1、五臓風(fēng)寒積聚病脈證並治第十一,金匱教研室 張明英,【目的要求】,【掌握】肝著、脾約、腎著的概念及其證治。 【熟悉】積、聚、榖氣三者的鑒別。 【了解】熱在三焦和大小腸有寒有熱的病變。 【背誦】條文：7、15、16。,概說,本篇內(nèi)容： 論述五臟中風(fēng)、中寒的證候以及五臟死 脈，并附帶敘述積聚在臟腑證候上的鑒別和上中下焦、大小腸所發(fā)生的病變。,五臟風(fēng)寒：所謂五臟中風(fēng)或中寒，是借風(fēng)寒二字來代表兩種性質(zhì)不同的病因，非專指外感，即兩種性質(zhì)不同的病因干及內(nèi)臟而產(chǎn)生的五臟證候。 風(fēng)：陽邪、熱邪、實邪 寒：陰邪、寒邪、虛邪 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇：經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也。 素問陰陽應(yīng)象大論：故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，

2、故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。,積聚：與難經(jīng)之意相同，氣之所積，痛有定處為積，屬臟病，痛無定處曰聚，屬腑病。,合篇意義,病變與臟腑經(jīng)絡(luò)病變密切相關(guān) 五臟風(fēng)寒是痼疾，積聚也是痼疾 五臟風(fēng)寒與積聚有聯(lián)系，風(fēng)寒原其因，積聚論其果,本篇最為難懂,本篇最難講清，誠如近人所說：金匱論諸雜病，此篇最為難曉。風(fēng)也、寒也、積也、聚也，為四種病因，然篇中所論，究不知其為何種病？此篇藥方不過三首，證候亦語焉不詳。積聚之病，難經(jīng)、巢源雖有論列，猶難明曉，風(fēng)寒竟無可考，于是所謂風(fēng)寒積聚也者，終不知其為何種病矣。,五臟病證,【原文】肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。（1）

3、 【提要】 論述肺中風(fēng)的證候。,肺病,【原文分析】 口燥風(fēng)燥傷肺，津液被灼 喘肺氣不降，清肅失權(quán) 肺中風(fēng) 身運而重肺失治節(jié)，氣機不利 冒濁陰上逆，清陽失降 腫脹水濕外溢，浸漬肌表,【原文】肺中寒，吐濁涕。（2） 【提要】敘述肺中寒的癥狀。,【原文分析】 吐濁涕胸陽不布，津凝成痰濁，肺氣不宣則鼻竅不通而出氣難，故濁涕不從鼻出而從口而出。,【原文】肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。（3） 【提要】論述肺死臟的真臟脈象。,死臟：臟氣將絕而出現(xiàn)的一種真臟脈，多為預(yù)后不良之征,【 原文分析】 平脈素人平人氣象論曰：“平脈脈來， 厭厭聶聶，如落榆莢?！?肺 浮之虛浮取無力無神 按之弱如蔥葉按之如

4、蔥葉中空外薄 真臟脈 尺脈無根 下無根 均候肺氣陰兩敗死 沉候無根,臨床可伴喘促不休，鼻翼煽動，大汗出，毛發(fā)枯直等證候。,肝病 【原文】肝中風(fēng)者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。（4） 【提要】 論述肝中風(fēng)的癥狀。,【 原文分析】 頭目瞤風(fēng)勝則動，風(fēng)火擾動于肝 肝中風(fēng) 兩脅痛肝脈布胸脅，肝氣郁結(jié)不舒 行常傴肝筋脈失養(yǎng)，牽強不舒 令人嗜甘嗜甘以緩其急,【原文】肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。（5） 【提要】論述肝中寒的脈象。,【原文分析】 兩臂不舉寒滯肝經(jīng)，筋脈收引 舌本燥肝寒不能蒸津上潤 寒滯肝經(jīng)，胸陽不展 肝中寒 胸中痛不得轉(zhuǎn)側(cè) 脈絡(luò)凝塞 喜太息肝失條

