1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓,腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,30秒:腦代謝發(fā)生改變 1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止 5分鐘:腦梗死,近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。,近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜

2、脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。,近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。,綠色通道 科學(xué)的流程,爭分奪秒,應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中纖維蛋白溶解，從而使被堵塞的血管再通的治療方式。,靜脈溶栓治療？,重組組織型纖溶酶原激活物（rt-P

3、A）常用 -愛通力（規(guī)格:20mg/50mg）,溶栓常用藥物,尿激酶-規(guī)格：1萬單位、10萬單位、20萬單位,溶栓藥物（）,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ),促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制PLT聚集 降低血管阻力 改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原 抑制血栓形成 誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放 增強(qiáng)t-PA的作用,尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原,溶栓藥物（）,院前處理,1. 院前腦卒中的識別- -若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： （1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； （2）一側(cè)面部麻木或口角歪 斜； （3）說話不清或理解語言困

4、難； （4）雙眼向一側(cè)凝視； （5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； （6）眩暈伴嘔吐； （7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐； （8）意識障礙或抽搐。,現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括： （1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題； （2）心臟監(jiān)護(hù)； （3）建立靜脈 通道； （4）吸氧； （5）評估有無低血糖； （6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中 評分,應(yīng)避免： （1）非低血糖患者輸含糖液體； （2）過度降低血壓； （3）大量靜脈輸液。,應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括： （1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中 起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4

5、）近期用藥史。,診斷和評估,a. 是否為腦卒中？ 根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、 瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。 對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。 所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達(dá)急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI； 血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間 ( PT )、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時(shí)間 ( APTT ) ; 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部 X 線

6、檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。,b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。 c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證。,3h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥：,1、年齡18歲。 2、臨床考慮為缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。 3、癥狀出現(xiàn)3H。 4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書。,3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥,1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血

7、部位的動脈穿刺 4、既往有顱內(nèi)出血 5、顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤 6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) 7、血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg 8、活動性內(nèi)出血 9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或其他情況 10、48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限） 11、已口服抗凝藥者INR1.7或PT15S 12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT,INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT（蛇靜脈酶凝血時(shí)間）;TT（凝血酶時(shí)間）或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等） 13、血糖2.7mmol/L 14、CT提示多腦葉梗死（低密度影1/3大

8、腦半球）,3h內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥,1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 2、妊娠 3、癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,3-4.5h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥,1、年齡18歲。 2、缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損 3、癥狀持續(xù)3-4.5h 4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書。,3-4.5h內(nèi)溶栓禁忌癥,同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥,3-4.5h內(nèi)溶栓相對禁忌癥,在3h的基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下： 1、年齡大于80歲 2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分） 3、口服抗凝藥物（不考慮INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 NI

9、HSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥,1、缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)6H 3、年齡18-80歲 4、意識清楚或嗜睡 5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變 6、患者或家屬簽署知情同意書,6h內(nèi)尿激酶靜脈溶禁忌癥,同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥,rt-PA劑量和使用方法,劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9 mg/kg( 最大劑量為 90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注 1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,尿激酶

10、使用方法,給藥方法：尿激酶 100 萬150 萬 I U，溶于生理鹽水 100200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,2.靜脈溶栓前、中、后的觀察及護(hù)理,溶栓前的相關(guān)處理,應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括 T、P, R、BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 1. 呼吸與吸氧 a. 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障 礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。,2. 心電監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)

11、心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動 或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 3. 體溫控制 a. 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染 應(yīng)給予抗生素治療。 b. 對體溫38C 的患者應(yīng)給予退熱措施。,4. 血壓控制：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。 監(jiān)測血壓的同時(shí)，不能忽視鎖骨下動脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能，因而溶栓過程中要測雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側(cè)肢體為準(zhǔn)。即血壓較高側(cè)為準(zhǔn)。,5. 血糖控

12、制 a. 高血糖：約 40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過 l0 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 7.710 mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 時(shí)，可給予 10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,3.靜脈溶栓的流程及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理,急性腦梗死靜脈溶栓流程,評估與記錄： 1.適應(yīng)癥？禁忌癥？ 2.發(fā)病時(shí)間（以最后看起來正常的時(shí)間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)）: 日 時(shí) 分 患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間: 日 時(shí) 分 頭顱CT時(shí)間： 日 時(shí) 分 知情同意書簽署時(shí)間： 日 時(shí)

