1、ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,ICU,First do no harm?,你的護(hù)理安全嗎？,20世紀(jì)90年代美國三大醫(yī)療事故,1事件.兩位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的環(huán)磷酰胺導(dǎo)致心跳停止，其中一名37歲患者喪生 2事件.患者糖尿病引發(fā)閉鎖性動(dòng)脈硬化需截左下肢，因手術(shù)單填錯(cuò)，導(dǎo)致將右側(cè)下肢被誤截 3事件：7歲患者在接受ENT小手術(shù)時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成利多卡因，導(dǎo)致患者死亡,估計(jì)美國因可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！ 相當(dāng)每天有一架波音747飛機(jī)失事！,驚嘆！,不良事件,文獻(xiàn)報(bào)道：,美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等 住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例2.916.6 其中：

2、 病人死亡 313.6 永久性傷殘 2.616.6 這些事故中2751可以預(yù)防,不良事件,英國：2005.32006.4,50萬起醫(yī)療事故 死亡：2159 嚴(yán)重傷殘：4529 醫(yī)護(hù)人員給錯(cuò)藥：50000 患者不堪忍受病痛折磨試圖自殺：20000,美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(huì)對1995年1月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析,3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：,不良事件,醫(yī)生占38% 藥師占11% 護(hù)士占38% 在其他人員30%50%的差錯(cuò)、事故中，2%源于護(hù)士,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別: 給藥錯(cuò)誤（包

3、括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）； 操作失誤； 發(fā)生壓瘡； 管路脫出； 病人跌倒墜床； 服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。,不良事件原因分析,2008患者安全目標(biāo),嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 提高用藥安全 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性,保證患者安全已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一 風(fēng)險(xiǎn)管理水平直接關(guān)系

4、到患者利益 風(fēng)險(xiǎn)管理水平直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 風(fēng)險(xiǎn)管理水平直接影響醫(yī)院功能的有效發(fā)揮 風(fēng)險(xiǎn)管理水平直接影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的人身安全 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理目的是使醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低程度，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念,風(fēng)險(xiǎn)是指可能會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)。 醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，即從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、人身風(fēng)險(xiǎn)。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評估、評價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。,醫(yī)療

5、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,患者因素 患者所患疾病的危險(xiǎn)性、復(fù)雜性和醫(yī)療技術(shù)難度等決定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率的客觀因素,醫(yī)源性因素 是指因醫(yī)務(wù)人員的語言、行為不當(dāng)或過失給患者造成的不安全感和不安全結(jié)果,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,醫(yī)療護(hù)理技術(shù)因素 是指醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平低下、臨床經(jīng)驗(yàn)不足或相互配合不協(xié)調(diào)直接或間接危害患者的健康甚至生命,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,藥物性因素 是指錯(cuò)誤用藥、無效用藥、藥物配伍不當(dāng)或使用有質(zhì)量問題的藥品所導(dǎo)致的患者病程延長，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或造成藥源性疾病， 甚至危害患者的生命,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素 是指醫(yī)院內(nèi)感染、環(huán)境污染（包括廢棄物、劇毒

6、藥物、消毒制劑、化學(xué)試劑、放射線污染等）導(dǎo)致患者和醫(yī)務(wù)人員的身心健 康受到損害,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,醫(yī)療設(shè)備、器械因素 是指因醫(yī)療設(shè)備、器械因素影響醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的有效發(fā)揮，而延誤患者的診斷、治療、搶救,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,組織管理因素 組織領(lǐng)導(dǎo)、人力資源管理、設(shè)備環(huán)境管理、安全保障制度等方面的因素直接或間接給患者、醫(yī)務(wù)人員的健康造成損害,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別(Risk Identification） 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)(Risk Measurement) 風(fēng)險(xiǎn)處理(Risk Handling) 風(fēng)險(xiǎn)管理效果的評價(jià)(Risk Management Eveluation),風(fēng)險(xiǎn)管理程序,自愿性：提供信息報(bào)告是報(bào)

