1、,緒論 重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室 李劍波 醫(yī)學(xué)博士 教授,內(nèi) 容,法醫(yī)學(xué)概念 法醫(yī)學(xué)任務(wù) 法醫(yī)學(xué)研究對(duì)象 法醫(yī)學(xué)研究范圍 法醫(yī)學(xué)分科 法科學(xué)概念 法醫(yī)學(xué)與法科學(xué)、醫(yī)學(xué)的關(guān)系 法醫(yī)學(xué)鑒定與鑒定人 法醫(yī)學(xué)史,法醫(yī)學(xué)概念,定義：應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)研究和解決 法律方面涉及的醫(yī)學(xué)問(wèn)題的科學(xué)。 意義：為偵察提供線索，為審判提供證據(jù)（醫(yī)學(xué)證據(jù)）,Forensic medicine Legal medicine Medicine jurisprudence,法醫(yī)學(xué)任務(wù),揭露犯罪事實(shí)真相提供科學(xué)證據(jù) 正確處理民事糾紛提供科學(xué)證據(jù) 為處理醫(yī)療糾紛提供科學(xué)證據(jù) 為處理重大事故提供科學(xué)證據(jù) 為保險(xiǎn)部門(mén)的有關(guān)人身傷

2、亡的賠償提供科學(xué)證據(jù) 為衛(wèi)生防疫部門(mén)處理傳染病，職業(yè)中毒提供科學(xué)證據(jù) 為衛(wèi)生立法提供建設(shè)性的意見(jiàn) 開(kāi)拓新的學(xué)科領(lǐng)域，推動(dòng)醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的發(fā)展,法醫(yī)學(xué)研究范圍（一）, 死亡和死亡學(xué)說(shuō) 各種暴力引起的人體損傷、死亡的機(jī)制、依據(jù) 猝死及機(jī)制 勞動(dòng)能力的喪失程度、損傷程度的評(píng)定 性犯罪、性功能障礙 個(gè)人識(shí)別、親權(quán)鑒定 生物物證的檢驗(yàn)鑒定,法醫(yī)學(xué)研究范圍（二）,法醫(yī)精神病的鑒定 災(zāi)害事故、交通事故或其他群體死亡 的鑒定與賠償 醫(yī)療糾紛的鑒定 虐待兒童與老人 衛(wèi)生立法 其它,法醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象（一）,尸體：目的（1）確定死亡原因 （2）判定致死方式 （3）推斷死亡時(shí)間 （4）推斷損傷時(shí)間 （5）推斷致傷物 （

3、6）個(gè)人識(shí)別 方式（1）尸表現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn) （2）尸體解剖 法律與法規(guī),法醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象（二）,活體： 生物源性物證： 其它：現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、文證審查,法醫(yī)學(xué)的分科,法醫(yī)病理學(xué)（forensic pathology） 是研究涉及法律問(wèn)題的暴力死和非暴力死的死亡原因、死亡方式及其規(guī)律的一門(mén)法醫(yī)學(xué)分支學(xué)科 法醫(yī)臨床學(xué)（forensic clinical medicine) 是以活體為研究對(duì)象，應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)，研究并解決涉及法律問(wèn)題的人體傷、殘及其他生理、病理問(wèn)題的法醫(yī)學(xué)分支學(xué)科 法醫(yī)物證學(xué)（science of medicolegal physical） 對(duì)涉及法律問(wèn)題的生物檢材進(jìn)行研究并鑒定的法醫(yī)

4、學(xué)分支學(xué)科,法醫(yī)學(xué)的分科（二）,法醫(yī)毒理學(xué)（forensic toxicology） 是研究以自殺、他殺為目的以及因?yàn)E用藥物、意外事故引起中毒的一門(mén)法醫(yī)學(xué)分支學(xué)科 法醫(yī)毒物分析（forensic toxicological analysis） 研究涉及法律問(wèn)題的生物檢材或其他檢材中毒物的分離與鑒定，為確定是否中毒致死，提供證據(jù)的科學(xué) 法醫(yī)人類學(xué)（forensic anthropology） 是應(yīng)用體質(zhì)人類學(xué)的理論與技術(shù)，對(duì)人體骨骼或其殘部、毛發(fā)等進(jìn)行個(gè)人識(shí)別 法醫(yī)精神病學(xué)（forensic psychiatry） 是應(yīng)用精神病學(xué)的理論與技術(shù)，對(duì)涉及法律問(wèn)題的人的精神狀 態(tài)進(jìn)行診察，并對(duì)其責(zé)任能

