1、新生兒腦損傷的超聲診斷與臨床,湖南省兒童醫(yī)院 何靜波,隨著實(shí)時(shí)超聲儀器分辨率的不斷提高，超聲診斷廣泛的應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域。顱腦超聲由于具有操作簡便、可重復(fù)性好、無創(chuàng)以及可在床邊開展的優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛應(yīng)用于新生兒，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的高危新生兒腦損傷的監(jiān)測與隨訪。,檢查方法,儀器探頭,儀 器 條 件,主要適用于嬰幼兒前囟未閉時(shí)。 探頭頻率：3.57.5MHz 探頭類型：扇掃或小凸陣。 患兒在較為安靜的狀態(tài)下檢查。前囟頭皮較為干凈。,顱腦：頭皮、顱骨、腦膜、大腦、小腦、腦干等。顱骨：顱頂和顱底（前、中、后窩）,18個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒顱頂骨以膜連接形成顱囟，包括前囟、后囟、蝶囟和乳突囟。前囟在生后

2、1218個(gè)月時(shí)閉合，后囟在生后2個(gè)月左右關(guān)閉。由于前囟較大，常為超聲檢查的主要窗口。,腦被膜,硬腦膜-大腦鐮、 小腦幕、 硬膜竇 蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下池 軟腦膜,腦室系統(tǒng),腦室系統(tǒng)：包括左右側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室。 側(cè)腦室最大 ，位于大腦半球的中下部，由體部和三個(gè)角構(gòu)成。 體部位于大腦頂葉內(nèi)，前角伸入額葉，后角（枕角）位于枕葉內(nèi)，下角（顳角）伸入顳葉,側(cè)腦室借室間孔與第三腦室相通，為位于兩側(cè)丘腦之間的狹小腔隙。 三腦室通過中腦導(dǎo)水管與第四腦室相通，位于延腦和橋腦的背部與小腦之間。 通過正中孔和兩側(cè)的外側(cè)孔與蛛網(wǎng)膜相通。,脈絡(luò)叢,在腦室的一定部位，軟腦膜及其所含的血管與室管膜共同構(gòu)成脈絡(luò)組織。

3、脈絡(luò)組織在某些部位，血管反復(fù)分支成叢，夾帶其表面的軟腦膜和室管膜上皮，突入腦室形成脈絡(luò)叢，產(chǎn)生腦脊液。,胼胝體,胼胝體是聯(lián)系左右兩半球的厚白質(zhì)板，構(gòu)成大腦間裂的底。 它不但在結(jié)構(gòu)上連接兩側(cè)半球，而且在功能上也是聯(lián)系兩半球的通路。 在臨床上一些疾病可從一側(cè)半球傳到對(duì)側(cè)。 胼胝體發(fā)育不良或缺如時(shí)可出現(xiàn)與它聯(lián)系的皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀,超聲掃查方法,顱腦冠狀切面掃查 顱腦矢狀切面掃查,正常顱腦聲像圖,冠狀層面 矢狀切面 A.側(cè)腦室前角層面 A、側(cè)腦室前角層面 B 第三腦室層面 B、正中矢狀切面 C.側(cè)腦室后角層面 C、側(cè)腦室后角層面,大腦組織多表現(xiàn)為均勻、彌漫的低回聲，見于大腦皮質(zhì)、丘腦、尾狀核、大腦腳

4、等，小腦則表現(xiàn)為較強(qiáng)的均勻回聲。,腦表面的溝回、裂隙有富于血管和結(jié)締組織的軟腦膜覆蓋，和腦脊液之間有著較大的聲阻差，形成明顯的聲學(xué)界面，故在聲像圖上呈現(xiàn)出和大腦解剖學(xué)一致的清晰結(jié)構(gòu)輪廓。,腦室,室壁為細(xì)而光滑的線樣回聲，邊緣銳利，腦室腔內(nèi)為無回聲，側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢為長條狀的較粗弧形結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為不規(guī)則的強(qiáng)回聲，依附于側(cè)腦室體部的內(nèi)下方，向后延伸到外下方進(jìn)入側(cè)腦室顳角,但正常新生兒側(cè)腦室可顯示不清或呈裂隙狀，有學(xué)者報(bào)道，大約15%的新生兒側(cè)腦室不顯示或呈裂隙狀，約40的足月兒及60的早產(chǎn)兒側(cè)腦室兩側(cè)不對(duì)稱。側(cè)腦室的大小與出生時(shí)的胎齡及出生時(shí)體重有關(guān)。,有作者認(rèn)為，胎兒側(cè)腦室隨著胎齡的增大而增大。出