5、達(dá)疏泄失權(quán) 食則吐而汗出也肝逆犯胃，衛(wèi)陽失護,【原文】肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。（6） 【提要】論述肝死臟的真臟脈象。,【 原文分析】 平脈素人平人氣象論曰：“平脈脈來， 弱招招，如循長竿末梢?！?肝 浮之弱輕按軟弱而無神 真 按之如索不來如繩索懸空，輕飄浮移， 臟 應(yīng)手即去，不能復(fù)來。 脈 曲如蛇行曲折逶迤而不能暢達(dá)，欲作弦 象而不能，毫無柔和之象,臨床可伴面唇青，手足震顫，大汗出等證候。,【原文】肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。 （7） 【提要】肝著病的證治。,【原文分析】,肝著肝經(jīng)氣血郁滯，留著而不暢 其人常欲 輕痞悶不舒氣滯初在氣分 蹈其

6、胸上 重脹痛刺痛血瘀久入血分 蹈足踏、捶打 促其氣行 疏利氣機 先未苦時，但欲飲熱初在氣分，得熱飲則 勝寒通氣 久病入絡(luò)，邪在血分，雖熱飲無效,治則：行氣活血，通陽散結(jié) 方藥：旋復(fù)花湯 旋覆花三兩善通肝絡(luò),行氣 新絳少許活血化瘀 蔥十四莖通陽散結(jié),心病 【原文】心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。（8） 【提要】 論述心中風(fēng)的癥狀。,【 原文分析】 翕翕發(fā)熱火熱陽邪相合，蘊郁蒸越于外 心中風(fēng) 不能起風(fēng)熱內(nèi)盛，壯火食氣， 心氣被傷 心中饑化燥傷津，胃失濡養(yǎng) 食即嘔吐火熱擾于胃，胃失和降,【原文】心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。（9）

7、【提要】 論述心中寒的癥狀及預(yù)后。,【原文分析】 其人苦病心如噉蒜狀： 寒邪外束，陽氣郁結(jié)，心火閉斂于內(nèi) 劇者心痛徹背，背痛徹心： 陰寒內(nèi)盛，心陽閉阻，譬如蠱注 其脈浮者病在上焦，正氣有祛邪外出之勢 自吐乃愈邪從上越，病當(dāng)自愈,【原文】心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當(dāng)臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。（10） 【提要】 論述心傷脈證。,【 原文分析】 心傷：勞心太過、思慮太過、耗傷了心血，心的陰血不足 其人勞倦心血虛則氣亦虛 頭面赤血虛則虛陽浮越于上 下重上盛下虛，甚或中氣下陷 心中痛而自煩發(fā)熱心虛失養(yǎng)，虛熱不潛 當(dāng)臍跳心虛于上，腎氣動于下 其脈弦心氣陰兩傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈

8、,【原文】心死臟，浮之實如丸豆，按之益躁疾者，死。（11） 【提要】 論述心死臟的真臟脈象。,【 原文分析】 平脈圓潤滑利 心 真 浮之實如丸豆輕按堅實，如麻豆之臟 臟 彈指毫無柔和之象 死 脈 按之益躁疾重按且見躁疾不寧和數(shù) 亂的感覺,臨床可伴肩息，舌短，面黑、口開等證候。,【原文】邪哭，使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。 （12） 【提要】論述心臟血氣虛少，發(fā)生精神錯亂的病癥。,【 原文分析】 病因：心臟氣血虛少 無故哭泣氣血虛少，魂魄無依而不安 特征 多畏心虛神失主宰 邪哭 合目欲眠而多夢心神不斂

9、，精神渙散 魂魄失統(tǒng) 陰氣衰者為癲 病勢發(fā)展 陽氣衰者為狂,靈樞：肝藏血舍魂，肺主氣藏魄，血氣少則肝不舍魂， 肺不藏魄，令人魂魄不安，無故哭泣，發(fā)作無常，有如邪鬼所作。,脾病 【原文】脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。（13） 【提要】 論述脾中風(fēng)的癥狀。,【 原文分析】 翕翕發(fā)熱形如醉人風(fēng)熱干脾 腹中煩重濕邪停滯于里 皮目瞤瞤眼胞屬脾，風(fēng)淫于外而 氣阻于內(nèi) 短氣脾不運濕，氣機阻滯,脾中風(fēng),【原文】脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死。 （14） 【提要】論述脾死臟的真臟脈象。,【原文分析】 平脈素人平人氣象論曰：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平?！?浮之