5、力或行為能力進(jìn)行鑒定,法科學(xué)概念,Forensic science（legal） 廣義 ：運(yùn)用 醫(yī)學(xué)及其他自然科學(xué)的理論與技術(shù)， 研究并解決刑事偵察、審判以及民事糾紛中 有關(guān)問(wèn)題的一門(mén)自然科學(xué)。 狹義：即刑事科學(xué)技術(shù)，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)， 發(fā)現(xiàn)和檢驗(yàn)與犯罪有關(guān)的物證，為揭 露和證實(shí)犯罪提供證據(jù)的科學(xué)。,法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)、 法科學(xué),法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué) 法醫(yī)學(xué)與法科學(xué),法醫(yī)學(xué)鑒定（一）,鑒定的定義：為了查明案情，解決案件中的某些 專門(mén)性問(wèn)題，要求依據(jù)專門(mén)的知識(shí)與技能提出 科學(xué)的證明或判定。 法醫(yī)學(xué)鑒定：法醫(yī)鑒定人應(yīng)用法醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)理論 與技術(shù)，對(duì)有關(guān)法醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷。 如：死因、個(gè)人識(shí)別、損傷程度,法醫(yī)

6、學(xué)鑒定（二）,鑒定結(jié)論：鑒定人應(yīng)用專門(mén)知識(shí)對(duì)司法 機(jī)關(guān)指定的案件中某些專門(mén)問(wèn)題進(jìn)行 鑒定后做的結(jié)論。是鑒定人的意見(jiàn)， 是訴訟證據(jù)之一。 特征：（1）事實(shí)基礎(chǔ)上，科學(xué)的鑒別判斷 （2）專門(mén)性問(wèn)題做出的鑒別與判定,法醫(yī)學(xué)鑒定（三）,補(bǔ)充鑒定：若委托單位認(rèn)為鑒定人所做的 鑒定依據(jù)不足，理由不充分，或是被告人 提出新的問(wèn)題和材料，委托單位可將新發(fā) 現(xiàn)的材料及全部案件材料，一并交給原鑒 定人，要求鑒定人對(duì)原鑒定再次進(jìn)行修改、 補(bǔ)充和回答新提出的問(wèn)題。,法醫(yī)學(xué)鑒定（四）,重新鑒定：由司法機(jī)關(guān)將原案材料再委托 他人進(jìn)行鑒定。 復(fù)核鑒定：由原鑒定單位或上級(jí)單位職稱 更高的專家，對(duì)原案材料進(jìn)行 復(fù)查、論證后所得

7、的結(jié)論。,法醫(yī)學(xué)鑒定（五）,鑒定人：受偵察、司法機(jī)關(guān)的指派或聘請(qǐng)， 對(duì)案件中專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和 判斷的人。鑒定人是自然人。 分兩種：（1）專職鑒定人 （2）非專職鑒定人 條件：（1）具有專門(mén)知識(shí) （2）客觀公正,法醫(yī)學(xué)鑒定（六）,鑒定人的權(quán)利： 一定的訴訟權(quán)利 （1）了解案卷材料查閱勘驗(yàn)、檢查筆錄等； （2）詢問(wèn)當(dāng)事人和證人 （3）必要時(shí)參加現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查 （4）有權(quán)要求明確鑒定目的或補(bǔ)充鑒定所需要的鑒定材料 （5）有權(quán)寫(xiě)出自己的鑒定結(jié)論 可以拒絕堅(jiān)定 （1）鑒定人目前技術(shù)條件和知識(shí)水平無(wú)法解決的問(wèn)題 （2）鑒定材料不足或失去了鑒定時(shí)機(jī) （3）被鑒定人拒絕檢查或委托機(jī)關(guān)不積極配合、協(xié)助 至鑒

8、定無(wú)法完成,法醫(yī)學(xué)鑒定（七）,鑒定人義務(wù)（1）寫(xiě)出鑒定結(jié)論，簽名蓋章，及時(shí)報(bào)送 委托 機(jī)關(guān) （2）司法機(jī)關(guān)就鑒定書(shū)中的問(wèn)題提出詢問(wèn)時(shí)， 積極配合、答復(fù) （3）按時(shí)出庭 （4）遵守鑒定紀(jì)律，保守案件秘密、被鑒定人 的隱私 （5）妥善保管鑒定物品、材料 （6）遵守職業(yè)道德,法醫(yī)學(xué)鑒定（八）,法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)：法醫(yī)學(xué)鑒定人根據(jù)委托機(jī) 關(guān)提出的鑒定要求，及對(duì)鑒定客 體檢驗(yàn)所得的結(jié)果、結(jié)論寫(xiě)出的 文字材料。 包括五部分 ：（1）一般資料： （2）案件情況或病歷摘要 （3）檢驗(yàn) （4）說(shuō)明或分析意見(jiàn) （5）鑒定結(jié)論,重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 法醫(yī)物證檢驗(yàn)報(bào)告書(shū) (2003)法物8字第377號(hào) 委托單位:重慶市公證處 鑒

