1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病史采集,王曉紅,2,重要性,診斷學是為醫(yī)學生由基礎醫(yī)學各門學科過渡到學習臨床醫(yī)學各學科而設立的一門必修課。 診斷學可以說是一座連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，也是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙,3,什么是病史采集,病史采集就是平時工作中的病史詢問，怎么問？問什么？是每個醫(yī)生面對患者的基本功。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試不是直接面對患者去問，而是要將你問診的過程和內(nèi)容記錄下來，即在病歷中應當反映的內(nèi)容，所以一定要按照考試的要求去做。,4,病史采集的內(nèi)容,一、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關鑒別問診 發(fā)病可能的病因和誘因 根據(jù)主訴癥狀進行的縱向詢問 有助于鑒別診斷的橫向的詢問，即伴隨癥狀的詢問 現(xiàn)

2、病史五項即發(fā)病來的飲食、睡眠大小便和體重變化，了解病人的一般情況。 2、診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？包括檢查項目和結(jié)果。 治療和用藥的情況，療效如何？,5,病史采集的內(nèi)容,二、相關病史 1、有無藥物過敏史，如果有要詳細記載藥物名稱和過敏情況。 2、與該病相關的其他病史 包括相關的既往史、相關的個人史和家族史，婦女必要時要問月經(jīng)史和婚育史等。,6,收集病史要有技巧,醫(yī)生收集病史,決不是簡單地聽患者講述并記錄,也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。 收集病史的過程,應該是醫(yī)生充分運用自己的所有知識,調(diào)動全部感知能力,高度集中地從患者的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面,

3、篩取各種可能有意義的病情資料,進行及時的分析思考,本質(zhì)上是一種探索的過程。 在了解病史過程中,醫(yī)生可以隨時產(chǎn)生某種診斷印象,但隨著了解的進展和深入,又隨時修正自己原有的想法,并不斷因此產(chǎn)生新的聯(lián)想,尋求新的證據(jù)和資料。或者說,在了解病史過程中要始終進行鑒別診斷。,7,病史采集的要求,1、條理性強，抓住重點 以主訴為重點，先由簡易問題開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序地縱向詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對鑒別診斷相關的陽性和隱性癥狀進行詢問。 2、要緊密圍繞病情詢問。 3、語言通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。 4、注意問診要態(tài)度和藹、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任與配合。,8,問診

4、技巧的評分,問診技巧占2分 （一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分） （二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） （三）問診語言不恰當（扣0.5分） （四）暗示性問診（扣0.5分）,9,現(xiàn)病史的詢問,1、起病情況與患病的時間：起病急與緩；起病相關因素如休息、睡眠、運動、情緒激動等；患病時間即起病至就診或入院時間，根據(jù)起病時間長短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時、分記錄；多種癥狀應按發(fā)生時間順序記錄。,10,2、主要癥狀的特點： 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。 例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會短于1分鐘

5、，不會超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會超過5分鐘。,現(xiàn)病史,11,例如,如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮局部因素。 相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。,12,3、病因與誘因： 盡可能了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。,現(xiàn)病史,13,例如：,在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。 如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的

6、可能性很大； 如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。,14,4、病情發(fā)展與演變： 包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。 如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。 手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去 廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺 栓塞的可能性。,現(xiàn)病史,15,5、伴隨癥狀： 主要癥狀的基礎上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。 因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀

7、，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，,現(xiàn)病史,16,例如,急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。 當某一癥狀按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應將其記錄于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。,17,6、診治經(jīng)過： 患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？ 接受過何種檢查？結(jié)果如何？ 診斷什么病？ 用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）？ 療效如何？,現(xiàn)病史,18,現(xiàn)病史,7、病程中的一般情況： 記述患病后到就診前或入院前的精神、體

