1、肝膽外科患者血糖控制及護理策略,河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 王玉柱,非洲,美國,西地中海,歐洲,東南亞,西太平洋,160%,全球糖尿病預期發(fā)生率逐年上升,World Health Organization. ,糖尿病流行病學(百萬),102%,180%,44%,155%,99%,糖尿病流行病學2000年，有1億7千1百萬患者2030年，有3億6千6百萬患者,國際衛(wèi)生組織, 2000 vs 2030,我國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家,1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.p

2、df. 2 .中國2型糖尿病防治指南2010. 3.WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 4.Guang Ning.et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,2012IDF數(shù)據(jù),來自于2010年對中國31個省共計98658例受試者進行流行病學調查的數(shù)據(jù) 中國糖尿病人群共計1.13億，糖尿病前期人群共計4.934億,11.6%,.,正常情況下，體內血糖平衡主要通過肝臟及胰腺調節(jié)。 對于我們肝膽胰腺外 科來說，患者血糖容易 波動，血糖調控哪個范 圍合適，目前世界學術 界爭議較多。,一、總論,國際知名兩大文章,200

3、1年Van den berge的魯紋研究 2009年的NICE SUGAR研究,強化控制血糖范圍 4.4-6.1mmol/l intensive insulin therapy (IIT) 普通胰島素治療 7.7-10.0mmol/l conventional glycaemic control (CGC),孰優(yōu)孰劣？ 爭論不休。,現(xiàn)在比較流行個體化治療，當然血糖也不例外。 美國Abdelmalak 2013年提出強化血糖控制的益處在 非糖尿病患者糖尿病患者; 手術患者 非手術患者； 可降低膿毒血癥發(fā)生。 Sum： 強化血糖控制在合適范圍有益于合適的人群。,2014年9月26日在西班牙馬德里

4、舉辦的第39屆歐洲腫瘤內科學會年會(ESMO2014) 的主題精準醫(yī)學 “精準醫(yī)學的最終目標是在最合適的時間、針對最合適的患者和疾病給予最合適的治療?！?學術委員會主席博諾(JohanndeBono)教授,二、強化胰島素治療在外科的應用,強化血糖控制顯著增加低血糖風險，對危重患者總體病死率無有益影響，但對外科ICU患者可能有益。,強化血糖控制在糖尿病病人圍手術期的meta分析,分三個組： 5.68.3mmol/L 8.311.1mmol/L 11.1mmol/L 結果： 前2組在控制圍手術期死亡率優(yōu)于最后1組 但前2組無差異。,肝切術后強化胰島素控制,強化胰島素治療有利于肝切術后肝功能的恢復。

5、,肝切術后強化胰島素控制,外科ICU,血糖控制范圍 4.4-6.1 / 7.710 1.降低外科感染發(fā)生率 4.1% /9.8% P=0.028 2.降低胰腺術后胰瘺發(fā)生率 P=0.040 3.住院時間明顯縮短 P=0.017 該研究提示，強化胰島素治療可降低肝膽胰手術患者術后手術部位感染發(fā)生率。,外科術后 強化治療,胰腺外科術后血糖控制,三、 強化胰島素治療在AP中的應用,四、低血糖的預防,住院患者的血糖控制目標NICE-SUGAR 研究,多國、多中心的隨機對照研究； 入選6000多例ICU患者，95%需要機械通氣治療，入院24小時之內: 強化治療組:血糖4.56.0mmlol/L； 一般對

6、照組:血糖是10.0mmlol/L。,住院患者的血糖控制目標NICE-SUGAR 研究,強化治療組患者在90天的死亡率顯著高于對照組高。 強化治療組嚴重低血糖的概率比對照組高13倍!,強化胰島素治療最大的爭議在于可誘發(fā)低血糖的發(fā)生 胰腺切除術后病人，近期血糖更不容易控制，但強化胰島素治療在Artificial Endocrine Pancreas 幫助下，避免了低血糖的發(fā)生。,人工內分泌胰腺 （Artificial Endocrine Pancreas） (Closed-Loop-System for Blood Sugar Control in Diabetes Mellitus),五、國內

7、血糖指南,空腹血糖 810mmol/L 餐后2時或隨機 812mmol/L,大中小手術,器官移植 空腹血糖 68mmol/L 餐后2時或隨機 810mmol/L,2010年中國2型糖尿病防治指南圍手術糖尿病管理,空腹血糖 4.46.8mmol/L 餐后2小時或隨機 68mmol/L,血糖監(jiān)測,重癥患者、進行大型手術的糖尿病患者，需每小時監(jiān)測一次血糖甚或半小時 對于進行中小手術的糖尿病患者 10mmol/L，每小時1次,注意事項： 先調整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調胰島素。 四次和四段尿糖半定量是調整胰島素用量的最好指標，1個（+）加2U。 每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U，1型患者

8、在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應更加謹慎。 每次調整后，一般應觀察 35 日。 尿糖陰性、血糖偏低者應及時減量。,應用短效胰島素控制血糖水平指南,一、初始劑量：,短效胰島素控制血糖水平指南,二、血糖監(jiān)測 對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.1-6.1 mmol/L之間，改為每4小時一次； 對有經(jīng)胃腸內營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.7-7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。,短效胰島素控制血糖de調整,三、胰島素泵入維持量的調整,低血糖處理,3.3mmol/l，停止輸注胰島素，立即靜推20-30ml50%GS； 30min復測血糖值若達到或高于5.2mmol/