1、三寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、指導(dǎo)思想 醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （四）質(zhì)量控制小組有計劃、

2、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系 （一）院級管理組織 設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理小組、藥械管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)療糾紛處理領(lǐng)導(dǎo)小組、院感控制管理小組、病案管理小組。各領(lǐng)導(dǎo)小組有職責(zé)、工作計劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各小組工作的切實開展。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施；收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出

3、整改意見；提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 （二）、科級管理組織 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科室負責(zé)人是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室負責(zé)人科主任和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。 2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。 3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。 4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員

4、的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員，按要求進行自我管理（附頁1） 三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 院各級委員會、質(zhì)控小組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以曲靖市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)、三寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)章制度、三寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項工作制度及各類崗位職責(zé)為標(biāo)準(zhǔn)。 四、獎懲辦法 1、門診醫(yī)療質(zhì)量、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的處方、病歷隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個科室考核1次。 2、分析

5、各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。 3、質(zhì)控小組每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次張榜公布。 4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。 附頁11、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（4）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（5）處方書寫合格。（6）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就

6、診；b.請上級醫(yī)師診視。（7）按專科收治病人。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，首次病程記錄當(dāng)班完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