1、1,營養(yǎng)支持病人的護理,西充縣人民醫(yī)院 袁春芳,2,課時目標,了解外科患者機體代謝的特點、分類及營養(yǎng)支持的意義； 熟悉營養(yǎng)不良的評定、診斷及營養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求； 掌握腸內、外營養(yǎng)支持的方法、護理及并發(fā)癥的預防,3,概述 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng),4,第一節(jié) 概 述 意義 機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護生命的重要保證。在外科領域中，疾病、創(chuàng)傷或手術等引起進食不足及代謝變化，都能影響病人的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良，又會降低機體抵抗力，增加手術的危險性，因此應根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況進行必要的營養(yǎng)支持。,5,營養(yǎng)支持 在飲食攝入不足或不能的情況下,通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)

2、素.,6,外科病人機體代 謝特點,饑餓時機體代謝的變化 單純饑餓，機體通過降低代謝率 禁食在24小時內，能量即被耗盡。 饑餓時間延長，機體大部分組織適應脂肪分解供能，從而蛋白質分解減少，尿素氮排出減少。 長期饑餓可使蛋白質消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導致死亡。,7,手術、創(chuàng)傷和感染時機體代謝的改變,主要表現(xiàn) 能量代謝增高 糖代謝紊亂:高血糖 脂肪分解加快,但利用度不高 蛋白質丟失增加蛋白質分解持續(xù)存在,8,營養(yǎng)評價指標 一、病史 二、人體測量指標 三、實驗室檢測指標 四、免疫指標,9,1、體重 占標準體重的百分比（IBW） 占經(jīng)常體重的百分比（UBW

3、）,10,標準體重的測定方法 平田式計算 標準體重（kg)（身高cm100）0.9,11,Broca改良式計算 身高165cm者， 標準體重（kg)身高(cm)100 身高165cm者， 男性標準體重（kg)身高(cm) 105 女性標準體重（kg) 身高（cm）1000.9 簡易方法 標準體重（kg) 身高（cm）105,12,影響因素 季節(jié)：冬天最重、夏天最輕 時間：清晨、空腹、排便后或上午10時 飲食：禁食、禁飲、 其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央,13,2、體質指數(shù) BMI體重（kg)身高（m2） 理想值為 18.5-23 23為超重,14,3、三頭肌皮褶厚度（TSF） 間接判斷體內

4、脂肪量，是體脂貯備指標 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 測量方法 體位 定位 測量時注意點,15,4、臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。 AMC(cm)=上臂中點周長(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 測量方法 5、電生理阻抗 利用生物組織導電性的差異，計算相應組織的含量,16,實驗室指標 肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內骨骼肌含量 血漿蛋白質：血漿白蛋白 氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內蛋白質合成與分解代謝狀況 整體蛋白質更新率：更精確評判體內蛋白質合成與分解,17,免疫指標 淋巴細胞總數(shù)=周圍

5、白細胞計數(shù)淋巴細胞% 遲發(fā)性皮膚超敏試驗 T細胞亞群和自然殺傷細胞活力,18,營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn) 消瘦型營養(yǎng)不良 低蛋白性營養(yǎng)不良 混合型營養(yǎng)不良,19,營養(yǎng)支持的基本指征 近期體重下降大于正常體重10 血清白蛋白小于30gL 連續(xù)7天不能正常進食 已明確為營養(yǎng)不良 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術并發(fā)癥的高危病人,20,能量及蛋白的需求 基礎能量消耗 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm) W:體重(kg) A:年齡(歲),21,實際能量消耗 AEEBEE AF IF TF AF：活動因素 完全臥床：1.1

6、 臥床加活動：1.2 正?；顒?.3 IF：手術、損傷因素 中等手術：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4 TF：發(fā)熱因素 正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1,22,靜息能量消耗 簡易估算 25-40kcal/(kg.d) 蛋白質: 1-1.5g/(kg.d),23,第二節(jié) 腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)支持 是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。 優(yōu)點 符合生理、給藥方便、費用價廉、使用安全，易監(jiān)護 維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復。 原則 只要腸道有功能，盡量應用腸道營養(yǎng)。,24,適應癥有營養(yǎng)支持指征，胃腸有功能 經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入

7、不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌 胃腸腸道疾病穩(wěn)定期 高分解代謝如：嚴重感染、大手術、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷 慢性消耗性疾病 腸外營養(yǎng)的補充或過渡,25,禁忌癥 腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉及休克 吸收不良者，慎用,26,腸內營養(yǎng)應用 腸內營養(yǎng)劑 根據(jù)營養(yǎng)素預消化程度 大分子聚合物和要素膳 根據(jù)配方成份 平衡制劑和特殊制劑,27,大分子聚合物 自制勻漿膳 優(yōu)點：價廉、方便、口感好 缺點：營養(yǎng)成份不完整、營養(yǎng)素含量不精確。,28,大分子聚合物制劑 成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質、膳食纖維、不含乳糖 標準能量密度：4.18kJ/ml 非蛋白質與

8、氮：627kJ:1g 滲透壓：300-450mOsm/(kgH2O) 高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml 高蛋白熱氮比：313kJ:1g,29,要素膳 特點：成份明確、無需消化、 無渣直接被胃腸道吸收利用。 氮多為結晶氨基酸,部分由短肽構成 糖為水解淀粉 脂肪常為中、長鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸 不含乳糖和膳食纖維 含足夠的礦物質、微量元素和維生素,30,標準能量密度：4.18kJ/ml 滲透壓：00-700mOsm/(kgH2O) 缺點：高滲性、易導致腹瀉、口感差、價格貴,31,特殊配方制劑： 平衡型配方制劑 單純營養(yǎng)不良 不平衡型配方制劑 常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特

