1、第四章 診斷試驗的臨床效能評價,第一節(jié) 診斷試驗臨床效能評價的意義和內(nèi)容,一、意義,掌握診斷試驗的臨床效能,著手選擇合理、可靠、有效的診斷試驗,判斷檢驗結果對于某種診斷的貢獻,從而確定和執(zhí)行合理的醫(yī)療決策,二、內(nèi)容,1.真實性（validity） 反映患病實際情況的程度。,2.可靠性（reliability） 一項診斷試驗在完全相同的條件下，重復使用時獲得相同結果的程度（用符合率表示）。,二、內(nèi)容,真實性與可靠性關系示意圖,A：準確而可靠 B：準確，但不可靠 C：不準確，但可靠 D：既不準確，又不可靠,二、內(nèi)容,3.實用性 包括儀器設備、試劑的費用多少、來源、操作難度及效率、效益、效能、不良反

2、應、對患者的危險性、患者的依從性等。,第二節(jié) 診斷試驗臨床效能 評價的研究設計,評價的試驗是什么？ 試驗觀察的內(nèi)容？ 該研究的臨床實際意義？ 這是一個新試驗,還是已應用成熟試驗？ 已有類似的或可以與之競爭的試驗？ 在研究期間，該試驗可能會發(fā)生的變化？,一、確定研究目標,二、目標患者總體,三、抽樣計劃,1.探索研究階段 通常對每個患者采用回顧性抽樣計劃,2.挑戰(zhàn)研究階段 仔細考慮目標患者總體特征頻譜，重點考慮目標患者的病理學、臨床表現(xiàn)、合并癥等。,3.臨床研究階段 患者樣本必須真實地代表樣本總體。,四、金標準,概念：指被公認的診斷疾病的最可靠的方法，金標準能正確地區(qū)分受試者患病與否。若金標準選擇

3、不妥，可造成錯誤分類，影響對診斷試驗的正確評價。,五、評價指標,準確度 尤登指數(shù) 似然比 預測值 ROC曲線,六、估算樣本量,六、估算樣本量,舉例：檢測血清AFP診斷原發(fā)性肝癌的敏感度為60，特異度80。試問應研究多少患者，才能具有統(tǒng)計學意義？,相同的條件下，盲法同步測試。 正確的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理。,七、避免偏倚,第三節(jié) 診斷試驗臨床效能 評價方法,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,18,臨床診斷試驗的數(shù)據(jù)與患病情況的關系,診斷試驗的結果和患某病的情況之間可能出現(xiàn)四種關系： 真陽性（True positive，TP）指經(jīng)試驗而被正確分類的患者的數(shù)目。 假陽性（False positiv

4、e，F(xiàn)P）指經(jīng)試驗而被錯誤分類的非患者的數(shù)目。 真陰性（True negative，TN）指經(jīng)試驗而被正確分類的非患者的數(shù)目。 假陰性（False negative，F(xiàn)N）指經(jīng)試驗而被錯誤分類的患者的數(shù)目。,一、靈敏度和特異度,1.靈敏度（sensitivity,Sen）又稱真陽性率（true positive rate, TPR）,指在患病者中，應用該診斷試驗檢查得到陽性結果的百分比。 該值愈大，漏診病例（漏診率）愈少，其計算公式為：,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,21,理想試驗的診斷靈敏度為100%。 靈敏度高的診斷試驗，通常用于 擬診為嚴重但療效好的疾病，以防漏診 擬診為有

5、一定治療效果的惡性腫瘤，以便早期確診及時治療 存在多種可能疾病的診斷，可排除某一診斷 普查或定期健康體檢，能篩選某一疾病,以防漏診,2.特異度（specificity,Spe）又稱真陰性率（true negative rate, TNR）,指在非某病者中，應用該試驗獲得陰性結果的百分比 特異度愈高，誤診病例（誤診率）愈少，其計算公式為：,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,23,理想試驗的診斷特異性為100%。 特異度高的診斷試驗，常用于 擬診患有某病的概率較大時，以便確診； 擬診疾病嚴重但療效與預后均不好的疾病，以防誤診，盡早解除病人的壓力； 擬診疾病嚴重且根治方法是具有較大損害時，

6、需確診，以免造成病人不必要的損害。 敏感性與特異性均高的試驗，常用于病情十分危急，需要盡快作出特殊處理的疾病，如急性中毒時的搶救。,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,24,3.漏診率和誤診率,與靈敏度和特異度互補的指標是漏診率和誤診率 漏診率（），又稱假陰性率（False negative rate，F(xiàn)NR）。反映將患者診斷錯誤的概率，該值愈小愈好。 誤診率（），又稱假陽性率（False positive rate，F(xiàn)PR）。反映將非患者診斷錯誤的概率，該值愈小愈好。 漏診率（）c/ac 1Sen（靈敏度）誤診率（）b/bd 1Spe（特異度）,靈敏度和特異度的關系,理想的診斷試驗,

7、實際的診斷試驗,3.診斷分界點,正常群體與患者群體分布曲線,4.尤登指數(shù)（Youdens index）,又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，表示診斷試驗發(fā)現(xiàn)真正的患病和非患病者的總能力。是綜合評價真實性的指標。理想的試驗應為1。 其計算公式為： 尤登指數(shù) = ( Sen + Spe ) 1,5.準確度(accuracy，ACC),又稱總符合率、診斷效率，是指在患病和非患病者中，用診斷試驗能準確劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗正確診斷患者與非患者的能力。 其計算公式為：,理想試驗的診斷準確度為100%。準確度高，真實性好。,二、預測值（predictive value，PV）,又