9、定目的:親子鑒定 被 檢 者:1.黎偉健 男 42歲 漢族 香港 住址:香港小西灣鄉(xiāng)瑞泰樓314室 身份證號(hào)碼:C526134(A) 2.鐘潔萍 女 21歲 漢族 重慶籍 巳婚 住址:重慶市巫溪縣古路鎮(zhèn)大龍村 身份證號(hào)碼:511227821005298 3.黎子俊 男 9個(gè)月 漢族 住址:重慶市巫溪縣古路鎮(zhèn)大龍村二社 送檢材料:分別抽取黎偉健、鐘潔萍、黎子俊肘靜脈血各3ml 送檢時(shí)間:二00三年八月一日 檢驗(yàn)地點(diǎn):重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 案 情 摘 要 受重慶市公證處委托,要求明確黎偉健、鐘潔萍是否是黎子俊的親生父母。 檢驗(yàn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果,1.ABO血型:用鹽水凝集試驗(yàn)玻片法測(cè)定表現(xiàn)型 2.D14S608

10、基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 3.D13S325基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 4.D3S1359基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 5.D16S3253基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 6.FGA基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 7.FOLP基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 8.D15S659基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 9.D5S818基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 10.D

11、12S391基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 11.D1S518基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 12.D13S317基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 13.D4S2639基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 14.D8S1132基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 15.D13S796基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型 16.D3S1358基因座:用PCR法擴(kuò)增靶DNA,PAGE垂直電泳測(cè)定基因型,上述檢驗(yàn)結(jié)果列表如下 遺傳標(biāo)記姓名 黎偉健(AF)

12、 鐘潔萍(M) 黎子俊(C) PI 1.ABO A O A 2.5405 2.D14S608 11-13 13-14 11-14 4.8170 3.D13S325 6-8 7-7 6-7 2.5710 4.D3S1359 14-16 14-15 14-16 1.8811 5.D16S3253 10-11 10-10 10-10 1.2745 6.FGA 21.2-23 24-28 21.2-24 9.6899 7.FOLP 1-1 2-5 1-5 7.8309 8.D15S659 5-7 8-9 5-8 2.1204 9.D5S818 10-11 10-11 10-11 1.2610 10.D

13、12S391 20-21 20-21 20-21 1.6377 11.D1S518 16-17 13-15 13-16 2.5253 12.D13S317 11-12 9-12 9-12 1.4780 13.D4S2639 4-5 4-4 4-5 2.7412 14.D8S1132 4-7 2-6 4-6 2.5733 15.D13S796 4-6 4-6 4-4 2.3912 16.D3S1358 17-17 16-17 16-17 1.8047 ,聯(lián)合PI=2847654.7 2847654.7 RCP=99.99% 2847654.7+1 分 析 意 見(jiàn) 本例共檢測(cè)16個(gè)遺傳標(biāo)記,其累積

14、個(gè)人識(shí)別能力達(dá)99.99%,其累積非父排除概率達(dá)99.99%。根據(jù)以上檢驗(yàn)結(jié)果與遺傳規(guī)律, 未發(fā)現(xiàn)孩子的遺傳標(biāo)記與父母的遺傳標(biāo)記有矛盾的地方,進(jìn)一步計(jì)算親子關(guān)系概率為99.99%,故從概率上,可以認(rèn)為黎偉健、 鐘潔萍系黎子俊的親生父母。 結(jié) 論 黎偉健、鐘潔萍是黎子俊的親生父母。 檢驗(yàn)法醫(yī): 復(fù) 核 人: 二00三年八月八日,重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū) (2003)法鑒4字第196號(hào) 委托單位:石柱土家族自治縣人民法院 鑒定目的:傷殘程度 被檢者情況: 姓名:譚建平 性別:男 年齡:48歲 籍貫:石柱縣 民族:漢 文化程度:初中 婚否:已 婚 職業(yè):干部 單位:石柱縣電力公司 住址:石柱縣南