9、殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。 高支鏈氨基酸配方 防治肝性腦 必需氨基酸配方 用于腎衰病人 免疫增強配方 對免疫有正性調節(jié)作用 調節(jié)性制劑（組件配方）,32,腸內營養(yǎng)給予的途徑 胃腸內營養(yǎng)途徑 口服 管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺） 直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）,33,輸注方式 分次給予：每次100-300ml 推注：10-20分鐘 輸注：2-3小時 間隔：2-3小時 優(yōu)點:方便、價廉 缺點：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉,34,連續(xù)輸注 利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或12小時滴注。 優(yōu)點 減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定 缺點 限制活動 費用高 不易控制溫度,35,護理評估 健康史及相關因素

10、 飲食情況 既往史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理社會支持 認知程度 承受能力,36,常見護理診斷/問題 有誤吸的危險 有黏膜、皮膚受損的可能 腹脹、腹瀉 潛在并發(fā)癥,37,護理措施 一.預防誤吸 妥善固定喂養(yǎng)管 取合適臥位 及時估計胃內殘留量 加強觀察 二.避免黏膜和皮膚的損傷,38,三.維持病人正常的排便形態(tài) 腹瀉 腸內營養(yǎng)制劑的類型 營養(yǎng)液的滲透壓 滴速太快或溫度過低 伴同的藥物 溶液污染 低白蛋白血癥,39,控制濃度 從低濃度開始，逐漸增加 控制輸注量和速度 少量開始，200-500 ml /d,5-7天達全量 從20ml/h開始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持營

11、養(yǎng)液的適宜溫度,調節(jié)溫度37-380C,40,營養(yǎng)液避免污染、變質 現(xiàn)用現(xiàn)配，最長不超過24小時， 懸掛輸注營養(yǎng)液不超6-8小時 保持配制容器的清潔、無菌 每天更換輸注管道及裝置,41,四.觀察和預防感染性并發(fā)癥 (一)吸入性肺炎 原因 胃排空延緩 喂養(yǎng)管移位 體位不當，營養(yǎng)液返流 咳嗽和嘔吐反射受損 精神障礙 藥物作用,42,保持喂養(yǎng)管在位 妥善固定 避免扭曲、折疊 預防誤吸,43,(二)腹膜炎 原因 空腸造瘺滑入腹腔 營養(yǎng)液返流而致 處理 加強觀察 抗生素,44,五.防止喂養(yǎng)管堵塞 原因 營養(yǎng)液未調勻 藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管 添加藥物與營養(yǎng)液不相容,形成凝結塊 營養(yǎng)液較黏稠、流速慢 管徑

12、太細,45,預防及處理 選擇合適管道 定時沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔小時） 固體藥物研碎溶解后 避免與之不相容的營養(yǎng)液 用手輕揉管壁,46,第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。 全胃腸道外營養(yǎng) 當病人禁食，所需營養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時。,47,適應癥 營養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙 不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足 高分解代謝狀態(tài) 抗腫瘤治療期間 禁忌證 嚴重水電解質、酸堿平衡失調 出凝血功能紊亂 休克,48,腸外營養(yǎng)的應用 腸外營養(yǎng)劑 葡萄糖：主要非蛋白質能源之一，成人需要量為4-5g/kg.d，總量不宜超過300-400g 脂肪：脂肪乳劑 氨基酸： 構成腸外營

13、養(yǎng)配方的氮源用于合成人 體旦白質，不僅具有營養(yǎng)作用，還通 過藥理作用，達到治 療的目的或影響療效。 ,49,維生素及礦物質：是參與調節(jié)和維持人體內環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質處于應激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。 微量原素,50,腸道外營養(yǎng)輸注的途徑 周圍靜脈營養(yǎng) 適應于營養(yǎng)支持在2周以內或腸內營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人 缺點：易引起靜脈炎 中心靜脈營養(yǎng) 適應于營養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應用 優(yōu)點：對血管內膜損傷小,51,輸注方法 全營養(yǎng)混合液方式：將每天的營養(yǎng)物質在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注 優(yōu)點 增加節(jié)氮效果 簡化輸液過程 節(jié)省護理時間 減少污

14、染機會 降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率 單瓶輸注 氨基酸與非蛋白質能量溶液應合理間隔輸注,52,護理評估 健康史及相關因素 飲食情況、胃腸道功能、 既往史 身體狀況 局部：靜脈及影響穿刺因素 全身 輔助檢查 心理社會支持 認知程度 承受能力,53,常見護理診斷問題 潛在并發(fā)癥： 氣胸、血管或胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎 不舒適 有體液失衡的危險,54,觀察和預防并發(fā)癥 穿刺時的并發(fā)癥 氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流 血管損傷：反復穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應壓迫局部。 胸導管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應立即退針或拔除導管，必要時引流或手術處理,55,空氣栓塞 原因 可發(fā)生于穿刺過程中 導管塞脫落 連接處脫離 處理 平臥位、屏氣 及時連接輸液管道，牢固連接 輸液結束應旋緊導管塞 左側臥位,56,置管后輸液期間的并發(fā)癥 導管移位 表現(xiàn) 輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染 處理 立即停止輸液 拔管 局部處理,57,感染（導管性及腸源性感染） 導管護理 每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位 導管性感染 表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應淡漠或煩燥不安 處理 拔管培養(yǎng) 預防 導管無菌護理 局部消毒 保持通暢 嚴禁在