1、機(jī)器人輔助下腹、盆腔手術(shù)麻醉管理,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 倉(cāng)靜,機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展,20世紀(jì)70年代，機(jī)器人開(kāi)始被研究并運(yùn)用于美軍的軍事醫(yī)療領(lǐng)域 20世紀(jì)80年代 ，基于工業(yè)平臺(tái)的機(jī)器人Puma、 NeumMate陸續(xù)誕生，主要用于手術(shù)過(guò)程中的導(dǎo)向定位 1994年，美國(guó)Computer Motion公司推出了能夠用于微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)用機(jī)器人產(chǎn)品Aesop（伊索） 1996年， Computer Motion公司的ZEUS （宙斯）機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)問(wèn)世,機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展,1999年，Intuitive Surgical 公司成功地開(kāi)發(fā)出Da Vinci Standard （達(dá)芬奇）手術(shù)機(jī)

2、器人系統(tǒng) 2006年，第二代達(dá)芬奇系統(tǒng)（da Vinci S）出現(xiàn) 2009年，第三代達(dá)芬奇系統(tǒng)（da Vinci Si）進(jìn)一步升級(jí)，占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位 2014年，第四代達(dá)芬奇系統(tǒng)（da Vinci Xi）被FDA批準(zhǔn)投入使用,集成了圖像導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人定位、遙控操作等技術(shù) 為微創(chuàng)外科提供了全新、高效、精準(zhǔn)的操作平臺(tái),Da Vinci手術(shù)系統(tǒng),醫(yī)生控制臺(tái)（console）,視頻成像處理系統(tǒng)（vision tower ）,機(jī)械臂系統(tǒng)（surgical cart）,第三代Da Vinci手術(shù)系統(tǒng),供兩位外科醫(yī)生同時(shí)操作的雙操控臺(tái)（具有主從關(guān)系）、 手術(shù)模擬訓(xùn)練器、術(shù)中熒光顯影技術(shù)、單孔手術(shù)設(shè)備,機(jī)

3、器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì),視野角度增加 消除手術(shù)操作者的生理性震顫 機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為精細(xì)靈活 能夠在有限的手術(shù)空間內(nèi)工作 減少主刀醫(yī)生的疲勞 可實(shí)施遠(yuǎn)程手術(shù) 加速患者術(shù)后康復(fù),機(jī)器人輔助下手術(shù),普外科 泌尿外科 婦科 眼耳鼻喉科手術(shù) 心臟和胸外科手術(shù),麻醉醫(yī)生需關(guān)注的問(wèn)題,工作空間受限 特殊體位 長(zhǎng)時(shí)間人工氣腹 低體溫,工作空間受限,機(jī)器人設(shè)備與患者連接后不易移動(dòng) 難以進(jìn)行緊急情況下的復(fù)蘇治療 可能延誤對(duì)患者的治療,機(jī)器人輔助肝臟手術(shù)的手術(shù)室布局,特殊體位,特殊體位改善術(shù)野的暴露和增加操作空間 極度屈氏位（ Steep Trendelenburg ） 膀胱截石位,特殊體位,長(zhǎng)時(shí)間極端體位下

4、 機(jī)械臂可能對(duì)患者造成壓迫甚至導(dǎo)致擠壓傷 Mills報(bào)道，泌尿外科手術(shù)中與體位相關(guān)的損傷發(fā)生率高達(dá)6.6% 高危因素 手術(shù)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 患者一般情況較差 引起病人生理功能的改變,Mills JT,et al. Positioning injuries associated with robotic assisted urological surgery.J Urol,2013,190:580-4.,長(zhǎng)時(shí)間人工氣腹,皮下氣腫、氣胸、縱隔積氣 氣體栓塞 高碳酸血癥、呼吸性酸中毒 肺順應(yīng)性減低 術(shù)后肺不張,人工氣腹的并發(fā)癥,機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中氣栓的發(fā)生率為17.1%,UROLOGY 2010

5、;75(3):581-584.,低體溫,手術(shù)室環(huán)境溫度過(guò)低 麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 術(shù)野的暴露 輸入室溫的液體 腹腔內(nèi)注入冷CO2氣體,極度屈氏位合并氣腹對(duì)生理功能的干擾,循環(huán)系統(tǒng) 體循環(huán)血管阻力（SVR） 平均動(dòng)脈壓（MAP） 肺動(dòng)脈壓（PAP） 中心靜脈壓（CVP） 心肌耗氧量 ,Lestar M,et al. Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45 Trendelenburg position. Anesth Analg 2011;113

6、(5):106975.,極度屈氏位合并氣腹對(duì)生理功能的干擾,呼吸系統(tǒng) 肺順應(yīng)性 氣道壓力峰值（PIP） 功能殘氣量（FRC） 肺不張 通氣/血流灌注比例失調(diào) 肺間質(zhì)水腫,體位合并氣腹對(duì)生理功能的干擾,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血流 顱內(nèi)壓（ICP）,極度屈氏位合并氣腹對(duì)生理功能的干擾,其他 門(mén)靜脈血流 內(nèi)臟血流（包括腎血流） 眼內(nèi)壓 青光眼加重 原來(lái)有眼壓增高的老年人并發(fā)缺血性視神經(jīng)病變,Weber ED et al. Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy. J Neuroophthalmol