15、賓鎮(zhèn)二環(huán)路43號(hào) 鑒定時(shí)間:二00三年四月二日 鑒定地點(diǎn):重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 受 傷 經(jīng) 過(guò) 自述:2002年10月11日車禍傷致顱骨骨折、胸部等處損傷。 傷后送重慶市涪陵中心醫(yī)院住院治療。,病 歷 摘 抄 重慶市涪陵中心醫(yī)院住院病歷復(fù)印件(住院號(hào)326858):2002年10月14日:車禍傷后3天入院。檢查:T36.5C,R20次/分,P80次/分,Bp110/65mmHg。步入病房,神差, 查體合作,呼吸平穩(wěn)。頭顱五官(-)。頸軟、氣管居中,腹部(-);脊柱、四肢無(wú)畸形, 各關(guān)節(jié)功能正常。神經(jīng)系檢查無(wú)陽(yáng)性體征。外科情況:雙眼周皮下淤血,局部壓痛明顯:右眉弓處有一骨性凹陷;下額有一橫形裂傷已縫合

16、。氣管居中,胸廓對(duì)稱,無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng),左側(cè)呼吸音弱,右側(cè)呼吸音正常;左前胸壁壓痛,未及骨擦音。余(-)。 2002年10月13日胸部后前位攝片(照片號(hào)99859)意見(jiàn):1,左側(cè)第4 肋骨前支近轉(zhuǎn)角處骨折;2,左側(cè)氣胸壓縮肺組織約20%;3,左側(cè)肋膈角變鈍,不除外少量積液。 2002年10月23日行右眼眶正側(cè)位攝片(照片號(hào)100545)結(jié)果: 額骨中部線形凹陷性骨折,骨折線約3cm左右。 入院后行對(duì)癥治療。復(fù)查胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)第2、3、4肋骨骨折,胸腔積氣積液已吸收。于2002年12月27日出院。出院診斷:左第2、3、4肋骨骨折,左側(cè)液氣胸,額骨凹陷骨折,下頜裂傷,軟組織挫傷。,目 前 情 況 自訴:

17、頭昏;性功能減退。 檢查:一般情況可,神清合作。無(wú)氣急紫紺,氣管居中,胸廓對(duì)稱。頭顱五官無(wú)畸形。四肢活動(dòng),神經(jīng)系(-)。 放射科審閱提供的X片(X線號(hào)99859):左側(cè)第1-4肋骨骨折,其中第4 肋骨斷端移位約1/3,左側(cè)少量液氣胸,左肺壓縮約15%。頭顱前額側(cè)位及眶位片(X線號(hào)100545) :片內(nèi)顱骨未見(jiàn)明顯骨折。 分 析 說(shuō) 明 經(jīng)審閱提供的病歷資料、X片,結(jié)合目前情況檢查及再次審閱X片,譚建平傷后左第1-4肋骨骨折伴少量氣胸、左肺壓縮約15%,軟組織挫裂傷等診斷成立。 經(jīng)住院對(duì)癥治療,現(xiàn)已愈合。目前一般情況可,神經(jīng)系(-)。故譚建平傷殘等級(jí)達(dá)到GA35-92道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定

18、標(biāo)準(zhǔn)級(jí)4.10.5.b條之規(guī)定,屬級(jí)傷殘。 結(jié) 論 譚建平傷殘等級(jí)屬級(jí)傷殘。 法醫(yī)學(xué)鑒定人: 復(fù) 核 人: 二00三年四月二十九日,重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 尸 檢 病 理 報(bào) 告 法A(2003)字第1269號(hào) 姓名易蘭英 年齡49歲 性別女 職業(yè)務(wù)農(nóng) 籍貫重慶市 醫(yī)院合川市急救中心 科別 住院號(hào) 入院日期:2003年6月7日 臨床診斷: 死亡日期:2003年6月7日 解剖日期:2003年6月9日 檢驗(yàn)者李劍波、唐任寬、劉軍、李永國(guó) 死 因:系冠心病、合并甲亢性心臟病導(dǎo)致急性心肌缺血引起急性循 環(huán)、 呼吸衰竭死亡。 病 理 解 剖 診 斷 一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病; 1,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄(

19、左前降支狹窄,其余冠狀動(dòng)脈-); 2,心肌細(xì)胞肥大,部分心肌纖維組織替代,心肌間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生, 左、右心室外膜陳舊性瘢痕; 3,急性早期心肌缺血改變,灶性出血; 4,急性肺水腫;,二、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲狀腺功能亢進(jìn),甲亢性心臟病(心肌細(xì)胞肥大、變性,點(diǎn)灶壞死伴淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)); 三、慢性支氣管炎、肺氣腫(輕度);右肺胸膜局限性纖維性粘連; 四、慢性腸炎; 五、臟器(心、肝、腎、腦等)實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、淤血; 六、主動(dòng)脈粥樣硬化; 七、紫紺; 八、部分組織自溶(胰、胃腸道粘膜上皮、腎小管等)。 檢驗(yàn)法醫(yī): 復(fù) 核 人: 重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 二00三年七月七日,重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所 法醫(yī)學(xué)