8、稱預告值，它是表示試驗能做出正確判斷的概率。 分為陽性預測值和陰性預測值。,1.陽性預測值（positive predictive value，PPV）,指真陽性人數(shù)占試驗結果陽性人數(shù)的百分比，表示試驗結果陽性者屬于真病例的概率。,2.陰性預測值（negative predictive value，NPV）,指真陰性人數(shù)占試驗結果陰性人數(shù)的百分比，表示試驗結果陰性者屬于非病例的概率。,靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值之間的關系,一般說來，試驗的靈敏度愈高，陰性預測值就愈高；特異度愈高的試驗，陽性預測值就愈好。 但診斷試驗的靈敏度和特異度并不能完全決定試驗的陽性預測值，在很大程度上與人群某

9、病的患病率有關。,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,33,靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值之間的關系,三、似然比（likelihood ratio，LR）,指患病人群中試驗結果的概率與無病人群中試驗結果概率之比。 分陽性似然比和陰性似然比。,1.陽性似然比（+LR）,用以描述診斷性試驗陽性時，患病與不患病的機會比。若該比值大于1，則患病的概率也增大。,2.陰性似然比（-LR）,用以描述診斷性試驗陰性時，患病與不患病的機會比。其比值愈大，則患病的概率愈小。,四、ROC曲線分析,受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC） 以真

10、陽性率（靈敏度）為縱坐標，假陽性率（1-特異度）為橫坐標 表示靈敏度與特異度相互關系的方法,四、ROC曲線分析,受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC） 一般選擇曲線轉彎處，即靈敏度和特異度均較高的點為診斷分界點（cut off point）。 ROC曲線越凸向左上角，表明其診斷價值越大，越準確。,四、ROC曲線分析,選擇最佳分界值 診斷效率分析 對檢驗結果的評價,ROC曲線的臨床應用,將多個獨立的同類診斷性試驗結果合并，可得到sROC(summary ROC curve)曲線。該法與薈萃分析（ Meta）分析方法的原理相同，故又稱診斷

11、性試驗的薈萃分析。 目的是對多個同類獨立研究的結果進行匯總和合并分析，以達到增大樣本含量，提高實驗效能的目的。,五、sROC曲線,靈敏度、特異度 是試驗方法固有的指標，其它評價指標都可用它們來推導。 預測值 在指導臨床診斷時比靈敏度、特異度更直觀、更容易理解和應用，但它們與患病率或就診率有關 。,六、臨床應用評價指標的綜合分析,準確性、尤登指數(shù)及診斷效率 是綜合靈敏度、特異度而計算出來的。 似然比 表達在某種診斷性試驗某個數(shù)值范圍內(nèi)患有或不患有某種疾病的概率。它是將靈敏度及特異度較好結合起來的指標。 ROC分析方法 是目前公認的診斷試驗準確度評價的標準方法。,六、臨床應用評價指標的綜合分析,第

12、四節(jié) 提高診斷試驗效率的方法,一、選擇患病率高的人群（高危人群）,二、采用聯(lián)合試驗的方法,1.并聯(lián)試驗2.串聯(lián)試驗,第五節(jié) 參考區(qū)間和醫(yī)學決定水平,一、建立參考區(qū)間的步驟,選定足夠數(shù)量的“健康”人（參考個體）作為調(diào)查的對象。,參考區(qū)間的概念、確定和應用流程,醫(yī)學決定水平是臨床處理患者的“閾值”，檢查所得數(shù)據(jù)高于或低于“閾值”時，醫(yī)生應采取對策。 同一試驗可以定幾個醫(yī)學決定水平。,二、醫(yī)學決定水平,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,50,一個診斷試驗一般確定三個決定水平： 提示需要制定進一步檢查計劃的閾值，相當于待診值； 提示需要采取治療措施的界值，相當于確診值； 提示預后或需要緊急處

13、理的界值。,醫(yī)學決定水平與參考區(qū)間的關系,10:30:28,齊齊哈爾醫(yī)學院生化教研室,52,危急值,危急值(Panic Values)是累積臨床的經(jīng)驗而得的，它不可能用參考值估出。 例如成人的血糖 39.2mmol/L或3.5mmol/L或1.5mmol/L等都屬于危急值。 危急值是指需要立即采取臨床干預的測定值。,第六節(jié) 診斷試驗的評價原則,診斷性試驗的評價,臨床應用價值評價,方法學評價,是否將該試驗與標準診斷法（金標準）作過對比研究？ 被檢查的病例是否包括各型病例及個別易于混淆的病例？ 正常參考區(qū)間及臨界值確定是否可靠、合理？ 該試驗臨床應用價值在不同單位應用的再現(xiàn)性如何？,一、真實性的評價,是否提供了靈敏度、特異度，有陽性似然比的數(shù)據(jù)（或提供了運算的數(shù)據(jù)），并考察這些數(shù)據(jù)的來源及可靠性？ 是否進行了分組或作出分層的分析和計算？,二、有效性的評價,該試驗在本單位是否可以開展，并能正確進行檢測？ 該試驗實