8、力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。,發(fā) 熱,20,一、 問診內(nèi)容（一） 現(xiàn)病史1 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問a體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？ b 鼻塞性質(zhì)和鼻分泌物情況。c 發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。d 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2 診療經(jīng)過a 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b 用過何種藥物及其他治療，效果如何？（二） 其他相關病史1 有否藥物過敏史。2 與該病有關的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 診斷急性上呼吸道感染,簡要病史：男

9、性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。,頭 痛,22,簡要病史：男性，49歲，間歇性頭痛3年。一、 問診內(nèi)容（一） 現(xiàn)病史1 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問a 頭暈、頭痛：性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間。b 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、眼花、心悸等。c 誘因。d 飲食、睡眠、二便及體重改變。2 診療經(jīng)過a 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b 治療情況如何？（二） 其他相關病史1 有否高血壓病史及家族史。2 有否繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤等。3 吸煙和飲酒史、職業(yè)。4 藥物過敏史。二、 診斷高血壓病,胸 痛,24,（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關病史詢問a左胸疼痛的部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)

10、，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素。b胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關系。c有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？d飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b治療情況如何？（二）其他相關病史1有否藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史。二、診斷冠心病心絞痛,簡要病史：男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月。,腹 痛,26,簡要病史：女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別診斷詢問a腹痛的部位及放射部位，疼痛性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進食的關系，疼痛的緩解方

11、式。b腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否有發(fā)熱、惡心、嘔吐）。c有無腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。d、有無類似發(fā)作史。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？b診療經(jīng)過如何？（二）其他相關病史1胃腸道病史。2.排除尿道結(jié)石病史。3.排除婦科病史。二、診斷急性闌尾炎,關節(jié)痛,28,簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關節(jié)疼痛1個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。a關節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點：游走性大關節(jié)紅、腫、痛。b關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑。c發(fā)病前上呼吸道感染病史。d小關節(jié)有無腫脹和晨僵。e飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？做

12、過哪些檢查？b治療情況如何？（二）相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：既往結(jié)核病、風濕病史。二、診斷風濕性關節(jié)炎,水 腫,30,簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問顏面部水腫發(fā)生時間（晨起時），是否下肢或全身水腫？尿的變化，包括水尿、血尿等。發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2有關其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。二、診斷急性腎小球腎炎,呼吸困難,32,簡要病史：男性，20歲，發(fā)作性呼吸

13、困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史1有無藥物及其他過敏史。2既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。二、診斷支氣管哮喘,咳嗽與咳痰,34,簡要病史：女性，24歲，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時間與節(jié)律，如晨起或體位改變時加重，咳嗽的音色。痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關系。每次發(fā)作誘因，是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及

14、呼吸困難等。飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2既往有無或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結(jié)核病等。 二、診斷支氣管擴張癥,咯 血,36,簡要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問咯血的特征：急、緩發(fā)生的情況，咯血的量、顏色。痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。伴隨癥狀：是否發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。飲食、睡眠、大小便、營養(yǎng)狀況、體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？曾經(jīng)做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病

15、史：結(jié)核史、心腦病，既往有無麻疹、百日咳、支氣管哮喘等。 二、診斷支氣管擴張癥,消 瘦,38,簡要病史：女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關病史詢問體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關？心悸發(fā)生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何？發(fā)病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。二便及睡眠變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史及月經(jīng)婚育史、家族史。 二、診斷甲狀腺功能亢進癥,心 悸

16、,40,簡要病史：男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈律？發(fā)作時伴隨癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)？如何恢復（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？ 有什么伴隨癥狀？有無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥？ 飲食、二便、睡眠及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？每次如何緩解？（二）其他相關病史1有否藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應激史，吸煙及飲酒情況。二、診斷陣發(fā)性