20、尸體解剖報(bào)告書(shū) (2003)法A字第1269號(hào) 委托單位:醫(yī)患雙方(合川市中醫(yī)院與易蘭英家屬) 檢驗(yàn)?zāi)康?尸體解剖,明確死因 死者情況: 姓名:易蘭英 性別:女 年齡:49歲 籍貫:重慶市 民族:漢 文化程度:小學(xué) 婚否:已 婚 職業(yè):務(wù)農(nóng) 住址:重慶合川市云門(mén)鎮(zhèn)丈八村6社 死亡時(shí)間:二00三年六月七日十四時(shí)二十分左右 死亡地點(diǎn):合川市急救中心 解剖時(shí)間:二00三年六月九日十四時(shí)三十分 解剖地點(diǎn):合川市殯儀館,簡(jiǎn) 要 案 情 王永梅(易蘭英女兒)述:易蘭英患甲亢病10+年, 曾在重慶市第九人民醫(yī)院治療(藥物不詳)。2003年6月2日經(jīng)別人介紹,易蘭英到合川市中醫(yī)院就診, 門(mén)診予以血常規(guī)、心電圖

21、檢查,因易蘭英當(dāng)時(shí)訴“心跳快、血壓高”,門(mén)診予以心得安口服。2003年6月5日再次到合川市中醫(yī)院“查血、吃藥”(藥物不詳);2003年6月7 日上午10時(shí)40分,易蘭英在合川市中醫(yī)院門(mén)診接受“口服131I0.77”治療。 服用后回家途中當(dāng)日中午12時(shí)許,易蘭英口吐白沫,雙手抽搐,被120送往合川市急救中心搶救, 經(jīng)搶救無(wú)效于2003年6月7日下午2點(diǎn)20分左右死亡。 病 歷 摘 抄 合川市中醫(yī)院病歷及病情證明書(shū)示:易蘭英于2003年6月2日來(lái)我院就診,自述心累、乏力、食欲亢進(jìn)伴消瘦10+年,曾在外院診斷為“甲亢”,間斷服用“他巴唑”(服藥用量不詳)數(shù)年,療效不佳,食量每餐250g以上,伴消瘦、

22、怕熱、 心悸及大便次數(shù)增多(6-8次/天)。門(mén)診查體:神清,消瘦,心率140次/分,血壓16/10kpa, 眼突不明顯,甲狀腺度腫大,質(zhì)中,可捫及結(jié)節(jié),可聞及血管音,心界擴(kuò)大不明顯,心律絕對(duì)不齊,雙手震顫明顯。心電圖示:快速型心房纖顫,遂以心得安治療(10mg,tid)。 門(mén)診診斷為:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病,心房纖顫。2003年6月5日患者復(fù)診, 甲狀腺功能檢查:T3:3.81ng/ml,T4:229.94ng/ml,TSH:11.65uI/ml,TG:56.91%,TM:39.67%。2003年6月6日,甲狀腺攝碘試驗(yàn)示:4小時(shí)攝碘率:71.2%,6小時(shí)攝碘率74.6%,24小時(shí)攝碘率68.

23、3%。綜合患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷“甲亢、甲亢性心臟病”,為131I口服治療適應(yīng)癥。在向患者家庭交待131I治療相關(guān)事項(xiàng)后,患者于2003年6月7 日上午8時(shí)40分復(fù)診,門(mén)診查體:心率140次/分,BP:16/10Kpa,體重36kg,閉眼時(shí)眼瞼顫動(dòng),甲狀腺47克,質(zhì)中,可捫及結(jié)節(jié),可聞及血管鳴,心律不齊,第一心音明顯增強(qiáng);手抖,皮膚濕潤(rùn),ECG示:心率144次/分,左室高電壓,快速性心房纖顫。遂于當(dāng)日上午10 時(shí)40-50分給患者服用131I7.1mci,開(kāi)口服藥心得安(10mg,tid)、維生素B4(10mg,tid)、10%Kcl100ml2瓶(10ml,tid),同時(shí)交代131