5、生后1周內(nèi)腦室較小，1周后逐漸增大，6個(gè)月后腦室增大速度減慢。因此不同月齡嬰幼兒的側(cè)腦室測量值是不相同的。,腦室的測量方法,1、側(cè)腦室體部寬度： 正常新生兒側(cè)腦室寬度13mm，平均1.9mm，超過3mm為增寬。 腦室擴(kuò)張擴(kuò)張分度： 1）輕度：體寬46mm 2）中度: 體寬710mm 3）重度：體寬 10mm,腦室指數(shù),側(cè)腦室外側(cè)壁至中線距離與同側(cè)大腦半球直徑之比，正常1/3，超過0.35為增寬，敏感性稍差。,側(cè)腦室后角或三角部,腦積水易于沉積在此，而至此處先行擴(kuò)張。因此，測量側(cè)腦室后角或三角部寬度對(duì)觀察腦室有無進(jìn)行性擴(kuò)張及判斷治療效果有意義。 注意：每次測量時(shí) 所取部位相同,不同月齡嬰兒腦室測

6、量值,部位 新生兒 3月 6月 12月 側(cè)腦室寬度 (cm) 0.230.07 0.500.09 0.570.11 0.620.16 第三腦室寬度 (cm) 0.230.06 0.410.14 0.450.13 0.490.12 腦室指數(shù) 1.050.22 1.540.30 1.670.30 1.800.32 大腦半球?qū)挾?(cm) 4.210.18 5.260.34 5.450.37 5.880.36 側(cè)腦室比值 0.250.05 0.290.05 0.310.05 0.310.05 矢狀位側(cè)腦室 寬度（cm） 0.250.07 0.420.11 0.470.15 0.560.17 側(cè)腦室體

7、積 （cm2） 0.110.06 0.380.38 0.440.27 0.560.34,腦的表面有三層被膜，由外向里依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜,硬腦膜：堅(jiān)韌而有光澤，與顱蓋諸骨連接疏松，當(dāng)顱頂骨損傷出血時(shí)易形成硬膜外血腫;而其與顱底則結(jié)合緊密，故顱底骨折時(shí)易將硬腦膜和蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，導(dǎo)致腦脊液外漏。,硬腦膜的內(nèi)層在不同部位折疊形成若干突起呈板狀深入腦的各部間隙中，其中深入大腦半球之間的為大腦鐮，深入小腦半球之間的為小腦鐮。,蛛網(wǎng)膜：薄而透明，與軟腦膜之間形成 蛛網(wǎng)膜下腔。在某些部位特別的寬大，稱為腦池,軟腦膜：緊貼腦的表面并沿腦的表面深入大腦的溝回之中，在腦室的一定部位，軟腦膜及其上的血管和

8、室管膜共同構(gòu)成脈絡(luò)叢。,正常情況下三層腦膜超聲顯示不能完全分清，當(dāng)硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔液體增多時(shí)，可以顯示。通過前囟行冠狀切面掃查時(shí)，以腦回最突出處至蛛網(wǎng)膜的距離為蛛網(wǎng)膜下腔的深度，正常新生兒額頂部蛛網(wǎng)膜下腔的寬深度2.5mm。大腦鐮兩側(cè)大腦半球間的距離稱半球間裂，正常新生兒半球間裂3mm。,大腦血液循環(huán),腦動(dòng)脈來源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，其中大腦半球前2/3和部分間腦頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)，后1/3及部分間腦、腦干和小腦椎動(dòng)脈供應(yīng)。,小兒顱腦超聲檢查的應(yīng)用范圍,(1) 早產(chǎn)兒的常規(guī)篩查； (2) 新生兒窒息； (3) 新生兒缺血缺氧性腦病； (4) 顱內(nèi)出血； (5) 顱內(nèi)感染； (6) 顱內(nèi)占位性病變；