10、大堅輕取有闊大堅實之感 按之如覆杯潔潔重按有如將杯子翻轉(zhuǎn) 真臟脈 放 置，外表堅硬而中空無物 狀如搖者脈來搖動不定，乍疏乍數(shù)或 中止,【原文】趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。（15） 【提要】論述脾約的脈證治療。,浮胃氣強 趺陽脈 （胃陽盛） 相搏大便難其脾為約 澀小便數(shù) （脾陰虛） 胃氣強，脾陰弱：脾的功能為胃熱所約束，不能為胃行其津液，因而津液不能四布，偏滲膀胱，故小便數(shù)；腸中失其濡潤，所以大便燥結(jié)。,【原文分析】,鑒別,如何與陽明腑實證區(qū)別（大便堅） 麻子仁丸證：雖大便堅，小便數(shù)，但無潮熱、譫語、腹?jié)M硬等癥 小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日

11、，無所苦也。（傷寒論246條） 陽明腑實證（大承氣等）：見痞、滿、燥、實、堅諸證，脈洪大,治則：潤腸通便 方藥：麻子仁丸 麻子仁（二升） 芍藥（半斤） 枳實（一斤） 大黃（一斤） 厚樸（一尺） 杏仁（一升） 小承氣湯行氣通便 芍藥養(yǎng)陰和血 滋脾清熱 麻子仁潤腸滋燥 潤腸通便 杏仁肅肺利氣,【原文】腎死臟，浮之堅，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死。（17） 【提要】論述腎死臟的真臟脈象。,腎病,【原文分析】,平脈素人平人氣象論曰：“平腎脈來， 喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平?！?腎 浮之堅浮取堅硬搏指 真臟脈 按之亂如轉(zhuǎn)丸重按則好似彈丸亂轉(zhuǎn) 益下如尺中再按之尺部更明顯,臨床可伴骨枯，發(fā)落，喘促，狂

12、言，面黑等證候。,【原文】腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛。腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。（16） 【提要】 論述腎著病的成因和證治。,證候分析 身勞汗出 病因 久久得之寒濕著于腎府 衣里冷濕 病位：病屬下焦腎之外府 反不渴上焦無熱 三焦 飲食如故胃中無疾（中焦） 小便自利下焦無虧虛 證候 其人身重，腰中冷如坐水中 寒邪外束于腎 形如水狀 陽氣被郁不行 腹重如帶五千錢寒濕重著（腹重應(yīng)為腰重）,治則：健脾利水，溫中散濕 方藥：甘姜苓術(shù)湯 甘草（二兩） 白術(shù)（二兩） 干姜（四兩） 茯苓（四兩）

13、干姜、甘草補中暖土 健脾利水，溫中散濕 茯苓、白術(shù)健脾利濕,肝著脾約腎著證治,三焦病,【原文】問曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消榖，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。（18） 【提要】 論三焦竭部的病證。,【 原文分析】 受氣于中焦上焦氣化賴中焦精氣資生 上焦 三焦 上焦竭善噫胃氣上逆 竭部 為肝腎與膀胱及大小腸部位 下焦 遺溺 上虛不能制下 失便,【原文】師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通，大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。（19） 【提

14、要】論述三焦熱證與大小腸寒熱證。,【 原文分析】 上焦者，因咳而為肺痿熱傷肺陰 熱邪在 中焦者，則為堅熱傷腸胃，津液干燥便難 下焦者，則為血尿、淋證熱傷腎與膀胱 寒 多鴨溏寒濕在腸 大腸 者 為肝腎與膀胱及大小腸部位 熱 便腸垢熱傷腸陰，腸間虛滑 寒 下重便血陽虛氣陷，不能統(tǒng)攝陰血 小腸 者 熱 痔熱移大腸，結(jié)于肛門,積、聚、谷氣病,【原文】 問曰：病有積、有聚、有漀氣，何謂也？師曰：積者，臓病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治漀氣者，脅下痛，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。（20） 【提要】 論述積、聚、谷氣的鑒別和