24、I的注意事項(xiàng)。 合川市人民醫(yī)院門(mén)診病歷:易蘭英因上船后突然昏倒于2003年6月7日下午1時(shí)30分來(lái)院就診,門(mén)診查體:P:80次/分,R:14次/分,BP:100/60mmHg,深昏迷, 雙瞳等大等圓,直徑0.3cm,光反射消失,頸阻(-)。甲狀腺度腫大,心律齊,各瓣膜區(qū)無(wú)雜音,深淺反射消失,余體檢(-)。門(mén)診診斷為:昏迷待查,腦血管意外待排。2003年6月7日下午2時(shí)患者BP:0/0mmHg,呼吸2-8次/分,脈搏20次/分,立即予以吸氧、靜推可拉明、 洛貝林、腎上腺素等藥物,經(jīng)搶救無(wú)效于2003年6月7日下午2時(shí)20分死亡。,尸 表 檢 驗(yàn) 中年女尸,尸長(zhǎng)147cm,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)差,消瘦。

25、尸冷存在,尸僵存在于下頜關(guān)節(jié)及四肢各大關(guān)節(jié)處。僵硬,可緩解;尸斑位于頸項(xiàng)、腰背及四肢后側(cè)未受壓處,暗紫紅色,壓之不褪色。口唇、甲床紫紺。 衣著情況:上穿淺藍(lán)色外衣、粉紅色小花襯衣、天藍(lán)色短袖T恤; 下穿淺灰色女式長(zhǎng)褲,腰系黑色皮帶,鮮紅色內(nèi)褲,雙足穿黑色壽鞋、壽襪。 女式長(zhǎng)發(fā),發(fā)長(zhǎng)26cm,發(fā)黑黃,微卷,夾少許白發(fā)。右上瞼有一0.20.2cm大小的黑色隆起,雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白,雙角膜輕-中度混濁,雙瞳孔圓,直徑均為0.7cm, 雙外耳道、鼻腔及口腔(-)?？谇磺鍧嵍炔?安裝義齒,及陳舊性缺失,度松動(dòng),部分陳舊性缺失。左下頜處有一直徑為0.3cm隆起黑痣。 頸前部輕度隆起,氣管居中,頸部活動(dòng)度正常。

26、右側(cè)頸項(xiàng)部四處黑色隆起, 大小為0.30.1cm。胸部(-),腹部凹陷,外生殖器未見(jiàn)異常。右背部可見(jiàn)一大小為0.4 0.3cm的黑色隆起。翻動(dòng)尸體時(shí),口鼻可見(jiàn)淡黃色略帶淡紅色粘稠液體溢出。 左手指粘有一膠布,左手背尺側(cè)有一大小為0.80.5cm青紫區(qū)。 左小腿脛前可見(jiàn)一0.50.3cm的表皮剝脫。左足背上端背側(cè)有一10.8cm大小的陳舊性灰白色結(jié)痂區(qū)。余尸表檢驗(yàn)(-)。,尸 體 剖 驗(yàn) 做“T”型胸腹聯(lián)合切口,腹壁脂肪厚2cm,腹腔內(nèi)無(wú)積液,腹腔各臟器位置正常,胰腺周圍未見(jiàn)壞死及出血。腸道輕度充氣,腸漿膜充血,無(wú)滲出。闌尾后位,長(zhǎng)6.5cm, 漿膜充血,無(wú)滲出。腸系膜淋巴結(jié)輕度腫大,肝臟位置:

27、左側(cè)位于劍突下3cm, 右側(cè)于鎖中線處平肋緣。膈肌角度:左側(cè)位于第6肋骨,右側(cè)位于第5肋骨。胸部皮下、肌肉無(wú)出血, 未見(jiàn)胸、鎖及肋骨骨折,雙側(cè)氣胸試驗(yàn)(-)。雙側(cè)胸腔可見(jiàn)各約40ml淡黃色液體, 右胸前、側(cè)壁可見(jiàn)局限性纖維性粘連。雙肺飽滿無(wú)萎陷。心臟位置:左心尖位于4、5 肋間距正中線6.5cm,右心緣位于4、5肋間距正中5.7cm。心包腔內(nèi)少許淡黃色液體,右心室前壁及左心室近心尖部可見(jiàn)大小分別為2.81.8cm、1.31cm灰白疤痕。右心腔未見(jiàn)空氣栓塞,探查肺動(dòng)脈無(wú)栓塞現(xiàn)象。頸部皮下、肌肉無(wú)出血,未見(jiàn)舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨折。 心臟:重300g,大小為1110.53.7cm;右心室前壁及

