1、胃癌病人的護理,學習目標,掌握：胃癌病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理措施、手術并發(fā)癥,概 述,什么是胃癌？ 胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌?？砂l(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度 早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。 進展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉移到胃以外區(qū)域。,幽門竇近胃小彎處 胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕 幽門狹窄，容易滯留雜物， 易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。,概 述,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。 特點： 三高（發(fā)病率高3070/10萬、復發(fā)轉移率高50%、死亡率高3

2、0/10萬）； 三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,解剖部位、結構及功能,上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。 位置大約位于人體的左上腹。 是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L,胃的生理功能及解剖結構,一、儲存、消化（化學性作用、機械性研磨。目的：使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收） 進食后5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻率約3次/分；,二、排空：（一般水只需10分鐘就從胃排空，糖類需2小時以上，蛋白質排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需46小時）,胃的生理功

3、能及解剖結構,三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)： 由壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境,殺死隨食物進入胃內(nèi)的微生物,鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌。 由胃粘膜的表面上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質，如蛋白質、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分。粘液分泌后構成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。,胃的生理功能及解剖結構,四、吸收功能 在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素B12吸收有關的物質（內(nèi)因子）。內(nèi)因子與維生素B12結合，保護維生素B12在腸腔內(nèi)不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回

4、腸上皮細胞對維生素B12的吸收。缺乏內(nèi)因子，會產(chǎn)生惡性貧血。,胃的生理功能及解剖結構,病 因,先天遺傳因素：相關癌基因:ras 、 bcl-2；相關抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC；相關生長因子: EGF 、 TGF-；患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高2-3倍。 后天因素：自幼成長的環(huán)境、生活飲食習慣、家庭及人際關系、性格缺陷等，如離異、長期飲食不規(guī)律、暴飲暴食、個性壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責、罪惡感、人際關系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險性升高。 飲食因素 霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，胃癌發(fā)生危險性，酒精可使粘膜細胞發(fā)生改變而

5、致癌變。吸煙也是胃癌很強的危險因素。牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率,病 因,癌前病變和癌前狀態(tài) 前者指易發(fā)生癌變的疾?。ㄎ笣?、慢性萎縮性胃炎等）；后者指易轉變成癌組織的病理組織學改變（胃黏膜上皮細胞的異型增生、腸型化生） 幽門螺桿菌（HP）感染 HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細胞表面，分泌尿素酶、細胞毒素相關蛋白和細胞空泡毒素及其他一些物質而致病。WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原。,早期胃癌,局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結轉移 根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型 早期胃癌經(jīng)手術切除治療，預后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術后10年

6、存活率可達90,型（隆起型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層,早期胃癌內(nèi)鏡分類法：,早期胃癌肉眼形態(tài),病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌 晚期臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項；非根治性手術:姑息切除,改道手術,探查術；根治術后復發(fā)轉移又不能再手術切除者,

7、進展期胃癌,Bormann分型法： 型：結節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica),進展期胃癌,進展期胃癌Bormann分型,進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血,胃癌,進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起,胃癌,進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀

8、，病變向周邊浸潤,胃癌,轉移途徑,直接浸潤,淋巴轉移,血行轉移,腹腔種植,臨床表現(xiàn),1.癥狀 早期多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有上腹隱痛，噯氣，反酸，食欲減退等消化道癥狀。 隨著病情的進展，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等。 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)： 賁門癌 累及食管下端 胸骨后疼痛和進行性吞咽困難 胃竇癌 引起幽門梗阻 嘔吐宿食 潰瘍型癌 腫瘤破潰血管破裂后可有嘔血和黑便、貧血 轉移至肺 累及胸膜 胸水 咳嗽、呼吸困難 轉移至肝 累及腹膜 腹水 腹部脹滿不適 轉移至骨骼 全身骨骼疼痛,2.體征 上腹部壓痛，上腹部包塊。骨骼轉移見骨骼疼痛，胰腺轉移見持續(xù)性上腹痛并放射至背部，晚期淋巴

9、結轉移可通過胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移。 晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦貧血，營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查 腹部超聲檢查 螺旋CT 正電子發(fā)射成像,觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰） 受浸潤及淋巴結轉移的情況,有助于胃癌的診斷和術前臨床分期,判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況,用于發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變,首選，可直接觀察病變部位和范圍， 并可直接取病變組織作病理學檢查,手術治療,根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術,治療原則,根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療： 早期胃癌 外科根治性切除術： 目前唯一治愈手段，胃大部切

10、除術 ;全胃切除術;胃癌擴大根治術。 晚期胃癌化療 姑息切除術：通過手術切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術只是減輕了機體的腫瘤負荷 術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療,胃癌手術方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除術 2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術 3.根治性全胃切除術 4.胃空腸吻合術 5.胃/空腸造瘺術 6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除 7.剖腹探查術,1.根治性/姑息性近端胃大部切除術,2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術,2.1 Billroth 式胃部分切除術,優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。 缺點：有