9、 (7) 腦積水等。,小兒顱腦超聲檢查觀察的主要內(nèi)容,顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是否清晰 腦中線結(jié)構(gòu)是否有移位 腦組織局部回聲是否異常（回聲增強(qiáng)、回聲減低或混合回聲，分布是否均勻，有否占位性病變） 腦室是否有改變 脈絡(luò)叢形態(tài)回聲是否有改變 大腦半球間裂及硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔是否增寬,顱 內(nèi) 出 血,是新生兒尤其是早產(chǎn)兒的常見疾病，嚴(yán)重者常導(dǎo)致死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,顱內(nèi)出血分類,嬰幼兒根據(jù)出血部位分 室管膜下出血 腦室內(nèi)出血 腦實(shí)質(zhì)出血 硬膜下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 小腦出血,顱內(nèi)出血的超聲分級(jí),級(jí)：單側(cè)或雙側(cè)室管膜下出血 級(jí)：腦室內(nèi)出血不伴腦室擴(kuò)張，伴或 不伴室管膜下出血； 級(jí)：腦室內(nèi)出血伴有腦室擴(kuò)張； 級(jí)

10、：腦室內(nèi)出血侵入腦實(shí)質(zhì)，伴或不伴室管膜下出血,室管膜下出血的超聲表現(xiàn),室管膜下出血(SHE)又稱為室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血。 生發(fā)基質(zhì)是一種富含未成熟幼稚毛細(xì)血管的、由原始神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞組成的神經(jīng)組織。 生發(fā)基質(zhì)主要位于側(cè)腦室底的室管膜下，其最突出的部分位于尾狀核頭部，從側(cè)腦室前角延續(xù)至顳角，第三腦室和第四腦室頂部也存在,室管膜下出血的超聲特點(diǎn),多好發(fā)于尾狀核頭部，表現(xiàn)為側(cè)腦室前外側(cè)或外上方尾狀核頭部與丘腦交界處外側(cè)，見局部點(diǎn)狀致密強(qiáng)回聲，嚴(yán)重時(shí)可壓迫側(cè)腦室或凸向側(cè)腦室內(nèi)。 可為單側(cè)或雙側(cè) 出血吸收后形成囊腫 早產(chǎn)兒最常見的出血類型,腦室內(nèi)出血(intraventricular hemoreha

11、ge,IVH）,原因：室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血破裂入腦室或因脈絡(luò)叢出血直接引起。 因此腦室內(nèi)出血可伴有或不伴室管膜下出血。,超聲表現(xiàn),表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，可伴有側(cè)腦室內(nèi)擴(kuò)張，隨病期改變中心出現(xiàn)無回聲區(qū)并逐漸吸收，脈絡(luò)叢出血表現(xiàn)為脈絡(luò)叢增寬，回聲增強(qiáng)，邊緣不規(guī)整，其內(nèi)可見小團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，吸收后脈絡(luò)叢內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)見小液暗區(qū)。,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見強(qiáng)回聲占位性病變，腦室及腦組織受壓，可有腦室擴(kuò)張及中線偏移，強(qiáng)光團(tuán)邊界清，與周圍組織截?cái)啵S病期變化吸收后出現(xiàn)不規(guī)則液暗區(qū)，出血廣泛者吸收后出現(xiàn)空洞。,小腦出血,小腦出血主要是根據(jù)小腦半球和小腦引部的異常強(qiáng)回聲改變雙側(cè)對(duì)照檢查。 正常小腦即呈強(qiáng)

12、回聲反射，故超聲診斷小腦出血不太敏感，準(zhǔn)確性相對(duì)較低。,硬膜下出血表現(xiàn)為腦組織與顱骨之間見新月形液暗區(qū)或 強(qiáng)回聲。 株網(wǎng)膜下腔出血超聲有一定的局限性，常易漏診，CT優(yōu)于超聲。,株網(wǎng)膜下腔出血,超聲有一定的局限性，常易漏診，CT優(yōu)于超聲。,腦積水（hydrocephalus),腦積水 是腦脊液在腦室系統(tǒng)及（或）蛛網(wǎng)膜下淤積并不斷增加，常伴有顱內(nèi)壓增高,超聲聲像圖改變,腦室系統(tǒng)內(nèi)徑增大，腦組織擠壓變?。ɑ颍┐竽X半球間裂增寬，腦萎縮。前者為我們通常所指的腦積水，后者又稱為外部性腦積水,通過前囟行冠狀切面掃查時(shí)，以腦回最突出處至蛛網(wǎng)膜的距離為蛛網(wǎng)膜下腔的深度，正常新生兒額頂部蛛網(wǎng)膜下腔的深2.5mm。