28、左心室近心尖部可見(jiàn)灰白色疤痕,余心外膜光滑,心肌暗紅、土黃色,質(zhì)軟,心肌厚度: 左心室1.1cm,右心室0.4cm,左右心室腔擴(kuò)張(以左室為主)。左心房?jī)?nèi)膜及二尖瓣略增厚,灰白色。各瓣膜周徑:三尖瓣10.6cm,肺動(dòng)脈瓣6.5cm,二尖瓣8.4cm,主動(dòng)脈瓣6. 3cm, 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置正常,冠狀動(dòng)脈主干-狹窄,左冠狀動(dòng)脈前降支中上段約3cm長(zhǎng)的動(dòng)脈度狹窄,余冠狀動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈內(nèi)膜可見(jiàn)少許黃白色斑塊。,肺臟:雙肺重900g,雙肺飽滿無(wú)萎陷,肺切面暗紅色,可刮下暗紅色泡沫狀液體。氣管及支氣管內(nèi)有少許淡紅色液體,喉頭、聲門(mén)無(wú)狹窄,扁桃體及縱膈淋巴結(jié)腫大。 肝:重850g,大小為20.8145.

29、8cm,肝包膜完整,表面暗紅色,切面邊緣外翻, 切面暗紅、灰黃色,未見(jiàn)出血及壞死灶。膽囊充盈,膽道通暢。 脾:重210g,大小為143.69.7cm,脾包膜完整光滑,表面及切面暗紅色, 脾小體清楚,可刮下暗紅色液體。 胰:重70g,大小為20.56.51.5cm,胰尾表面暗紅色,切面胰頭、 胰尾可見(jiàn)暗紅色斑。 腎:左腎重150g,大小為10.46.22.4cm,右腎重140g,大小為115.52. 9cm。雙腎包膜光滑易剝離。皮髓質(zhì)界限清楚,皮髓質(zhì)淤血。皮質(zhì)厚度:左0.5cm,右0. 6cm,腎盂粘膜尚光滑。 腎上腺:雙腎上腺表面及切面未見(jiàn)壞死及出血。 甲狀腺:重60g,左葉大小為52.82c

30、m,右葉大小為5.824cm, 包膜光滑完整,與周圍組織分界清楚,質(zhì)韌,暗紅色,切面:暗紅色,質(zhì)韌,未見(jiàn)腫塊及壞死出血灶。 胸腺:重40g,大小為134.41.1cm,少許脂肪組織替代,切面暗紅色。 胃腸道:胃粘膜充血,可見(jiàn)點(diǎn)狀暗紅色斑(以胃底、胃體部明顯), 少許淺表糜爛,未見(jiàn)潰瘍。小腸粘膜可節(jié)段性暗紅色斑。,胃腸道:胃粘膜充血,可見(jiàn)點(diǎn)狀暗紅色斑(以胃底、胃體部明顯), 少許淺表糜爛,未見(jiàn)潰瘍。小腸粘膜可節(jié)段性暗紅色斑。 腦:重1370g,大小為1916.57.5cm,腦表面血管擴(kuò)張充血,腦回增寬, 腦溝變窄,雙側(cè)小腦扁桃體壓跡可見(jiàn),willis環(huán)(-)。腦表面及切面未見(jiàn)壞死出血。 顯 微

31、鏡 檢 查 心臟:心肌細(xì)胞排列正常,部分心肌細(xì)胞肥大,核大深染,核兩端可見(jiàn)脂褐素, 心肌細(xì)胞肌漿凝聚,橫紋不清,嗜伊紅色增強(qiáng),部分心肌細(xì)胞顆粒變性,部分細(xì)胞核固縮, 心肌細(xì)胞點(diǎn)灶狀壞死伴淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),部分心肌細(xì)胞被纖維組織替代。 心肌間質(zhì)纖維組織輕度增生,間質(zhì)血管壁疏松水腫,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,平滑肌細(xì)胞變性,血管外膜纖維結(jié)締組織增生,心肌間質(zhì)灶性出血,心內(nèi)膜(-),散在淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn),心外膜局限性纖維組織增生。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,纖維結(jié)締組織增生、玻變,內(nèi)膜下可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶,管腔-度狹窄。 肺臟:肺泡壁增寬,毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,部分肺泡壁上可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、 單核細(xì)胞浸潤(rùn),肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)伊紅色