7、告人的自愿行為 保密性：報(bào)告的信息僅僅涉及事件的經(jīng)過與所見的客觀事實(shí)，不涉及對事件的定性定級，不涉及部門、個(gè)人等信息，數(shù)據(jù)庫不記錄任何個(gè)人和科室的標(biāo)識(shí) 公開性：通過各種手段在醫(yī)院內(nèi)部反饋，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 非處罰性：該系統(tǒng)獲得的資料不作為任何處罰的依據(jù),報(bào)告系統(tǒng),ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,ICU集中收治各類重癥患者進(jìn)行治療搶救的場所，是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室 ICU病人自理能力差且無家屬陪伴，搶救機(jī)會(huì)多，急救儀器復(fù)雜，護(hù)理人員工作量大，存在諸多不安全因素 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是ICU護(hù)理管理中的重要組成部分,制定完善的ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度是降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，

8、保障患者和醫(yī)務(wù)人員人身安全的基本保證。 交接班與查對制度 搶救工作制度 藥品、設(shè)備保管使用制度 護(hù)理會(huì)診制度 安全護(hù)理查房制度 護(hù)士長夜間值班、節(jié)假日值班制度 醫(yī)療事故、不良事件報(bào)告制度 無菌操作與消毒隔離制度,加強(qiáng)ICU護(hù)士理論和技能的培訓(xùn),在日常工作中，應(yīng)注重護(hù)士的素質(zhì)培養(yǎng)與在職培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)與技術(shù)、提高專業(yè)技術(shù)和工作能力。 可通過個(gè)人自學(xué)、臨床實(shí)踐、外出進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)交流等方式進(jìn)行在職培訓(xùn),ICU護(hù)士素質(zhì)要求,護(hù)士的基本素質(zhì)：是指護(hù)士應(yīng)該具備的職業(yè)素質(zhì)，它不僅體現(xiàn)于儀表、風(fēng)度、舉止等外在形象，更體現(xiàn)于護(hù)士的道德品質(zhì)、業(yè)務(wù)能力等內(nèi)在素養(yǎng) 護(hù)士要求在工作上反應(yīng)靈敏，熟悉病情變化及各種儀器

9、操作，有高度責(zé)任心，勤于鉆研業(yè)務(wù)，能默契配合醫(yī)師搶救 心理素質(zhì)：積極穩(wěn)定的情緒，精誠合作的團(tuán)隊(duì)精神，清晰敏捷的思維 身體素質(zhì)良好,ICU護(hù)士應(yīng)具備的能力,識(shí)別和評估ICU患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),非計(jì)劃性拔管所致風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理技術(shù)因素所致風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理操作所致風(fēng)險(xiǎn) 信任危機(jī)所致風(fēng)險(xiǎn) 未履行告知行為所致的風(fēng)險(xiǎn) ICU患者疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性所致風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理記錄存在的風(fēng)險(xiǎn),落實(shí)ICU患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,提高護(hù)士長自身的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 重點(diǎn)抓高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)管理 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)教育及ICU風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù) 建立和健全完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并

10、注重落實(shí) 重視家屬探視，加強(qiáng)與患者及家屬的交流溝通,ICU存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),工作人員應(yīng)急能力低 窒息、誤吸 口頭醫(yī)囑多 儀器故障 ICU院內(nèi)感染 管路滑脫 ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn) 停電、停氣,非計(jì)劃性拔管 交接班 病人識(shí)別 壓瘡 病人告知 職業(yè)防護(hù) 護(hù)理病歷書寫 用藥安全,工作人員應(yīng)急能力低,常見原因 缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識(shí)，對危重患者的評估能力低下 不能熟練使用搶救儀器，救護(hù)技術(shù)不熟練,工作人員應(yīng)急能力低,對策 新進(jìn)ICU護(hù)士應(yīng)進(jìn)行短期規(guī)范化培訓(xùn)，使其掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點(diǎn)與方法、危重癥患者搶救技術(shù)等 高年資護(hù)士做好傳、幫、帶工作 護(hù)士長督促低年資、新護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)理論和基