13、大腦鐮兩側(cè)大腦半球間的距離稱半球間裂，正常新生兒半球間裂3mm。,新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）,病理生理,缺氧引起能量代謝障礙及腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致腦血流量下降產(chǎn)生腦損害.,細(xì) 胞 凋 亡,腦缺氧缺血所致的病理損害是由復(fù)雜的綜和因素引起，即有神經(jīng)元的急性水腫、壞死，又存在神經(jīng)元遲發(fā)性死亡-神經(jīng)原凋亡。腦皮層細(xì)胞凋亡在HIE新生兒遲發(fā)性神經(jīng)原中占有重要地位。,病 理 改 變,HIE的重要病理改變?yōu)?腦水腫、選擇性神經(jīng)元壞死、基底神經(jīng)節(jié)損傷、局灶性或多灶性缺血性腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血及小腦損傷等。,超 聲 像 圖 改 變,腦實(shí)質(zhì)回聲普遍增強(qiáng),伴腦 室、腦溝及半球間裂的變窄或消失和腦

14、動(dòng)脈博動(dòng)減弱，提示腦水腫存在,在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)呈團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲區(qū),提示有腦白質(zhì)軟化的可能 HIE常合并顱內(nèi)出血。,較輕的HIE超聲可表現(xiàn)為雙側(cè)矢狀旁帶、側(cè)腦室前角及三角區(qū)周圍可見片狀致密回聲增強(qiáng)區(qū)，其回聲強(qiáng)弱與自身脈絡(luò)叢相比較，來判定其局部水腫的嚴(yán)重程度。,有作者將回聲增強(qiáng)區(qū)的回聲強(qiáng)弱與脈絡(luò)叢的回聲來作為對(duì)照進(jìn)行分度，低于脈絡(luò)叢回聲定為(PVE I度)，等于脈絡(luò)叢回聲定為(PVE II度)，高于脈絡(luò)叢回聲定為(PVE III度).,腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL),指腦實(shí)質(zhì)周圍深部腦白質(zhì)的缺血性凝固性壞死，并最終導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)容積減少、腦室擴(kuò)張、髓鞘形成減少、多囊腦軟化甚至腦穿通畸形。,PVL的超聲分度,度：腦

15、室周圍強(qiáng)回聲改變持續(xù)7天或以上 度：腦室周圍強(qiáng)回聲改變演變?yōu)榫窒抻陬~頂葉的小囊腫 度：腦室周圍回聲改變演變?yōu)轫斦聿堪踪|(zhì)的多發(fā)小囊腫 度：腦室周圍深部白質(zhì)的強(qiáng)回聲區(qū)形成多發(fā)性皮質(zhì)下囊腫,顱內(nèi)感染,顱內(nèi)感染分類,宮內(nèi)感染 產(chǎn)后感染,顱內(nèi)感染超聲主要表現(xiàn),顱內(nèi)感染包括腦膜炎、腦炎、腦室炎或者三者合并存在； 典型的存在腦實(shí)質(zhì)局限性或彌漫性回聲增強(qiáng)，腦溝增寬，結(jié)構(gòu)不清，模糊；腦室或腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為腦室或腦實(shí)質(zhì)有強(qiáng)回聲伴聲影或不伴聲影（以宮內(nèi)感染為主）； 均可引起腦室擴(kuò)張，并有腦室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)或強(qiáng)回聲帶、腦室周圍腔隙、室管膜表面不規(guī)則、腦室內(nèi)產(chǎn)生囊腔或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)膿腫； 部分病例合并硬膜下積液。,豆紋

16、血管病變,豆紋血管病變是由于豆紋血管繼炎癥或壞死性血管炎形成的動(dòng)脈管壁鈣化或血管周圍單核巨細(xì)胞浸潤。主要分布在大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈周圍。 患兒常有各種先天性宮內(nèi)感染，包括梅毒、風(fēng)疹、弓形體病和巨細(xì)胞病毒感染。部分患兒合并有染色體畸形。,超聲表現(xiàn),豆紋血管回聲增強(qiáng)，表現(xiàn)為多條狀或分枝狀的強(qiáng)回聲，后方無聲影。病變可一側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。彩色血流顯示，條狀強(qiáng)回聲沿豆紋血管周圍分布。,先天性腦發(fā)育異常,蛛網(wǎng)膜囊腫,一般為先天性，由蛛網(wǎng)膜形成的囊腔，內(nèi)含腦脊液，也可因出血、感染引起。 超聲聲像特點(diǎn)，囊腫位于軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，腦脊液在局部聚積，與蛛網(wǎng)膜下腔相同，可見周圍腦實(shí)質(zhì)受壓迫征，如腦中線偏移、腦室變形或移位等。,先天性胼胝體發(fā)育不全