）多發(fā)出血傾向 2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 4）抗凝治療有效,診斷標準(1999年中華血液學學會),1.存在易引起DIC的基礎疾病,2.兩項以上的臨床表現(xiàn),3.實驗室指標：同時三項以上,86,實驗室指標：同時三項以上,1）血小板下降100109或進行性

21、下降 或兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纖維蛋白原下降1.5g/L或進行進下降,3）3P試驗陽性或FDP20mg/L或D-二聚體升高,4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化 APTT縮短或延長10秒以上或呈動態(tài)變化,87,實驗室指標：同時三項以上,5）纖溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不適用肝?。?7）F：C活性50%（肝病必需具備）,（4）疑難病例有下列一項以上異常,88,疑難病例有下列一項以上異常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值,2）血漿TAT，或F1+2水平升高,3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復合物升高,4）血(尿)纖維蛋

22、白肽 A水平升高,89,實驗室檢測可信度,凝血酶原片段F12,D-二聚體 ATIII 可溶性纖維蛋白多聚體 纖維蛋白肽A 血小板因子4 FDP 血小板計數(shù) 魚精蛋白試驗 凝血酶時間 纖維蛋白原 凝血酶原時間 PT APTT,90,鑒別診斷,血小板計數(shù) 減少 正常 正?；驕p少,PT 延長 輕度延長 延長,紅細胞形態(tài) 破碎紅細胞 正常 正常 AT-活性 減低 正常 減低,鑒別點 DIC 原發(fā)性纖維蛋白 肝病 溶解亢進癥,3P試驗 陽性 陰性 陰性,FPA 升高 正常 正常,D-二聚體 升高 正常 正常,91,治療,基本原則： 生命支持措施(維持血容量、血壓、呼吸等 生命基本參數(shù)正常)， 個體化治療

23、 病因治療 抗炎 抗栓(阻斷微血栓形成) 替代治療：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原,92,AT-與凝血因子的補充,DIC 治療,去除病因,肝素的應用-抗凝療法,纖溶抑制劑的應用,抗血小板功能藥物,93,出血部位及程度 血栓部位及程度 病情緩急 血流動力學狀態(tài) 年齡 其他臨床情況,切除子宮 抗生素 控制休克 補充血容量 維持血壓 輔助通氣 激素？ 抗腫瘤治療 其他相應治療,血小板 洗滌紅細胞 抗凝血酶制劑 新鮮冰凍血漿 凝血酶原制劑 冷沉淀,皮下肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制劑 抗血小板制劑 靜脈肝素？ 水蛭素？,-氨基己酸 氨甲環(huán)酸,病 因,輸 血,終 止 凝 血,個 體 化,抑 制 纖 溶

24、,94,一、去除病因,病理產(chǎn)科,二、抗凝治療,97,肝素治療,主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活的因子、等作用。 適應證（明確的DIC臨床和實驗室依據(jù)） 嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去； DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應用上述幾種制劑； 慢性及亞急性DIC。 禁忌證 顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血； 伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍； 蛇毒、肝病并DIC； DIC后期，以纖溶為主者。,98,原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應同時積極替代性輸注。 首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時靜滴1次。1小時內(nèi)滴完，療程宜短，一般12天；如出血改善，血壓穩(wěn)定，實驗室監(jiān)測指標好轉(zhuǎn)，肝素再減半，連用23天 ；再減量停藥。 預防DIC，劑量宜小，0.250.5mg/kg，每12小時皮下注射一次。 治療期間一般以APTT、CT進行監(jiān)測， APTT延長60100、凝血時間以20分為宜，如CT 30分，提示肝素過量，應停用。 如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過50mg；魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。,LMWH可替代普通肝素、有同等療效。 且具有生物利用度高、抗因子a作用強，抗凝血酶作用