11、礎(chǔ)知識(shí)方面的學(xué)習(xí) 經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并定期對他們進(jìn)行理論、監(jiān)護(hù)水平、護(hù)理技能、應(yīng)急能力考核,窒息、誤吸,常見原因 氣管插管患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞 喉頭痙攣 無力咳痰 大量咯血 嘔吐物誤吸,窒息、誤吸,對策： 充分濕化氣道，吸痰及時(shí)，方法正確 大量咯血時(shí)患者頭側(cè)向一側(cè)，如血壓穩(wěn)定，則取頭低足高位，及時(shí)去除血塊、血液 患者嘔吐時(shí)頭側(cè)向一側(cè)， 及時(shí)清除嘔吐物 床邊備吸引器及其相關(guān)物品 正確判斷窒息原因，對因處理， 如血痂、痰痂等引起的氣管插管 堵塞，先吸引，如無法通暢者更 換氣管插管,口頭醫(yī)囑多,常見原因 搶救患者多，醫(yī)生來不及開書面醫(yī)囑 醫(yī)生不在科室，電話口頭醫(yī)囑

12、 夜間護(hù)士呼叫值班醫(yī)生，但醫(yī)生不愿意起床開醫(yī)囑,對策： 搶救時(shí)開口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑 除搶救外，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,監(jiān)護(hù)儀器故障,常見原因 設(shè)置不合理 電源未接上 儀器損壞、故障,對策： 熟練掌握監(jiān)護(hù)儀的使用方法、合理設(shè)置報(bào)警范圍 遇故障時(shí)檢查電路連接情況 定期檢修儀器設(shè)備，由專人保管、維護(hù)、保養(yǎng),院內(nèi)感染,常見原因 危重患者全身免疫力低下 侵入性操作多 醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念不強(qiáng) 消毒隔離制度不落實(shí)或方法不妥 消毒隔離設(shè)施不合理、用品缺乏,對策 加強(qiáng)患者抵抗力，必要時(shí)實(shí)行保護(hù)性隔離 醫(yī)務(wù)人員自覺、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，規(guī)范出入ICU的制度、各項(xiàng)消

13、毒隔離制度；嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU；購置必要的消毒隔離用品,控制院內(nèi)感染的措施,醫(yī)護(hù)人員方面 增強(qiáng)消毒隔離觀念 通過提供充足、易獲取的洗手設(shè)備增加醫(yī)務(wù)人員洗手依從性 制定ICU標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行 使用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染及特殊感染等患者應(yīng)相對隔離，減少交叉感染機(jī)會(huì) 嚴(yán)重感染或特殊感染患者用物的處理，必須保證雙重黃色垃圾袋雙扎口封閉，并在醒目部位予以標(biāo)記 制定安置各種引流管感染的觀察要點(diǎn)及處理措施并實(shí)施 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù),控制院內(nèi)感染的措施,環(huán)境方面 保持病室清潔、舒適、空氣流通，控制室溫在2224 、相對濕度55%65% 地面、墻壁、床柜等保持清潔，定期消毒；醫(yī)用垃圾等廢棄

14、物固定放置地點(diǎn)，嚴(yán)格按國家規(guī)定處理 嚴(yán)格控制出入ICU 的非工作人員 儀器物品 所有物品或儀器于患者使用后必須清潔及消毒，清潔、消毒要規(guī)范 定期檢查消毒包期限，消毒液溶液及時(shí)更換 專人定期、定項(xiàng)目的進(jìn)行感染監(jiān)測工作，并有文字記錄,非計(jì)劃拔管,常見原因 患者譫妄或躁動(dòng)時(shí)，無約束措施或約束不當(dāng) 管道固定或連接不妥 翻身或移動(dòng)病人時(shí)，活動(dòng)幅度過大，管道受牽拉 護(hù)士做其它操作時(shí)，管道一起拉出 清晨、中午、夜間等人員不足,非計(jì)劃拔管,對策 加強(qiáng)對患者評估，包括意識(shí)狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況等，做到心中有數(shù) 掌握妥善固定管道的方法，在保證固定牢靠的同時(shí)盡可能提高患者的舒適度 重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)