17、室上性心動過速,惡心與嘔吐,42,簡要病史：男性，44歲，反復上腹脹滿2月，嘔吐隔夜食物1周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹的關系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。飲食、睡眠、體重、二便等情況。2診療經(jīng)過是否到基層醫(yī)院看過？上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況（二）其他相關病史 1胃腸道病史。2膽道病史。3手術及外傷史。4藥物過敏史及用藥史。二、診斷幽門梗阻,嘔 血,44,簡要病史：男性，65歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

18、嘔血的性質(zhì)、時間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、體重變化，是否有黑便。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。（二）其他相關病史1肝、膽、胰病史。2手術及外傷史。3飲酒及用藥史。二、診斷胃癌,便 血,46,簡要病史：男性，50歲，乏力、消瘦2月，便血3周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問血便性質(zhì)、次數(shù)、量，便血是否與糞便相混。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身出血傾向、發(fā)熱、腹部包塊）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏

19、力，是否有排便習慣改變。睡眠、體重情況等。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。（二）其他相關病史1消化性潰瘍病史。2肝膽病史及用藥史。二、診斷結(jié)腸癌,腹 瀉,48,簡要病史：女性，38歲，間隔腹瀉3年。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問大便的次數(shù)，糞便的顏色、形狀、氣味等。伴隨癥狀（是否有腹痛，腹痛的性質(zhì)，腹痛與排便的關系，有無發(fā)熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，排便習慣改變。睡眠、體重情況。2診療經(jīng)過是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。（二）其他相關病史1急性細菌性痢疾

20、及其他傳染病病史。2手術史及用藥史。3食物過敏史。 二、診斷潰瘍性結(jié)腸炎,黃 疸,50,簡要病史：男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問有無肝炎接觸史、藥物中毒史。伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。2診療經(jīng)過影像學診斷情況。是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關病史1肝炎、肝硬化病史。膽道病史。2藥物過敏史。 二、診斷梗阻性黃疸,驚 厥,52,簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。 一、問診內(nèi)

21、容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間（一般1015分鐘），發(fā)作后意識狀況（很快恢復），共發(fā)作次數(shù)（12次。發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。生長發(fā)育、喂養(yǎng)情況。2診療經(jīng)過是否就診過？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。 二、診斷上呼吸道感染高熱驚厥單純型,意識障礙,54,簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問昏迷發(fā)生前病人

22、情況，昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者？有無其他中毒或自殺可能？有無二便失禁和外傷情況？2診療經(jīng)過是否到急救站看過？是否給氧治療？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的病史：既往有無類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。二、診斷一氧化碳中毒,譫 妄,56,簡要病史：女性，65歲，農(nóng)民，慢性咳嗽、咳痰30年，活動后心悸、呼吸困難3個月，加重伴夜妄1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問譫妄起病方式（逐漸發(fā)生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩

23、躁、躁動），伴隨癥狀（如發(fā)紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障礙、神經(jīng)改變及肌肉震顫）。譫妄誘因鎮(zhèn)靜藥應用，肺內(nèi)感染的加重（發(fā)熱、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。飲食、二便、睡眠及體重改變。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？診療經(jīng)過如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無心臟病、高血亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人。二、診斷1慢性支氣管炎急性發(fā)作2。慢性肺源性心臟病3。心功能III級4慢性呼吸功能衰竭5。肺性腦病,躁 狂,58,簡要病史；男性，35歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時，譫妄半小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問有無食欲不振、腹脹，是否伴隨肝區(qū)疼痛、厭油食？有無返酸噯氣、上腹部疼痛（排除胃十二指腸、胰腺、膽囊膽道疾?。看蟊泐伾ㄅ懦Ｗ栊渣S疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀（性格改變，行為異常，應答準確度及速度快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時、地、人概念，簡單計算能力，書寫能力是否正常）有無肝震顫。躁狂誘因（用藥如鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉，感染等）。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過是否就診過？治療情況如何？（二）其他相關病史1藥物過敏史。2與該病有關的其他病史，既往有無躁狂發(fā)作史，有無慢性肝炎、膽囊、胰腺疾病，有無血液疾