32、水腫液、紅細(xì)胞。部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)脫落的肺泡上皮細(xì)胞、單核細(xì)胞,部分肺泡擴(kuò)張,肺泡壁斷裂,細(xì)小支氣管粘膜上皮脫落,粘膜下散在淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn),軟骨纖維組織包裹。 扁桃體:部分復(fù)鱗上皮細(xì)胞壞死, 可見(jiàn)中性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生。,肝臟:肝小葉結(jié)構(gòu)正常,肝細(xì)胞胞漿凝聚,中央靜脈及血竇明顯擴(kuò)張充血,Disss間隙擴(kuò)張,部分肝細(xì)胞點(diǎn)灶性壞死伴單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),匯管區(qū)結(jié)構(gòu)正常, 纖維組織增生,被膜(-)。 胰腺:實(shí)質(zhì)細(xì)胞明顯自溶,間質(zhì)可見(jiàn)紅細(xì)胞,未見(jiàn)炎癥細(xì)胞。 脾:白髓輕度萎縮,血竇擴(kuò)張、淤血,竇岸細(xì)胞增生,中央動(dòng)脈內(nèi)膜輕度增厚。 腎:腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血,個(gè)別是腎小球纖維化、

33、玻變, 腎小管上皮細(xì)胞濁腫,部分腎上管細(xì)胞自溶。腎間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血,管壁疏松水腫, 間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)灶性出血及散在淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。腎盂(-)。 胃腸:胃粘膜上皮自溶,固有膜有散在灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),并可見(jiàn)淋巴濾泡形成。小腸粘膜上皮細(xì)胞自溶,固有膜及粘膜下層可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、 單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),腸壁各層疏松水腫,血管擴(kuò)張、充血。 甲狀腺:甲狀腺濾泡大小不一(以小濾泡為主),濾泡腔內(nèi)可見(jiàn)伊紅色膠樣物質(zhì), 濾泡腔周邊可見(jiàn)較多吸收空泡,濾泡上皮單層立方狀,部分濾泡上皮形成乳頭突向?yàn)V泡腔內(nèi),部分上皮細(xì)胞嗜酸性變,間質(zhì)纖維組織增生,可見(jiàn)散在灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),并可見(jiàn)淋巴濾泡形成。,腦:

34、神經(jīng)細(xì)胞腫脹,核周間隙增大,可見(jiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象及嗜神經(jīng)現(xiàn)象。 蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)局灶性散在少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 腎上腺:部分皮質(zhì)細(xì)胞脂質(zhì)脫失,血竇擴(kuò)張、充血。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 一、血清IgE 100Iu/ml; 二、按照法醫(yī)毒物分析和刑事毒物分析等書(shū)中所述的樣品提取和分析方法,心血和胃內(nèi)容物中未檢出有機(jī)磷農(nóng)藥、 有機(jī)氯農(nóng)藥及巴比妥類藥物和吩噻嗪類藥物。 病 理 診 斷 一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病; 1,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄(左前降支狹窄,其余冠狀動(dòng)脈-); 2,心肌細(xì)胞肥大,部分心肌纖維組織替代,心肌間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生, 左、右心室外膜陳舊性瘢痕; 3,急性早期心肌缺血改變,灶性出血; 4,急

35、性肺水腫;,二、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲狀腺功能亢進(jìn),甲亢性心臟病(心 肌細(xì)胞肥大、變性,點(diǎn)灶壞死伴淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)); 三、慢性支氣管炎、肺氣腫(輕度);右肺胸膜局限性纖維性粘連; 四、慢性腸炎; 五、臟器(心、肝、腎、腦等)實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、淤血; 六、主動(dòng)脈粥樣硬化; 七、紫紺; 八、部分組織自溶(胰、胃腸道粘膜上皮、腎小管等)。 死 因 分 析 經(jīng)對(duì)易蘭英尸體解剖,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,分析意見(jiàn)如下: 一、未發(fā)現(xiàn)易蘭英有機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、毒物中毒死亡的 證據(jù); 二、未發(fā)現(xiàn)易蘭英有過(guò)敏性休克死亡證據(jù); 三、易蘭英存在慢性支氣管炎、肺氣腫,右肺胸膜局限性纖維性粘連,慢性腸炎,主動(dòng)脈粥樣硬化,但均非致命性疾病;,尸檢發(fā)現(xiàn)易蘭英患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲狀腺功能亢進(jìn), 甲亢性心臟病,同時(shí)患者患有冠心病(左前降支狹窄,其余冠狀動(dòng)脈-狹窄, 心肌細(xì)胞肥大,部分心肌纖維組織替代,心肌間質(zhì)纖維組織增生),急性早期缺血改變, 急性肺水腫等。 故易蘭英系冠心病,橋本氏甲亢性心臟病引起急性心肌缺血導(dǎo)致急性循環(huán)、 呼吸衰竭死亡。 結(jié) 論 易蘭英系冠心病、合并甲亢性心臟病導(dǎo)致急性心肌缺血引起急性循環(huán)、呼吸衰竭死亡。