11、時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。,2.2 Billroth 式胃切除術（Polya法）,優(yōu)點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。 缺點：手術操作比較復雜，吻合方式改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。,3.根治性全胃切除術,胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸

12、韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。,術前一般準備 1.心理護理：安慰患者，增加對手術的信心。 2.飲食指導：術前1日流質，術前12小時禁食、禁飲。 3.營養(yǎng)狀況較差者，應提前給予靜脈輸液支持、輸血、輸?shù)鞍滓约m正營養(yǎng)不良及貧血，以提高手術的耐受力。 4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口的愈合。 5.術晨置胃管營養(yǎng)管，防止嘔吐、誤吸，便于術中操作。（遵醫(yī)囑） 6.術前功能鍛煉。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。,術后一般護理 1嚴密病情觀察：定時監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。

13、 2體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側，平臥位6小時，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。 3指導鼓勵患者有效咳嗽排痰，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 4保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質，如有新鮮血液流出，及時找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應的補充。腸蠕動恢復后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質及量。 5正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電解質的失衡。,術后一般護理 6飲食宣教：術后禁食35天，腸蠕動恢復，肛門排氣后，可經(jīng)營養(yǎng)管或經(jīng)口少量給予溫開水。如無不適，次日可給少量

14、清淡流食，如米湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆?jié){、紅薯等食物，因可能加重腹脹。 7術后飲食管理，既要彌補術前疾病的慢性消耗，又要填補手術創(chuàng)傷的損失。因此應在較長時間內(nèi)采用少食多餐，保證有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。術后3-6個月以內(nèi)，避免食用刺激性強和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、蘿卜、柿子等，避免糞石形成繼發(fā)梗阻。 8鼓勵患者早期活動，預防腸粘連，減少并發(fā)癥。,術后并發(fā)癥,早期 1、術后胃出血 2、胃排空障礙 3、胃腸

15、吻合口破裂或瘺 4、十二指腸殘端破裂 5、術后梗阻,臨床表現(xiàn)： 保持胃管及腹腔引流管持續(xù)通暢,術后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術后正常現(xiàn)象。術后24-48h內(nèi)尤其要注意引流液的色、質、量，如短時間（1-2h）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色白），提示有活動性出血可能，應及時報告醫(yī)師處理。,術后胃出血,原因： 術后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術中止血不徹底； 術后4-6天出血，多為吻合口黏膜壞死脫落； 術后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 處理： 嚴密觀察血壓、脈搏、傷口敷料、腹部體征。出血

16、部位常見于胃腸吻合口、殘胃縫合處?？赏ㄟ^禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施；出血少時可在24-48小時內(nèi)停止。否則需再次手術止血。,胃排空障礙,發(fā)生在術后7-10天，上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X線檢查胃擴張、蠕動波少。 原因： 1、含膽汁的十二指腸液進入殘胃，干擾殘胃功能 2、輸出襻空腸麻痹，功能紊亂 3、與變態(tài)反應有關 處理：應禁食、胃腸減壓，維持水電解質酸堿平衡，對癥處理。,胃腸吻合口破裂或瘺,原因：吻合口張力過大；組織愈合不良；低蛋白血癥；縫合不緊密；組織水腫等均可引起。 臨床表現(xiàn)及處理：多發(fā)生在術后3-7天，早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，發(fā)燒、脈搏增快，胃管引流量

17、突然減少而腹腔引流量突然增加，引流管周圍可被膽汁浸濕等須立即行手術處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術治療。,殘段瘺或吻合口瘺,十二指腸殘端破裂,臨床表現(xiàn)： 畢式胃大部切除術后早期最嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在術后3-6天，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，急性彌漫性腹膜刺激征，白細胞計數(shù)增加，腹穿見膽汁樣液體。,原因： 十二指腸潰瘍大，瘢痕水腫較嚴重，縫合處愈合不良。 手術技術差，縫合不嚴。 輸入段梗阻，致十二指腸內(nèi)張力過高。,處理： 應立即手術行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口

18、術以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應用抗生素。,術后梗阻,（1）輸入襻梗阻 （2）輸出襻梗阻 （3）吻合口梗阻,輸入襻梗阻,急性完全性輸入段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊,緊急手術處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后1530min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，數(shù)周內(nèi)不能緩解需盡早手術治療。,輸出襻梗阻,多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應手術解除梗阻。,吻合口梗阻,主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)。一般采用禁食、胃腸減壓、洗胃、靜脈補充營養(yǎng)糾正低蛋白乏癥，維持水電解質及酸堿平衡，使用促胃動力藥等措施，輕者3-4天可愈，嚴重者3-4周后癥狀不緩解則需再經(jīng)手術治療。,手術后期并發(fā)癥 傾倒綜合征:1、早期傾倒綜合征:餐后30分鐘內(nèi)出現(xiàn) 2、晚期傾倒綜合征:餐后2-4小時出現(xiàn) 堿性反流性胃炎 營養(yǎng)性并發(fā)癥,原因：胃切除后胃容量變小，食物在胃內(nèi)存留的時間短，快速進