15、診脈以辨積病部位。,【 原文分析】 病位在臟 積病 特征終不移，痛有定處 預(yù)后難治 病位在腑 辨病 聚病 特征發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移 預(yù)后可治 病位肝胃氣滯 漀氣病 病因飲食所傷 證候脅下痛，按之則愈，且可復(fù)發(fā),【 原文分析】 性質(zhì)；臟病 積病 體征：終不移 脈象：脈來細(xì)而附骨 寸口：積在胸中 診斷 微出寸口：積在喉中 關(guān)上：積在臍旁 部位 上關(guān)上：積在心下 微關(guān)下：積在少腹 尺中：積在氣沖 脈出左：積在左 脈出右：積在右 脈兩出：積在中央,總 結(jié),【概念】 1、肝著: 肝臟受邪而疏泄失職, 其經(jīng)脈氣血郁滯, 著而不行, 以致胸脅痞悶不舒甚或脹痛、刺痛為主癥的疾病。 2、腎著: 寒濕之邪著于腎之外

16、府腰部, 以腰冷、腰痛、腰重為主癥的一類疾病。 3、脾約: 胃強脾弱,則脾不能為胃行其津液, 腸道失潤,偏滲膀胱,大便干燥,小便頻數(shù)為主癥的疾病。,癥狀其人常欲蹈胸上，先未苦時，但欲飲熱 肝著 病機氣郁血滯，陽氣痹結(jié) 治療旋復(fù)花湯（行氣活血，通陽散結(jié)） 癥狀趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)， 浮數(shù)相搏，大便則堅 脾約 病機胃氣強，脾陰弱 治療麻子仁丸（泄熱潤燥，緩?fù)ù蟊悖?癥狀其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀， 反不渴，小便自利，飲食如故，腰以下冷痛， 腎著 腹重如帶五千錢 病機陽氣不行，寒濕留著于腰部 治療甘姜苓術(shù)湯（溫中散寒，健脾利濕）,積聚漀氣的辨證要點 病位：臟病 癥狀：終不

17、移 積 脈象：脈來細(xì)而附骨 預(yù)后：難治 病位：腑病 聚 癥狀：發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移 預(yù)后：可治 病位：肝胃氣滯 漀氣 癥狀：脅下痛，按之則愈，且可復(fù)發(fā),【案例】,李，女，50歲，某服裝場工人。久患心肌缺血，平素心前區(qū)時有微疼，心悸氣短?；颊呓鼇硪騽诶酆蜕鷼夂蟀l(fā)病自覺胸脅痞滿脹疼，氣向上攻，頻頻打嗝，動則心悸氣憋，失眠多夢。于2005年11月26日前來就醫(yī)，不料途中又被摩托車碰倒，右側(cè)肘部皮膚被擦傷，出現(xiàn)頭痛身痛，脈滑弦細(xì)，苔白，血壓130/80毫米汞柱，心律齊。心電圖檢查同前，尿常規(guī)未見異常，遂用疏肝理氣，和血降逆的旋復(fù)花湯加減。 旋復(fù)花10克（包煎） 代赭石30克 紅花3克 蔥白1莖 夜交藤30克 廣郁金12克 合歡花30克 生龍牡各30克,【案例】,姚，女性，39歲，習(xí)慣性便秘已有數(shù)年之久，于2006年2月15日初診。 患者胃脘脹痛不適，納差食少，多年來大便干燥，兩三日一行。兼有頭暈心慌氣短四肢無力等癥狀。觀其舌淡苔少，脈見沉細(xì)稍數(shù)，乃陰虛液燥，中氣不足。遂投以補中益氣湯與麻子仁丸及益胃湯三方化裁： 太子參30克 黃芪30克 白術(shù)9克 陳皮9克 當(dāng)歸12克 升麻6克 白芍10克 枳殼9克 酒軍3克 生地15克 元參15克 沙參15克,上方服3劑后，大便通暢，轉(zhuǎn)為正常一日一次，胃脘脹痛明顯好轉(zhuǎn)。又將上方減酒軍加淡蓯蓉、川楝子。又服