13、分 rtPA/UK開始時(shí)間： 日 時(shí) 分 患者體重： Kg，擬用rtPA/UK治療劑量：_mg，協(xié)議使用劑量：_mg （如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)過高患者和家屬又強(qiáng)烈要求溶栓，則rtPA劑量在0.60.9mg/Kg體重）,如果病人有溶栓意向執(zhí)行如下醫(yī)囑： 1.建立靜脈通道，使用0.9%氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip 9.心梗三項(xiàng) 2.測指尖血糖 10.乳酸脫氫酶 3.血細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.電解質(zhì) 4.凝血機(jī)制+D- 二聚體 12.急查腦CT，開立申請單 5.肝功 13.急查心電圖 6.腎功 14.評估或測體重 7.心肌酶 15.簽署知情同意書 8.氧飽和度 16.開立rt-PA/UK醫(yī)囑,溶栓前相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果

14、記錄,靜脈溶栓前 確認(rèn)顱腦影像結(jié)果：顱腦CT或MRI+心電圖 確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)凝血機(jī)制肝功能+腎功能+血糖+心肌酶 3. 確認(rèn)向患者及家屬交代病情，簽知情同意書 溶栓前1分鐘評估：血壓 mmHg ；NIHSS評分,rt-PA計(jì)量與給藥方式,1.總量=體重( )Kg0.9=( )mg （最大劑量不得超過90mg，每支劑量為50mg或20mg劑型） 2. 配藥： （藥品中自帶溶劑） 3. 靜注過程：10%總量=（ ）ml，緩慢推注時(shí)間=60秒鐘 執(zhí)行人簽字： 年 月 日 時(shí) 分。 4. 靜滴過程：90%總量=（ ）ml，靜滴時(shí)間=60分鐘（ ml/hr，使用微量泵）， 執(zhí)行人簽字： 年 月 日

15、 時(shí) 分。,血壓監(jiān)測：自10阿替普酶（rt-PA） 1min靜推(1 min)開始計(jì)時(shí),溶栓開始后2h評估：血壓 mmHg ；NIHSS評分 溶栓開始后24h評估 1. 顱腦CT或MRI復(fù)查（時(shí)間和結(jié)果）： 2. 溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板藥物 3. 溶栓后24h評估：BP mmHg NIHSS 評分 BI mRS,溶栓后7天評估： BP mmHg NIHSS BI mRS 出院前1天： BP mmHg NIHSS BI mRS,rt-PA給藥之前注意事項(xiàng),1. 禁食，不放置鼻飼管 2. 插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進(jìn)行） 3. 不

16、用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測 4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs 5. 避免：吸痰，抽血?dú)夥治觯∽⑺幬?6. 可以使用皮下胰島素,7.血壓升高時(shí)的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP 180mmHg 或 DBP 110mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時(shí)： 烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注 也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平,rt-PA給藥后如懷疑出血時(shí)給予的緊急醫(yī)療處置,懷疑有大出血(或顱內(nèi))時(shí)的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加4分） 1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥 2）急查：血細(xì)

17、胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制、血型 3）檢查有無消化道或泌尿道出血 4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT 5）如證實(shí)為顱內(nèi)出血：緊急請神經(jīng)外科會診。 備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb100g/L 時(shí)給予） 冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原100mg/dL時(shí)給予， 融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h 新鮮冰凍血漿2U及血小板12U， 如果需要擴(kuò)容，可酌情應(yīng)用羥乙基淀粉注射液,2、出血征象,皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時(shí)后復(fù)查）,溶栓后的用藥指導(dǎo),給藥后避免不必要的注射,急性腦梗死靜脈溶栓

18、的護(hù)理,熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀察及護(hù)理 掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容,（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士,病情評估（意識狀態(tài)、生命體征） 抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理,選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞 選擇粗大血管應(yīng)用深靜脈留置針,GCS評分 注意R通暢,（二）溶栓用藥,1、rt-PA（6小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中 10劑量在1-2分鐘內(nèi)立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管,（二）溶栓用藥,2、UK（6小時(shí)內(nèi)）： 劑量：100萬150萬u/次 途徑：加入100ml NS iv.dri