7、 2007; 27:285-7.,術(shù)前評(píng)估,全面的系統(tǒng)回顧 神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)占位性病變（血管瘤、腫瘤） 循環(huán)系統(tǒng)：心肌病、缺血性心臟病、外周血管病變、嚴(yán)重的瓣膜返流、頸動(dòng)脈及基底動(dòng)脈疾病 呼吸系統(tǒng)：COPD、肺大皰、氣道高反應(yīng)性疾病 泌尿系統(tǒng)：腎功能不全 內(nèi)分泌系統(tǒng)：肥胖 其他：青光眼,術(shù)中管理,血管通路：一至兩條大口徑的靜脈通路（加延長(zhǎng)管） 術(shù)中監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)ASA麻醉監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治觥Ⅲw溫監(jiān)測(cè) 肌松監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)：CVP、CO、TEE（必要時(shí)）,手術(shù)開(kāi)始前需再次檢查所有血管通路和監(jiān)護(hù)設(shè)施！,術(shù)中管理,麻醉選擇：氣管插管全身麻醉 氣道管理 避免氣管導(dǎo)管過(guò)深 妥善固定氣管導(dǎo)管 術(shù)中保持頭

8、面部顯露 術(shù)后拔管前再次評(píng)估：氣道水腫,術(shù)中管理,體位 膀胱截石位 神經(jīng)損傷 小腿筋膜間室綜合征 3045 Trendelenburg 相關(guān)的生理紊亂 胃食管返流 雙手限制于身體兩側(cè) 神經(jīng)損傷 血管通路不暢,術(shù)中管理,麻醉維持 吸入麻醉藥或者靜脈麻醉藥復(fù)合阿片類藥物 避免使用笑氣 維持深度肌松,Pierre AD, et al. Nitrous Oxide fraction in the carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopy under general inhaled anesthesia in pigs. Anesth Anal

9、g, 2000;951-3.,術(shù)中管理,深度肌松（要求大于腹腔鏡手術(shù)） 提供良好的手術(shù)條件 避免患者的體動(dòng) 消除膈肌運(yùn)動(dòng)伴隨的腹腔內(nèi)容物移動(dòng) 保證患者安全 輕微體動(dòng)即可能造成腹腔臟器或血管的損傷 使用較小的氣腹壓力（10-12mmHg）,術(shù)中管理,深度神經(jīng)肌肉阻滯 維持目標(biāo)： TOF=0，PTC2-3 如何實(shí)現(xiàn)？ 靜脈持續(xù)輸注或重復(fù)多次使用NMBAs 持續(xù)的肌松監(jiān)測(cè),術(shù)中管理,通氣策略 防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 必要時(shí)切換為PCV模式 氣道壓力峰值控制在35cmH2O以內(nèi) 減少術(shù)中肺不張 潮氣量6-8ml/kg PEEP: 4-7 cmH2O（肝臟切除術(shù)除外 ） 吸呼比設(shè)置為1:1.5或1:1

10、避免嚴(yán)重的高碳酸血癥 拔管前予以肺復(fù)張,Kim WH,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2013,57: 613-22.,術(shù)中管理,體溫管理 持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè) 空氣加溫毯覆蓋胸部 輸注的液體加溫 腹腔灌注氣體預(yù)加溫,術(shù)中管理,液體管理 失血量通常少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù) 尚無(wú)推薦的液體治療方案 適當(dāng)限制晶體液輸注減輕顏面部和氣道水腫 注意術(shù)中隱匿性失血：高CVP容量充足 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程、術(shù)中丟失量、循環(huán)灌注情況判斷患者的容量狀態(tài),術(shù)中管理,圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防 高危因素 高齡（75歲） 長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)（45分鐘） 特殊體位導(dǎo)致靜脈回流不暢 預(yù)防措施 下肢間歇加壓裝置 藥物預(yù)防（如低分子肝素）,麻醉蘇醒,機(jī)器人設(shè)備撤離后停止輸注NMBAs 拔管前予以肺復(fù)張 維持機(jī)械通氣（適當(dāng)過(guò)度通氣）至患者蘇醒 常見(jiàn)的蘇醒延遲原因 腦水腫、高碳酸血癥,麻醉蘇醒,嚴(yán)格評(píng)估拔管條件 意識(shí)完全清醒 自主通氣滿意 肌肉松弛作用完全逆轉(zhuǎn) 氣道安全套囊漏氣試驗(yàn) 聽(tīng)診雙肺呼吸音無(wú)異常,套囊漏氣試驗(yàn),吸痰 套囊緩慢放氣 堵塞氣管導(dǎo)管 患者緩慢吸氣及呼氣 聽(tīng)到漏氣聲表明氣管導(dǎo)管周圍有空氣流動(dòng) 出現(xiàn)三凹癥高度提示可能存在