15、段加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理高危事件 對于譫妄、躁動(dòng)以及明顯不耐受的患者妥善使用約束帶，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 翻身或移動(dòng)患者盡量采用多人合作，動(dòng)作幅度不能過大過猛,交接班,常見原因 交接班內(nèi)容不完整，患者信息被遺漏 護(hù)士交接班陳述內(nèi)容不正確或添加自己的主觀評價(jià) 未注意患者的隱私 在接收新病人轉(zhuǎn)入時(shí)，護(hù)士急 于完成本職工作，不能專心聽 交班 護(hù)士專業(yè)知識(shí)、理論水平不足,交接班,對策 制定交接班制度，以及交接班流程 交班者與接班者應(yīng)共同檢查，確保安全 制定交接班報(bào)告記錄單，交接班時(shí)二人共同填寫，確保交接完整、準(zhǔn)確 加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論知識(shí)以及交接病人的技能 應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私,病人識(shí)別,常見原因 患者意識(shí)

16、障礙，無法與病人進(jìn)行識(shí)別 護(hù)士未進(jìn)行三查七對 交接班不完整，醫(yī)護(hù)人員未對病人進(jìn)行識(shí)別 護(hù)理標(biāo)識(shí)不清晰或書寫錯(cuò)誤,病人識(shí)別,對策 最好以反向識(shí)別方式確認(rèn)病人，至少有兩種以上能識(shí)別病人的方法 采用規(guī)范醒目的護(hù)理標(biāo)識(shí)起到提醒、警示的作用 切實(shí)貫徹落實(shí)查對制度 使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，在操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效手段 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措 施，在患者交接時(shí)有對患者 準(zhǔn)確識(shí)別的具體措施及交接 程序,壓瘡,常見原因 因病情及治療需要，患者長時(shí)間不能改變體位 護(hù)士沒有定時(shí)協(xié)助患者翻身，使患者局部組織長期受壓 患者皮膚抵抗力低下，且經(jīng)常受物理刺激，如大便失禁、床單皺褶不平

17、等 患者局部血液循環(huán)不良， 全身營養(yǎng)缺乏,壓瘡,對策 認(rèn)真評估，篩查高危患者，使用填寫壓瘡評估表 規(guī)范交接班內(nèi)容，尤其對病情需要嚴(yán)格制動(dòng)的患者應(yīng)在護(hù)理記錄中說明，并做好交接班 定時(shí)協(xié)助患者變更體位，鼓勵(lì)清醒患者自主床上活動(dòng) 床單位整潔、無渣，移動(dòng)患者避免托、拉、拽 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保持皮膚清潔 使用防壓瘡床墊、減壓敷貼等 減壓設(shè)備,職業(yè)防護(hù),常見原因 物理性因素：針刺傷、負(fù)重傷、電離輻射傷、噪音 化學(xué)性因素：細(xì)胞毒性藥物、化學(xué)消毒劑 生物性因素：感染是醫(yī)務(wù)人員常見而嚴(yán)重的威脅，如乙肝、艾滋病 心理性因素：工作緊張、精神壓力、夜班、超負(fù)荷工作,職業(yè)防護(hù),對策 提高防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)

18、教育 防止交叉感染：在進(jìn)行有可能接觸到患者的血液、體液時(shí)的護(hù)理操作時(shí)應(yīng)戴手套;洗手是最有效的防護(hù)措施之一。 規(guī)范操作行為，預(yù)防利器傷 嚴(yán)格消毒液使用規(guī)范管理 提供方便、實(shí)用的多功能運(yùn)送單架和過床板等，培訓(xùn)護(hù)士掌握力學(xué)原理，運(yùn)用節(jié)力技巧，以減少負(fù)重傷機(jī)率。 適當(dāng)調(diào)整護(hù)士的心理壓力,護(hù)理病例書寫,常見原因 與醫(yī)療記錄時(shí)間不統(tǒng)一，內(nèi)容不相符 護(hù)理記錄涂改現(xiàn)象多，語句缺乏調(diào)理性，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語 缺乏?？谱o(hù)理內(nèi)容 重要病情變化、護(hù)理措施記 錄不完整，甚至無記錄,護(hù)理文件書寫,對策 對護(hù)理文件書寫格式、內(nèi)容、要求進(jìn)行培訓(xùn) ICU護(hù)士應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，完成每項(xiàng)操作后倒要及時(shí)記錄 遇到搶救或緊急情況下用藥，事后一定要督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，避免護(hù)理記錄與醫(yī)囑單不符